多重耐药菌-监测与控制

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1、多 重 耐 药 菌 监 测 与 控 制 L a b o r a t o r y Z o n g y a n g P e o p l e s H o s p i t a l 主 要 内 容 什 么 是 多 重 耐 药 菌为 什 么 多 重 耐 药 菌 受 到 关 注如 何 监 测 控 制 多 重 耐 药 菌如 何 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 的 传 播4123 什 么 是 多 重 耐 药 菌 ？（ MDROs） 多 重 耐 药 菌 指 对 下 列 7类 抗 生 素 中 的 3类 及 3类 以 上 抗 生 素 耐 药 ，为 多 重 耐 药 （ multiple drug resista

2、nce， MRD） 。 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 类 头 孢 菌 素 类 、 单 环 类 碳 青 酶 烯 类 、 喹 诺 酮 类 、 氨 基 糖 苷 类 青 霉 素 类 泛 （ 全 ） 耐 药 菌 指 细 菌 除 对 粘 菌 素 、 舒 巴 坦 可 能 敏 感 外 ， 对 临 床 上常 见 的 7类 抗 生 素 均 不 同 程 度 耐 药 ， （ pan-drug resistance, PDR） 。 PDR是 MDR中 的 特 殊 类 型 。 卫 生 部 要 求 加 强 监 测 的 多 重 耐 药 菌 株 耐 甲 氧 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA)

3、耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE） 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL)的 细 菌 泛 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 属 耐 甲 氧 西 林 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 （ MRCNS） 多 重 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 菌 为 什 么 多 重 耐 药 菌 受 到 关注 ？ 南 亚 “ 超 级 病 菌 ” 恐 袭 全 球 已 致 多 人 感 染 死 亡 “ 超 级 病 菌 ” 现 身 多 个 国 家 MRSA 超 级 细 菌 ？ 2007年 11月 ： JAMA刊 登 美 国 政 府 调 查 报 告 ， 被 称

4、 为 “ 超 级病 菌 ” MRSA正 在 美 国 国 内 蔓 延 ， 每 年 预 计 有 超 过 9万 人 感染 这 一 病 菌 ， 被 列 为 世 界 三 大 最 难 解 决 感 染 性 疾 患 第 1位 ，年 致 死 的 人 数 可 能 超 过 艾 滋 病 2007年 11月 ： 新 华 社 记 者 内 参 报 告 ， 上 海 发 现 “ 超 级 细 菌 ”感 染 患 者 2007年 11月 ： 北 京 市 卫 生 局 关 于 印 发 对 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色葡 萄 球 菌 病 例 监 测 与 控 制 方 案 的 通 知 2007年 12月 ： 卫 生 部 组 织 召 开 专

5、家 研 讨 会 中 国 MRSA的 流 行 和 危 害 可 能 超 过 美 国 2008年 卫 生 部 办 公 厅 关 于 加 强 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 工 作 的 通 知 全 球 产 NDM-1细 菌 情 况 超 级 细 菌 的 “ 泛 耐 药 性 ” 与 “ 流 行 性 ” 病 症 当 属 “ 感 染 ” 而 非 “ 传 染 ” 威 胁 在 于 “ 耐 药 性 ” 而 非 “ 致 病 力 ” 源 头 是 “ 发 展 中 国 家 抗 生 素 滥 用 ” 而 非 “ 印 度 新 德里 ” 抵 御 超 级 细 菌 重 在 “ 监 测 ” 而 非 “ 限 产 ” “ 抗 生

6、素 时 代 ” 遭 遇 挑 战 但 不 会 结 束 耐 药 菌 增 加 的 原 因 耐 药 菌 产 生 增 加 （ 抗 菌 药 物 的 选 择 压 力 ） ： 由 于 医 生过 多 地 使 用 抗 生 素 ， 造 成 对 基 因 突 变 及 耐 药 基 因 转移 的 耐 药 菌 进 行 了 筛 选 耐 药 菌 传 播 增 加 ： 通 过 医 护 人 员 尤 其 手 的 接 触 ， 细菌 在 病 人 间 交 叉 寄 生 造 成 耐 药 菌 株 在 医 院 内 的 传 播 ，以 及 随 后 通 过 宿 主 病 人 的 转 移 ， 耐 药 菌 在 医 院 间 甚至 社 区 进 行 传 播 多 重 耐

