科室医疗质量与持续改进方案范文（3篇）

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1、科室医疗质量与持续改进方案范文检查标准1。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施。全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告

2、、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施。各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大

3、中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写

4、规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6。落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标

5、准7。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施。按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准8。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施。各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须_%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成

6、重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。考核方法及改进措施。对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。科室医疗质量与持续改进方案范文（二）为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、

7、医疗质量管理目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。(二)管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管

8、理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室

9、主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施(一)临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月

10、对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在_%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为_%，院总药占比控制在_%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率_%(重点专科_%)；手术前后诊断符合率_%，临

11、床诊断符合率_%；甲级病案率_%，无丙级病历，危重病人抢救成功率_%；院内感染率_%，出入院诊断符合率_%，无菌手术切口感染率_%；住院产妇死亡率_%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率_%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病

12、历1份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)_元，丙级病历1份扣_元，丢失病历1份扣_元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6

13、、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。(二)医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求_%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科：(1)细菌培养，药敏试验参

14、加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率_%。(2)临床化学室间质评回报全年平均及格(vis120)，有室间质控成绩通报及质控图。(3)血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数di2)。(4)免疫室间质评全年平均及格。(5)临床输血履行审批手续，资料(用血申请单等)妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。(6)三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：(1)资料分类编号保存，有严格的管理制度。(2)心电图诊断

15、与临床诊断符合率_%。(3)b超诊断与临床诊断符合率_%。(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(5)全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：(1)大型_光机检查阳性率_%。(2)ct检查阳性率_%，并有记录。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(5)放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：(1)病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。(2)快速病理切片按规范要求及时限进行。(3)常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(4)全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评

16、及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。科室医疗质量与持续改进方案范文（三）医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监

17、控，保证质控措施的落实及持续改进。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2)、审校

18、医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(

19、3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。(一)医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好

20、医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。(二)病历书写责任人：各科科主任1._市病历书写规范的再

21、学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；_日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等)。7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停

22、用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等)。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术

23、病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至_名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。

24、每月_号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。第14页共14页