2023年临床路径

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1、 临床路径(骨科护理篇)资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除2 平度市人民医院 腰椎间盘突出症（手术治疗）临床路径表单【护理篇】患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日第一天 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 建立入院病历 测量生命体征 T:P:R:BP：/入院宣教及评估 患者问题 预期目标 白班 小夜班 大夜班 焦虑与担心疾病预后有关 能说出疾病与治疗相关护理指导 是 否 是 否 是 否 无焦虑情形 是 否 是 否 是 否 护理指导 预期目标 白班 小夜班 大夜班 介绍病房环境、设施医护团队。注意安

2、全防范。办齐相关手续（医保、新农合），给予饮食指导 熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 通知各项辅助检查及注意事项 能正确采集标本，了解检查目的及意义 不能 部分能 完全能 不能 部分能 完全能 不能 部分能 完全能 配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期 能了解疾病的治疗过程，配合治疗 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 执行护士签名 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：其它护理记录 立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关

3、预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除3 住院日第二天 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 头孢皮试 阴性 阳性 备 皮 完成 未完成 通知禁饮食 禁饮食时见：护理指导 预期目标 白班 小夜班 大夜班 说明手术的目的及术后注意事项 能说出手术目的及注意事项 无法描述

4、 部分描述 完全描述 无法描述 部分描述 完全描述 无法描述 部分描述 完全描述 说明禁饮食的目的及时间 能了解禁饮食的目的及时间 无法描述 部分描述 完全描述 无法描述 部分描述 完全描述 无法描述 部分描述 完全描述 执行护士签名 手术前宣教 需要项目打“”执行日期 签名 宣教手术前准备、注意事项、过程、目的及时间 指导深呼吸及有效咳嗽（痰）指导手术后翻身、早期活动重要性 上下肢功能锻炼 指导手术后相关刀口护理（如：敷料导管、刀口等）指导患者及家属，床上使用便盆及床上大小便训练 术前患者身体清洁工作（如：洗头 洗澡等）说明重要性 执行护士签名：立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦

5、虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除4 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：住院日第三天（手术日）年 月 日 护理记录 送病人入手术室前准备 需要项目打“”执行时间 签名 测量生命体征：T P R BP /注射手术前用药，并观察有无副作用发生 导尿 戴腕带，去

6、除患者假牙、首饰、眼睛等饰物 携带用物 病历 术前带药 影像资料 送病人去手术室 时间：月 日 时 分 回病房时间：时 分 白班 小夜班 大夜班 吸氧：L/分 是 否 是 否 是 否 记录生命体征：前 2h 1 次/半小时；后 1 次/1h 是 否 是 否 是 否 刀口外层敷料是否清洁 q/h 是 否 是 否 是 否 引流情况 挤压引流管 1-2小时/次 是 否 是 否 是 否 双下肢活动情况 是 否 是 否 是 否 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名：其它护理记录 立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理

7、指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除5 住院日第四天（术后第一天）年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 停吸氧 是 否 是 否 是 否 执行医嘱用药 观察药物副作用 是 否 是 否 是 否 术后宣教 是 否 是 否 是 否 三班记录病情变化 是 否 是 否 是 否 刀口外层敷料渗血情况 是 否 是

8、 否 是 否 引流管情况 挤压引流管 q2h 是 否 是 否 是 否 拔除导尿管的护理 是 否 是 否 是 否 小便自解时间：时 分 是 否 是 否 是 否 告知患者多饮水 是 否 是 否 是 否 指导患肢功能锻炼 是 否 是 否 是 否 执行护士签名 护理指导 预期目标 白班 小夜班 大夜班 术后宣教 能说出术后宣教的相关知识 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 卧位；平卧位 每 2 小时翻身一次 是 否 是 否 是否 饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生 食欲逐渐恢复 是 否 是 否 是 否 执行护士签名：立入院病历测量生命体征入院宣教

9、及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除6 素、粗纤维饮食 执行护士签名 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：住院日第五天（术后第二天）年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 执行医嘱用药 观察药物副作用 是 否 是 否 是 否 术后

10、宣教 是 否 是 否 是 否 监测生命体征 是 否 是 否 是 否 刀口外层敷料渗血情况 是 否 是 否 是 否 引流管情况 挤压引流管 q2h 是 否 是 否 是 否 拔除导尿管的护理 是 否 是 否 是 否 拔除刀口引流管的时间：时 分 是 否 是 否 是 否 小便自解时间：时 分 是 否 是 否 是 否 告知患者多饮水 是 否 是 否 是 否 指导患肢功能锻炼 是 否 是 否 是 否 执行护士签名 护理指导 预期目标 结果评值 结果评值 结果评值 术后宣教 能说出术后宣教的相关知识 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 卧位；平卧位 每

11、 2 小时翻身一次 是 否 是 否 是否 其它护理记录 执行护士签名：立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除7 饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食 食欲逐渐恢复 是 否 是 否 是 否 执行护士签名 变

12、异：有 无 变异原因：执行护士签名：住院日第六天（术后第三天）年 月 日 护理记录 护理处置 执行情况 执行情况 执行情况 饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食 是 否 是 否 是 否 监测生命体征 是 否 是 否 是 否 指导患肢功能锻炼 是 否 是 否 是 否 刀口外层敷料渗血情况 是 否 是 否 是 否 双下肢活动情况 好 不好 好 不好 好 不好 执行护士签名 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名：其它护理记录 立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知

13、各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除8 住院日第七天（术后第四天）年 月 日 护理记录 出院评估 执行护士签名 测生命体征：T P R BP /精神状态：好 一般 差 饮 食：流质 半流质普通饮食 刀口情况：良好 红肿 渗液 出院指导 执行护士签名 饮食：规律饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅 乘车时避免剧烈颠簸 1 月内禁止弯腰；1 月后佩戴腰围

14、或支具 执行护士签名：立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除9 下床活动 加强腰背部肌肉功能锻炼 变异：有 无 变异原因：执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名：立入院病历测量生命体征入院宣教及评估患者问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标能说出疾病与治疗相关护理指导关手续医保新农合给予饮食指导通知各项辅助检查及注意事项配合临床路径病友篇说明治疗过程及预估出院日期白班了解部分了解完全了解能正确采集标本了解检查目的及意义能了解疾病的治疗过程配合治疗不能部分能完全能不了解