7、 药 菌 产 生 和 扩 散 的 原 因 30-40%为 医 院 工 作 人 员 的 手 20-25%是 抗 菌 药 物 的 选 择 压 力 20-25%是 社 区 获 得 性 病 原 菌 20%来 源 不 明 （ 如 环 境 污 染 及 工 作 人 员 携 带 ） 某 位 护 士 的手印 培 养 24小时 后手 易 被 细 菌 污 染 培 养 皿 显 示 ： 医 务 人 员 的 手 很 容 易 受 到 暂 居 菌 的 污 染 。每 进 行 一 个 操 作 ,可 能 增 加 100-1000个 细 菌 用 机 关 枪 打 鸟 或 用 牛 刀 杀 鸡 的 时 代 已 经 过 去抗 感 染 需 要

8、 ： 瞄 准 器 、 激 光 制 导 炸 弹 耐 药 ： 一 个 永 恒 的 主 题 ， 可 以 避 免 吗 抗 生 素 的 本 质 人 类 应 用 抗 生 素 来 控 制 细 菌 ， 是 一 种 ” 以 夷制 夷 ” 的 策 略 有 压 迫 就 有 反 抗 抗 菌 药 物 与 附 加 损 害 的 相 关 性MRSAVRE产 ESBLs 菌 株MDR铜 绿 假 单 胞 菌MDR不 动 杆 菌难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 四 代 头 孢 菌 素(头 孢 吡 肟 )碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 /美 罗 培 南 )三代头孢菌素喹诺酮极 少 数 文 献 报 道 哌 拉 /他 唑 巴 坦 的

9、 使 用 与 上 述 耐 药 菌 株 的 发 生 相 关 多 重 耐 药 菌 的 易 感 人 群 既 往 携 带 或 感 染 了 MDROs 在 MDROs感 染 率 高 的 科 住 院 高 龄 患 者 高 危 手 术 免 疫 抑 制 剂 应 用 插 管 或 侵 入 性 操 作 长 期 住 院 患 者 使 用 广 谱 抗 菌 药 物 ， 或 长 期 应 用 抗 菌 药 物 呼 吸 机 应 用 细 菌 耐 药 性 的 五 大 危 害 治 疗 费 用 高 疗 效 不 佳 病 死 率 高 毒 性 可 能 增 加 医 疗 安 全 的 质 量 降 低 对 超 级 细 菌 MRSA感 染 的 “ 零 宽

10、容 ” 主 动 筛 查 ： 快 速 监 测积 极 隔 离 ： 包 括 疑 似 病 例 的 隔 离就 地 消 灭 ： 包 括 环 境 消 毒 卫 生 部 办 公 厅关 于 加 强 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 工 作 的 通 知卫 办 医 发 2008 130号一 、 重 视 和 加 强 多 重 耐 药 菌 的 医 院 感 染 管 理二 、 建 立 和 完 善 对 多 重 耐 药 菌 的 监 测MRSA、 VRE、 ESBLs、 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌三 、 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 的 传 播（ 一 ） 加 强 医 务 人 员 的 手 卫 生（

11、二 ） 严 格 实 施 隔 离 措 施（ 三 ） 切 实 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程（ 四 ） 加 强 医 院 环 境 卫 生 管 理四 、 加 强 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用五 、 加 强 对 医 务 人 员 的 教 育 和 培 训六 、 加 强 对 医 疗 机 构 的 监 管 二 八 年 六 月 二 十 七 日 预 防 医 院 感 染 ， 已 成 为 当 今 感 控 工 作 的 主 流 ！ 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有关 问 题 的 通 知 四 、 加 强 临 床 微 生 物 检 测 与 细 菌 耐 药 监 测 工 作 ，

12、建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预警 机 制 医 疗 机 构 要 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 要 求 ， 加 强 临 床 微 生 物 检测 与 细 菌 耐 药 监 测 工 作 。 三 级 医 院 要 建 立 规 范 的 临 床 微 生 物 实 验 室 ， 提 高 病 原学 诊 断 水 平 ， 定 期 分 析 报 告 本 机 构 细 菌 耐 药 情 况 ； 要 根 据 全 国 和 本 地 区 细 菌 耐药 监 测 结 果 ， 结 合 本 机 构 实 际 情 况 ， 建 立 、 完 善 抗 菌 药 物 临 床 应 用 与 细 菌 耐 药预 警 机 制 ， 并 采

