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1、腺苷蛋氨酸在慢性肝病中的价值Alexey BueverovI.M. Sechenov Moscow Medical AcademyClinic of Internal Diseases Propedeutics, Gastroenterology and Hepatology 慢性肝病的一般治疗方法病因治疗 - 丙肝-IFN-发病机制治疗 - 自身免疫性肝病-泼尼松对症治疗 - 腹水-呋噻米替代治疗 - 肝功能衰竭-白蛋白 讨论题目肝保护万能药或安慰剂? 为什么要进行肝保护肝病主要发病机制的影响 - 膜损害 - 氧化应激 - 纤维化针对发病机制的治疗是对病因治疗的补充 - 复杂的肝病理学当致病
2、因子不能消除时的治疗 - ALD, 非酒精性脂肪性肝炎, 药物性肝炎 腺苷蛋氨酸：作用机制转甲基 (磷脂合成)转硫基 (谷胱甘肽合成)转氨基 (多胺合成)抑制NO合成抑制 TNF- 合成和激活IL-10合成 腺苷蛋氨酸是中枢和外周神经系统甲基的主要来源 Heptral phenomenon: depression, withdrawal syndrome, holestasis, arthalgia:viewpoint of pharmacologist/Psychiatry and Psychopharmacotherapy-2000, v.2,No 6, s 176-8 Consilium
3、 Medicum 酒精性肝病（ALD）所有戒酒者中有 16% (USA)* 50% (德国)* 发展为ALD 患者 * Lieber, 2003 * Kuntz, 2006 慢性期肝保护促进肝功能恢复- 降低ALT, AST, GGT 肝保护提高酒精性肝病和肝硬化患者的生存率 Panos, 1990; Mato, 1997, 1999 腺苷蛋氨酸治疗ALD的临床疗效按Child- Pu分级，A级肝硬化患者的生存率与对照组的比较为90% vs. 73% (Mato et al.,1997) 1200mg/天口服腺苷蛋氨酸，降低酒精性肝硬化患者死亡率或者肝移植率，与对照组相比，12%vs.29(M
4、ato et al., 1999)腺苷蛋氨酸常规治疗包括：静注800mg/天14天，12001600mg/天，口服，1428天或者更多 患者 .在酒精性肝炎治疗和戒酒之后肝脏大小的改变2003年9月2003年10月 非酒精性脂肪性肝炎 治疗方法去除致病因素控制体重胰岛素增敏剂 - 二甲双胍 -格列酮类 纠正肠道菌群（？）已酮可可碱 (?)肝保护 活性氧簇 vicious circle ROS生成线粒体DNA 损伤氧化磷酸化受损 线粒体游离脂肪酸（FFA）治疗 许多病例都不能明确区分酒精性和非酒精性脂肪性肝炎饮酒量（ 20-80 g酒精/天） 报告的饮酒量可能比实际饮酒量低好几倍酒精的肝脏毒性依
5、赖于其它因子的升高（包括NASH危险因子） 胆汁淤积胆汁淤积 由于胆汁合成，分泌和/或清除异常，减少胆汁酸进入十二指肠 病变位置可能位于窦状隙膜到胆管乳头 肝细胞胆管(阻塞)阻塞性黄疸肝外肝内胆汁淤积 胆汁淤积胆汁淤积的临床征象黄疸尿黄瘙痒黄瘤黄斑瘤胆汁淤积引起的相关症状 胆汁淤积胆汁淤积的临床征象肠内胆盐缺乏引起的相关症状 陶土便 脂肪吸收障碍:- 腹部不适- 腹泻- 脂肪泻- 体重减轻 维生素吸收不良：- (夜盲症, 干皮病)- D (骨病变, 骨折)- (肌无力, 儿童患者神经系统紊乱)- (出血倾向) 胆汁淤积胆汁淤积的临床征象肠内胆盐缺乏引起的相关症状 胆石症 细菌性胆管炎特发性症状
6、 皮肤色素沉着 心动过缓 低血压 药物不耐受 胆汁淤积消除原发性病因熊去氧胆酸消胆胺微粒体诱导剂 (苯巴比妥, 利福平)阿片受体拮抗剂 (纳咯酮, 纳曲酮, 纳美酚) Ondasentron抗组胺药腺苷蛋氨酸屈大麻酚加巴喷丁SSRI (舍曲林)镇静药 (咪达唑仑)甲氨蝶呤 UVL血浆置换 血吸着作用 MARS鼻胆管引流术治疗胆汁淤积瘙痒的方法 腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积提高胆盐的转运对抗氧自由基、胆汁酸和其它物质的细胞毒性减轻瘙痒症状, 提高工作能力降低 L, S, ALP, GG 的活力 , , 1996 腺苷蛋氨酸与慢性丙肝通过腺苷蛋氨酸的细胞治疗，HCV感染时受损的信号蛋白STAT-1被
7、甲基化，提高干扰素信号传递。 Duong 2006 腺苷蛋氨酸与慢性丙肝 研究组 腺苷蛋氨酸 (+)对照组 腺苷蛋氨酸 (-)*P 0,01 Zhdanov, Gusev, Riasanov 2009 2004年莫斯科医学院V.C.Vasilenko医院肝病患者的病因分布 (n=574) n=25945.2%n=13022.6%n=305.2%自身免疫性肝病n=12421.7%其它肝胆管疾病 病毒性肝病 酒精性肝病代谢性肝病n=7, 1.2%原因不明的肝炎和肝硬变n=24, 4.1% HCV / HBV 酒精n=77, 20.1% HCV 酒精n=50, 71.4%.V. Majevskaya
8、 et al., 2005 AH: 解毒,Heptral 和其它 LS GG SLHCV RNA +,基因 3型,105 cop/mL 患者 L., 30岁. GG 诊断：多病因的慢性肝炎 (HCV RNA 基因 3型, 中度病毒载量 + 酒精)案例管理策略:) 开始 AI?B) 等待6个月的戒酒?C) 肝活检? X.2006 XI.2006 XII.2006 I.2007 解毒,Heptral 和其它.5N聚乙二醇干扰素-2 + 利巴韦林 NHCV RNA +,基因 3型,105 cop/mL 44N 4N 3N2N 8N纵饮3N2N继续治疗? 患者 L., 30岁/ 解毒,Heptral 和其它. LS GGHCV RNA +,基因 3型,105 cop/mL纵饮 患者 L., 30岁.聚乙二醇干扰素-2 + 利巴韦林24周 总结肝保护药既不是万能药也不是安慰剂，但作为治疗肝病的辅助药物是有明确依据的在大多数病例中，评估肝保护药的疗效时，需要长期治疗腺苷蛋氨酸是治疗谱最广且有大量临床论证的肝保护药物腺苷蛋氨酸作为提高丙肝干扰素疗效的药物还需要进一步的论证
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