顽固性心衰的诊断和治疗

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1、顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗1 1概念顽固性心力衰竭（顽固性心力衰竭（RefractoryHeartRefractoryHeartFailure,RHF)Failure,RHF)又称难治性心力衰竭，是指慢性又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚至有恶化倾向者。至有恶化倾向者。但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。2 2病因学和临床背景病因学和临床背景由以下疾病所致最常见由以下疾病所致最常见冠心病患者伴有多发

2、性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者晚期风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者3 3临床分级4 45 5l l“临床严重性临床严重性”分级分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。血的表现）进行临床严重性分级。l l级（级（A组）（肢体温暖、肺部干净）组）（肢体温暖、肺部干净）l l级（级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音）组）（肢体温暖、肺部湿罗音）l l级（级（L组）（肢体干冷、肺部干净）组）（肢体干冷、肺部干净）l l级（级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）组）（肢体干冷、肺部湿罗音）诊诊 断断6

3、6BNP检测-CHF-CHF检测领域一个质的突破检测领域一个质的突破l l血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情的严重程度和预后，以及指导治疗。7 7B型脑钠肽（1500）8 89 9心脏超声心脏超声LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标床旁超声心动图（床旁超声心动图（UCGUCG）：左室射血分数）：左室射血分数LVEF40LVEF40，左室舒张末容积（，左室舒张末容积（LVEDVLVEDV）增大增大射血分数低于射血分数低于35%35%的人是心脏性猝死高危的人是心脏性猝死高危者者 1010心衰各期的防治措施11

4、11基础治疗l l绝对卧床休息绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的包括体力、脑力、精神上的合理休息。合理休息。l l严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）l l每天测量体重、每天测量体重、记录记录24小时尿量小时尿量 调整利尿剂的使用剂量调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在并控制入液量在750ml/d以下以下1212血管扩张剂血管扩张剂l l硝酸盐硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动

5、脉，包括冠脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。1313l l在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝酸盐比呋噻咪治疗更有效酸盐比呋噻咪治疗更有效l l从从10g/min开始，隔开始，隔35min（根据血（根据血压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量，压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量，平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水

6、平下降约下降约10%，收缩压控制在，收缩压控制在90mmHg，输液速度实际应用范围在输液速度实际应用范围在25120g/min，平均，平均50g/min1414l l硝普钠硝普钠在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（普钠（SNP）（）（0.3g/kg/min逐渐滴定至逐渐滴定至1g/kg/min，直至，直至5g/kg/min）。）。1515l lNesiritide（奈西立肽，进口；新活素，国产）Nesiritide是一种重组人脑是一种重组人脑B型钠肽（型钠肽（BNP）n迅速

7、纠正血流动力学紊乱，降低PCWP，减低肺循环阻力，冠状动脉阻力n利尿排钠，对K+及Scr无影响n全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活对机体产生的毒性作用1616l l新活素的应用静注重组脑钠肽时静注重组脑钠肽时负荷剂量：负荷剂量：1.52ug/kg给药方式：固定剂量给药方式：固定剂量 0.00750.01ug/kg/minIVgttQ122-5d 递增剂量递增剂量 0.01ug0.03/kg/minIV24-72h1717相对危险明显增加1818n主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如小

8、时持续泵入（如速尿速尿40mg静脉推入后，静脉推入后，2040mg/h持续持续静脉泵入），最大剂量不超过静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。定口服安体舒通的剂量。利尿剂利尿剂1919l l严密监测尿量，电解质情况，因随着尿严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。也应注意循环血容量不足导致的肾前性也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全肾功能不全20

9、20临床指征临床指征临床指征临床指征有外周低灌注的表现（低血压，肾功有外周低灌注的表现（低血压，肾功有外周低灌注的表现（低血压，肾功有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。肌力药。肌力药。肌力药。由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负由于正性肌力药可以增加心肌需氧

10、量和钙负由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性，应荷，故有潜在的危害性，应荷，故有潜在的危害性，应荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用谨慎使用谨慎使用谨慎使用。正性肌力药正性肌力药2121l l多巴胺多巴胺小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（55g/kg/min,i.v.g/kg/min,i.v.）只作用于外周多巴胺受体，直接和间接只作用于外周多巴胺受体，直接和间接降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾

11、小球衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利尿剂的反应性。尿剂的反应性。2222l l临床应用临床应用在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（2-3g/kg/min）持续滴注，）持续滴注，以改善肾血流和尿量。以改善肾血流和尿量。2323l l多巴酚丁胺多巴酚丁胺(2.55ug/kg/min)目前应用于外周低灌注时目前应用于外周低灌注时（CI2L/min），伴或不伴对靶剂量利），伴或不伴对靶剂量利尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺

12、水肿。水肿。2424l l米力农米力农l l 0.75mg/kg IVl l 0.5ug/(kg.min)持续静滴持续静滴24-48h，继之调整，继之调整1/dl l 增加心肌收缩力、提高每搏输出量，增加心肌收缩力、提高每搏输出量，降低左室舒张末压力、平均动脉压、中降低左室舒张末压力、平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压心静脉压、肺毛细血管楔压2525l l非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺或米力农适用于短期治疗丁胺或米力农适用于短期治疗HF（一般不（一般不超过超过5天）。天）。2626l l洋地黄类洋地黄类l l多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随