13、 取 相 应 的 干 预 措 施 。 （ 一 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ， 应 及 时 将 预 警 信 息 通 报 本 机 构 医 务 人 员 。 （ 二 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应 慎 重 经 验 用 药 。 （ 三 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应 参 照 药 敏 试 验 结 果 选 用 。 （ 四 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应 暂 停 该 类 抗 菌 药 物 的 临 床应

14、用 ， 根 据 追 踪 细 菌 耐 药 监 测 结 果 ， 再 决 定 是 否 恢 复 其 临 床 应 用 。卫 生 部 办 公 厅关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知卫 办 医 发 2009 38号 如 何 监 测 控 制 多 重 菌 ？ 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制（ 一 ） 患 者 ： 1.确 诊 感 染 的 患 者 入 院 时 做 到 有 样 必 采 ， 做 到 早 发现 、 早 诊 断 、 早 治 疗 ， 早 隔 离 。 2.对 免 疫 力 低 下 、 危 重 患 者 、 对 上 级 医 院 转 回 病 人 、有 相 关 流 行 病

15、 学 史 患 者 ， 入 院 时 进 行 微 生 物 检 测 和细 菌 耐 药 监 测 ， 及 时 采 集 标 本 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制（ 二 ） 检 验 科 ： 1.规 范 地 进 行 病 原 学 检 查 和 药 敏 实 验 ， 提 高 细 菌 分离 培 养 的 阳 性 率 、 鉴 定 和 药 敏 实 验 的 准 确 率 ， 及 时向 临 床 发 回 报 告 。 2.微 生 物 实 验 室 进 行 细 菌 培 养 、 鉴 定 、 药 敏 后 ， 对实 施 监 测 的 多 重 耐 药 菌 应 在 检 验 报 告 上 标 注 ， 电 话通 知 临 床 科 室 ， 并 及

16、 时 报 医 院 感 染 管 理 科 。 3.微 生 物 实 验 室 应 每 季 度 统 计 细 菌 对 抗 菌 药 物 敏 感性 的 实 验 结 果 并 分 析 ， 将 统 计 分 析 结 果 及 时 反 馈 给院 感 科 和 临 床 科 室 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制（ 三 ） 临 床 科 室 ： 1.提 高 病 原 学 标 本 的 送 检 率 ， 接 诊 可 疑 或 明 确 有 感染 者 ， 在 使 用 抗 菌 药 物 之 前 ， 及 时 送 检 相 应 合 格 的病 原 学 标 本 ， 并 追 踪 检 验 结 果 ， 及 时 发 现 、 早 期 诊断 多 重 耐 药

17、 菌 感 染 患 者 和 定 植 患 者 。 若 属 于 医 院 感染 散 发 则 于 24小 时 内 报 医 院 感 染 报 告 卡 。 2.医 院 感 染 突 发 事 件 ： 短 时 间 发 生 5例 以 上 疑 似 医 院感 染 暴 发 ； 3例 以 上 医 院 感 染 暴 发 ， 可 能 造 成 重 大 公共 影 响 或 者 严 重 后 果 的 医 院 感 染 ， 应 立 即 电 话 报 告医 务 科 、 院 感 科 ， 医 院 组 织 专 家 组 进 行 调 查 ， 同 时向 上 级 相 关 部 门 报 告 。 3.了 解 本 院 前 五 位 医 院 感 染 病 原 微 生 物 名

18、称 及 耐 药率 ， 根 据 细 菌 药 敏 监 测 的 总 结 分 析 报 告 ， 合 理 使 用抗 菌 药 物 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制 4.认 真 落 实 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 和 卫生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理的 通 知 （ 卫 办 医 发 2009 38号 ） 要 求 ， 严 格 执行 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 ， 正 确 、 合 理 地 实施 抗 菌 药 物 给 药 方 案 ， 加 强 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用的 管 理 ， 减 少 或

