上消化道出血的处理思路

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1、上消化道出血的处理思路上消化道出血的处理思路1XIQI接诊后的处理接诊后的处理护士护士l四测是判断病情的关键问题l有发热的出血比没有发热的出血难以处理。l心率和血压是应该最先关心的问题，当患者存在休克表现时应该马上通知医生。l如果没有特殊的原因，常规应该留置静脉通道，对于出血量较多的患者应该给予大针头（准备输血用），对于年龄超过60岁、糖尿病或血管功能不良患者、怀疑血管性出血的患者应该停留颈静脉管。2XIQI接诊后的处理接诊后的处理医生医生l医生的处理主要来源于对于疾病病因的判断以及预后的判断。l考虑血管性出血患者应该给予最高级别的处理及监测。l考虑溃疡或糜烂患者可以给予普通级别的处理及监测。

2、3XIQI失血量估计失血量估计4XIQI判断患者是否再出血的标准判断患者是否再出血的标准Forrest分级分级1a1b32c2b2a5XIQI共同关注的内容共同关注的内容护理级别及病重护理级别及病重l护理级别与需要关注的内容有关，一般病危患者属于特级护理，病重患者属于一级护理，普通病人可以二级护理。l病人是否病重与患者年龄（60岁以上）、病因（溃疡或肿瘤）、基础疾病（糖尿病、高血压）、以及诱因（药物、饮酒、饮食等）。简单来说，不会再出血的就不用，可能再出血的就要发病重。6XIQI共同关注的内容共同关注的内容饮食饮食lForrest分级3级可以给予半流饮食，2c可以考虑给予全流饮食，其他都应该给

3、予禁食。l饮食的恢复要遵循3-3-3-3原则。l饮食的恢复需要主管医生对病情的判断为基础。7XIQI共同关注的内容共同关注的内容心电血压监测心电血压监测l心电、血压的监测是为了推断疾病的预后。l趋势比数值重要，当出现了不稳定的趋势主管医护要给予关注，这些表现往往比便血的出现来的早，而且对病情的揭示度高。l监测是病情不稳定的表现，病情稳定后可以停用，一般开放饮食后可停监测，半流后可停测血压；有基础疾病的患者或病情不稳定的患者除外。8XIQI共同关注的内容共同关注的内容吸氧吸氧l并非所有的患者都需要吸氧，一般血色素在70g/L以下应该吸氧，以保证重要脏器的供氧，高于本值的患者可以不用吸氧，有心肺功

4、能基础病的除外。9XIQI共同关注的内容共同关注的内容卧床休息卧床休息l卧床休息仅仅适合于Forrest分级2b以上的患者，对于3级的患者是没有必要的，也会增加患者的负担。l卧床休息的目的在于减少再出血，一般不应该超过3天。l卧床休息的关键在于宣教而不是医嘱。10XIQI共同关注的内容共同关注的内容颈静脉插管颈静脉插管l颈静脉插管是最后的生命线l对于血管性出血、高危患者应该积极争取进行颈静脉插管。11XIQI共同关注的内容共同关注的内容输血输血l输血指征：血红蛋白 70g/L但990g/L一般不输血。l对于老年、高危、重要脏器功能异常者要备血。l由于存在血液浓缩的可能，因此主管医生应该有一个提

5、前量和对出血量的估算。l输血的绿色通道的实施。12XIQI上消化道出血的处理原则上消化道出血的处理原则l高级别处理：主要针对血管性出血、不明原因出血、再出血率超过40%以上的出血。l中级别处理：主要针对再出血率超过10%以上，低于40%，或有其他基础疾病影响凝血者。l普通级别处理：针对大多数的上消化道出血病人。13XIQI高级别处理医嘱高级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面病重l禁食l心电、血压监测q2h记录l吸氧l卧床休息l输血14XIQI中级别处理医嘱中级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面病重l全流饮食l测血压tidl备血15XIQI普通级别处理医嘱普通级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面

6、病重l半流饮食l测血压tid16XIQI上消化道出血的处理原则上消化道出血的处理原则l对于血管性出血：最积极的药物治疗内镜治疗介入治疗手术治疗。药物治疗不是血管性出血的适应症，因此，寻找合适的时机进行非药物治疗的尝试是关键的问题。l对于非血管性出血：最好的方法是等待。目前所有的药物治疗办法都不直接针对于出血本身，因此为胃的恢复建立一个良好的环境是非常关键的问题，也是专科医生的优势所在。17XIQI内镜下处理内镜下处理l内镜下止血是目前处理上消化道出血的主流方法l在具备止血条件的医院，通过急救处理，稳定生命体征后，内镜下止血是最为有效、快速、便捷、机体损伤小的处理办法，应该尽快组织实施内镜下止血

7、处理。l药物治疗仅适用于病情稳定的溃疡病人，而且是否属于此类病人也需要进行胃肠镜检查。18XIQI抑酸药物抑酸药物l抑酸药物是目前使用最为广泛的药物，常用的是PPI，可几乎完全抑制胃酸分泌，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3-5d达稳态，胃内pH维持平稳。l抑酸药物的作用机理：提供有效的止血环境。l升高胃内pH并维持6，是止血的关键。止血过程为高度pH敏感性反应。19XIQI抑酸药物的选择抑酸药物的选择l高级别用贵药（止血），普通级别用便宜药（治溃疡）。pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚，血小板解聚，C

8、T延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解l足量、有效、持续足量、有效、持续20XIQI血管活性药物血管活性药物l善宁、特立加压素、垂体后叶素等l血管活性药物一般用于与血管损伤相关的疾病如血管畸形或食道静脉曲张破裂，有时也用于不明原因的出血，但尽快确诊相对来说更为重要。l目前对于血管性出血以及不明原因出血、食道胃底静脉破裂出血可以考虑使用血管活性药物，其他患者不推荐使用。21XIQI止血药物止血药物l确切效果未能证实，不作为一线药物使用l（尤其是对于老年、有动脉硬化或糖尿病等基础疾病者，容易

9、诱发梗塞性疾病）。l对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。l为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。l凝血酶、硫糖铝有一定作用。l灌注冰冻去甲肾上腺素溶液可用于临时处理。22XIQI补液的选择补液的选择l等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。l急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5-10%葡萄糖液，或平衡液等晶体液。l失血量较大时，可输入血浆或输血。23XIQI补液的选择补液的选择l先盐后糖，见尿补钾；l对于糖尿病、高血压、心脏病、脑血管意外等患者要具体问题具体分析；l总量控制与饮食与出入量有关，在中心静脉压监测下使用更为有效；l补液后出

10、现痛风发作的问题值得关注；l复方氨基酸、脂肪乳以及钾水的使用问题。24XIQI如何评判止血效果如何评判止血效果l胃管中回抽是最直接、最有效的方法。l注意先注入少量盐水再回抽，避免野蛮操作。l肠鸣音变化对上消化道出血有重要的意义。l病人在出血尚未停止前应记录肠鸣音次数。25XIQI如何评判止血效果如何评判止血效果l考虑继续出血或再出血：l1.反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮；l2.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；l3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；l4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。l5.血压及中心静脉压难以稳定。26XIQI如何评判止血效果如何评判止血效果l黑便的问题：3天或3次。l血色素的问题：先多后少，先少后多，逐渐减少，逐渐增多。l肠鸣音的问题：局部与整体，餐前与餐后。27XIQI需要警惕的现象需要警惕的现象l若患者出现突发性、严重性、间歇性的大出血要考虑血管性出血可能，应该尽快进行抢救处理！28XIQI多看，多想，出血可止！29XIQI