13、着多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过量。量。2727美国用药现状ADHERE报告住院患者静脉用药住院患者静脉用药硝酸甘油硝酸甘油(%)751(9.1)840(8.7)脑利钠肽脑利钠肽(%)418(5.1)2054(21.4)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(%)626(7.6)350(3.6)多巴胺多巴胺(%)545(6.6)404(4.2)米力农米力农(%)340(4.1)151(1.6)利尿药利尿药(%)7237(88.0)8393(87.3)资料来源：资料来源：Temporal trends in clinical ch

14、aracteristics,treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004:findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE)最常用的静脉抗心衰药物最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物2002年第一季度年第一季度 2004年第四季度年第四季度（n=8220）(n=9610)2828美国用药现状ADHERE报告 3Q2004 MAT

15、3Q2004 累积累积 (n=8,722)(n=43,860)(n=148,126)07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004 01.01.2001-09.30.2004单用利尿剂单用利尿剂(%)57 59 62利尿剂正性肌力药利尿剂正性肌力药(%)5 5 7利尿剂脑利钠肽利尿剂脑利钠肽(%)14 13 8利尿剂扩血管药利尿剂扩血管药(%)6 6 6利尿剂扩血管药正性肌力药利尿剂扩血管药正性肌力药(%)1 1 1利尿剂扩血管药脑利钠肽利尿剂扩血管药脑利钠肽(%)2 1 1脑利钠肽正性肌力药脑利钠肽正性肌力药(%)3 3 3单用正性肌力药单用正性肌力药

16、(%)1 1 1单用脑利钠肽单用脑利钠肽(%)1 1 1既不用利尿剂又不用扩血管药既不用利尿剂又不用扩血管药(%)10 10 10合计合计 100 100 100静脉抗心衰药物联合治疗静脉抗心衰药物联合治疗(资料来源：资料来源：ADHERE National Benchmark Report 3Q2004)2929非药物治疗l l心脏再同步治疗（CRT)l l主动脉内球囊反搏（IABP）l l心室机械辅助装置（VAD)3030心脏再同步治疗l lCRTCRT是治疗心力衰竭有效的非药物手段之一，已得到国际是治疗心力衰竭有效的非药物手段之一，已得到国际上多个临床试验的证实上多个临床试验的证实l l

17、COMPANIONCOMPANION研究（在心力衰竭患者中比较药物治疗、同研究（在心力衰竭患者中比较药物治疗、同步化和除颤器研究）步化和除颤器研究）l lREVERSEREVERSE研究（左室收缩功能不全者再同步化治疗逆转重研究（左室收缩功能不全者再同步化治疗逆转重构研究）构研究）l lMADIT-CRTMADIT-CRT研究（多中心植入自动除颤器使用进行研究（多中心植入自动除颤器使用进行CRTCRT治治疗研究）疗研究）CRT（有或无除颤器）可明显减少心源性和其他所有原因导致的（有或无除颤器）可明显减少心源性和其他所有原因导致的心衰住院率，最终可能减少死亡率心衰住院率，最终可能减少死亡率。31

18、31心脏再同步治疗l l双腔起搏l l三腔起搏DDD起搏器程控的AV间期值改善了患者的房室同步性双心室起搏改善了心室间和室内收缩的同步性3232再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经协助药物纠正神经协助药物纠正神经协助药物纠正神经体液激素紊乱体液激素紊乱体液激素紊乱体液激素紊乱逆转左室重构逆转左室重构缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量降低死亡降低死亡延长寿命延长寿命3333筛选合适的CRT

19、治疗患者l l2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南中CRT/CRT-D治疗的I类适应症：l l最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35、QRS时限120ms、窦性心律心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）。3434主动脉内球囊反搏l l主动脉内球囊反博（intra-aorticballooncounterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。3535IABP工作原理3636IAB

20、P的适应症n n高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能功能级，冠状动脉血流重建术前级，冠状动脉血流重建术前F0.3F20g20gkgkgminmin，或并用两种升压药，且血，或并用两种升压药，且血压有下降趋势压有下降趋势l l心排血指数心排血指数.L/min/mL/min/ml l平均动脉压平均动脉压mmHgmmHgl lCVPCVPcmH2ocmH2ol l尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hl l末梢循环差，手足凉末梢循环差，手足凉l l精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度

21、低。38383939404041414242心脏移植l l适用于各种治疗无效、心功能适用于各种治疗无效、心功能级的晚期心脏病病人。级的晚期心脏病病人。l l心脏移植术在美国是第三位最普遍的器官移植手术（第一、心脏移植术在美国是第三位最普遍的器官移植手术（第一、二位分别是角膜移植术和肾移植术），每年在美国有超过二位分别是角膜移植术和肾移植术），每年在美国有超过15001500的病人进行心脏移植手术。的病人进行心脏移植手术。l l目前，全国近目前，全国近3030多家医院开展了心脏移植手术，其中成规多家医院开展了心脏移植手术，其中成规模的仅模的仅5 56 6家。据不完全统计，至家。据不完全统计，至20082008年全国共完成原位年全国共完成原位心脏移植心脏移植400400多例（其中上海中山医院完成多例（其中上海中山医院完成212212例，阜外医例，阜外医院院100100例）。例）。l l目前心脏移植广泛应用受限的原因主要是供体匮乏和抗排目前心脏移植广泛应用受限的原因主要是供体匮乏和抗排斥药物价格昂贵，因此心脏移植未来的研究方向是应用人斥药物价格昂贵，因此心脏移植未来的研究方向是应用人工心脏代替供体以及发展新型的价廉质优的抗排斥药物，工心脏代替供体以及发展新型的价廉质优的抗排斥药物，让更多患者获益。让更多患者获益。43434444