19、者 延 缓 多 重 耐 药 菌 的 产 生 。 临 床 科室 收 到 病 原 学 检 查 结 果 后 ， 要 根 据 药 敏 结 果 ， 合 理选 用 或 调 整 抗 菌 药 物 。 5.加 强 对 免 疫 力 低 下 、 危 重 患 者 、 有 相 关 流 行 病 学史 患 者 进 行 微 生 物 检 测 和 细 菌 耐 药 监 测 ， 填 写 多 重耐 药 菌 病 人 登 记 表 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制 6. 医 务 人 员 对 患 者 实 施 诊 疗 护 理 活 动 过 程 中 ， 应 当严 格 遵 循 手 卫 生 规 范 。 对 多 重 耐 药 菌 感 染 患

20、者 和 定植 患 者 实 施 隔 离 措 施 。 并 做 好 标 准 预 防 措 施 。 7.严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 ， 特 别 是 实 施 中 心 静脉 置 管 、 气 管 切 开 、 气 管 插 管 、 留 置 尿 管 、 放 置 引流 管 等 操 作 时 ， 应 当 避 免 污 染 ， 减 少 感 染 的 危 险 因素 。 8. 加 强 诊 疗 环 境 的 卫 生 管 理 ， 对 收 治 多 重 耐 药 菌 感染 患 者 和 定 植 患 者 的 病 房 ， 应 当 使 用 专 用 的 物 品 进行 清 洁 和 消 毒 ， 对 患 者 经 常 接 触 的 物 体 表

21、 面 、 设 备设 施 表 面 ， 应 当 每 天 进 行 清 洁 和 擦 拭 消 毒 。 出 现 或者 疑 似 有 多 重 耐 药 菌 感 染 暴 发 时 ， 应 当 增 加 清 洁 和消 毒 频 次 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制（ 四 ） 临 床 质 控 医 生 、 护 士 ： 1.了 解 本 科 室 多 重 或 泛 耐 药 患 者 ， 监 督 指 导 科 室 多重 耐 药 菌 隔 离 措 施 落 实 情 况 。 2.了 解 本 科 室 前 五 位 医 院 感 染 病 原 微 生 物 名 称 及 耐药 率 ， 发 现 多 重 耐 药 菌 患 者 ， 及 时 汇 报 院 感

22、 科 。 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制（ 五 ） 医 院 感 染 管 理 科 1.院 感 专 职 人 员 每 天 了 解 多 重 耐 药 菌 监 测 情 况 。 2.院 感 科 按 照 检 验 科 填 报 的 多 重 耐 药 菌 监 测 报 告表 到 科 室 监 督 MDRO控 制 措 施 的 落 实 情 况 ， 对 发现 的 问 题 进 行 反 馈 、 指 导 ， 并 请 科 室 负 责 人 签 名 。 3.对 MDRO的 患 者 进 行 追 踪 ， 每 周 应 到 相 应 的 科 室不 少 于 2次 监 督 MDRO控 制 措 施 的 落 实 情 况 ， 直 至 解除 隔 离

23、 。 如 何 预 防 和 控 制 多 重 耐 药菌 传 播 ？ 上 海 市 6所 医 院 ICU多 重 耐 药 鲍 曼 不 动 杆菌 （ MDR-ABA） 定 植 情 况 调 查 耐 药 菌 愈 演 愈 烈 ， 感 染 预 防 的 价 值 越 来 越 大 ！预 防 传 播合 理 应 用 抗 菌 药 物 有 效 的 诊 断 和 治 疗预 防 感 染12 遏 制 医 务 工 作 者 传 播11 隔 离 患 者9 严 格 掌 握 万 古 霉 素 应 用 指 证1 接 种 疫 苗2 拔 除 导 管 6 专 家 会 诊7 治 疗 感 染 ， 而 非 污 染3 针 对 性 病 原 治 疗8 治 疗 感 染

24、 ， 而 非 寄 殖4 控 制 抗 菌 药 物 应 用5 应 用 当 地 资 料 10 及 时 停 用 抗 菌 药 物预 防 抗 菌 药 物 耐 药 的 12项 措 施 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 的 传 播 （ 一 ） 加 强 细 菌 耐 药 性 的 监 测 （ 二 ） 减 少 或 消 除 定 值 （ 三 ） 应 用 疫 苗 预 防 耐 药 菌 感 染 （ 四 )阻 断 传 播 ： 加 强 医 务 人 员 的 手 卫 生 严 格实 施 隔 离 措 施 加 强 医 院 环 境 卫 生 管 理 （ 五 ） 合 理 使 用 抗 菌 药 物 （ 六 ） 加 强 政 府 的 干 预 （ 七

25、 ） 重 视 国 际 交 流 与 协 作 首 选 单 间 隔 离 也 可 以 将 同 类 多 重 耐 药 菌 感 染 者 或 定植 者 安 置 在 同 一 房 间 。 隔 离 病 房 不 足 时 才 考 虑 进 行 床 边 隔 离 ， 不 能 与 气 管插 管 、 深 静 脉 留 置 导 管 、 有 开 放 伤 口 或 者 免 疫 功 能抑 制 患 者 安 置 在 同 一 房 间 。 当 感 染 者 较 多 时 ， 应 保 护 性 隔 离 未 感 染 者 。 设 置 隔离 病 房 时 ， 应 在 门 上 粘 贴 接 触 隔 离 标 识 ， 防 止 无 关人 员 进 入 。 进 行 床 边 隔

26、离 时 ， 在 床 栏 上 标 贴 接 触 隔 离 标 识 ， 以提 醒 医 务 人 员 以 及 家 属 。 当 实 施 床 旁 隔 离 时 ， 应 先诊 疗 护 理 其 他 病 人 ， MDRO感 染 病 人 安 排 在 最 后 。 如 病 人 需 离 开 隔 离 室 进 行 诊 断 、 治 疗 ， 都 应 先 电 话通 知 相 关 科 室 ， 以 便 其 它 科 室 作 好 准 备 ， 防 止 感 染的 扩 散 。 在 该 病 人 转 送 去 其 他 科 室 时 ， 必 须 由 一 名 工 作 人 员陪 同 ， 并 向 接 收 方 说 明 对 该 病 人 应 使 用 接 触 传 播 预防

27、措 施 。 接 收 部 门 的 器 械 设 备 在 病 人 使 用 或 污 染 后 进 行 清 洁消 毒 。 接 触 隔 离 ：控 制 多 重 耐 药菌 的 关 键 ！ 接 触 隔 离 ：控 制 多 重 耐 药 菌 的 关 键 ！最 简 单 , 最 有 效 , 最 方 便 , 最 经 济 方 法 去 污 染 ：应 包 括 清 除 定 植 菌 和环 境 消 毒 手 接 触 的 物 体 表 面 是 高 度 危 险 的 ！ u 在 实 施 诊 疗 护 理 操 作 中 ， 有 可 能 接 触 患 者 的 伤 口 、 溃烂 面 、 黏 膜 、 体 液 、 引 流 液 、 分 泌 物 、 排 泄 物 时

28、， 应 当 戴手 套 。u 预 计 与 病 人 或 其 环 境 有 明 显 接 触 时 ， 需 要 加 穿 隔 离 衣 。u 离 开 病 人 床 旁 或 房 间 时 ， 须 把 防 护 用 品 脱 下 ， 并 洗 手或 用 快 速 手 消 毒 剂 擦 手 。 消 毒 措 施 非 急 诊 用 仪 器 （ 如 血 压 计 、 听 诊 器 、 体 温 表 、 输 液架 ） 等 应 专 用 。 其 他 不 能 专 人 专 用 的 物 品 （ 如 轮 椅 、担 架 ） ， 在 每 次 使 用 后 必 须 用 500mg/l有 效 氯 溶 液消 毒 。 进 行 床 旁 诊 断 （ 如 拍 片 、 心 电

29、图 ） 的 仪 器 必 须 在 检查 完 成 后 用 75%酒 精 进 行 擦 拭 三 遍 消 毒 。 病 房 应 当 使 用 专 用 的 清 洁 和 消 毒 用 品 ； 对 患 者 经 常 接 触 的 物 体 表 面 、 设 备 设 施 表 面 ， 应 当 每 天 进 行 清 洁 和 1000mg/l有 效 氯 溶 液 擦 拭 消 毒 。 消 毒 措 施 使 用 过 的 抹 布 、 拖 布 必 须 用 1000mg/l有 效 氯 溶 液 浸泡 消 毒 处 理 。 感 染 者 或 携 带 者 应 隔 离 至 临 床 症 状 好 转 或 治 愈 、 培养 阴 性 ， 方 可 解 除 隔 离 ， 解 除 隔 离 时 应 对 房 间 进 行彻 底 终 末 消 毒 。 L a b o r a t o r y Z o n g y a n g P e o p l e s H o s p i t a l