病历书写基本规范及管理制度培训

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1、病历书写基本规范及管理制度培训 病历书写基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；第八条 病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名？（病历）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、手术等记录

2、至分钟）第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历书写内容及要求门诊手册封面内容应

3、当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历书写内容及要求复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求

4、按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。入院记录书写要求第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录书写要求1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者(病史确认者签名）；2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；一般不超过20个字，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个；3、现病史的主要内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状

5、、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；应当按时间顺序书写。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。入院记录书写要求与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（精神科发病以来的社会功能状态）入院记录书写要求4、既往史包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病应记录在既往史中；对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）；手术外伤史应写明因何种疾病做

6、何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等；食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等；入院记录书写要求5、个人史包括：记录出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；婚育史、月经史包括：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况；家族史包括：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图

7、谱表示。入院记录书写要求6.体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；7、要求写专科检查的科室：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神科、神经内科（神经系统检查）；入院记录书写要求8、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号；检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据。9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明；有些疾病一时难以明确诊断，可用

8、主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”10、医师签名：由书写入院记录的经治医师？签名。再次或多次入院记录的书写要求是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需要注明“参阅前病历”。入院记录的时限要求入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后24小时内完成；患者入院不足24小时出

9、院的，可以书写24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录；应当于患者死亡后24小时内完成；日常病程记录书写及要求 病程记录内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项(需要时可以请患方签字)、近亲属及有关人员的反映、希望和意见等；病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切

10、忌记流水账。首次病程记录书写要求是指患者入院后由经治医师？或值班医师？书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；一般：姓名、性别、年龄、婚否、因“（主诉）”于时间（具体到分钟）入院。内容包括：1、病例特点：应当在对现病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；首次病程记录书写要求2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断；3、诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排。首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容

11、。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。日常病程记录的书写要求由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治医师签名。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；对于病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。上级医师查房记录书写要求查房？主治医师首次查房记录：入院后48小时内完成，内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析及诊疗

12、计划等；主治医师日常查房记录内容包括：查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查 房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析及诊疗意见。上级医师日常查房记录（包括主治、副主任和主任医师）间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天一次、一般患者应每周1-2次；内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录书写要求指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓

13、名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等；主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。交（接）班记录及转科记录书写要求 交（接）班记录患者经治医师发生变更之际书写；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录患者住院期间需要转科，经转入科室医生会诊并同意接收后书写；转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；

14、内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结书写要求由经治医师每月（301天）所作的病情及诊疗情况的总结；内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等；阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结；抢救记录书写要求患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录；抢救记录应当

15、在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求；记录抢救时间应具体到分钟。若抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，并签署尸解同意书；若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上；会诊记录书写要求 会诊记录应另页书写，包括申请会诊记录和会诊意见记录。病程记录？申请会诊记录申请会诊医师书写；内容：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的，申请会诊医师签名等；在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊意见记录会诊

16、医师书写；常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内容：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。术后病程记录书写要求指参加完手术的医师在患者术后及时完成的病程记录，要求另页书写。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。本病历书写规范自2010年3月1日起执行；打印病历相关要求同一页病案资料避免出现手工书写与计算机书写并存；使用计算机书写和打印的病案资料中凡涉及医务人员签名

17、时，必须有医务人员手工签字；计算机打印的长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手工签字，内容必须与手工医嘱记录单内容相同。医嘱应在医师下达并录入计算机后，及时补充打印到医嘱记录单。重整医嘱由重整医嘱者签字。“医生工作站-电子医嘱”中的“医疗审核者”和“护理审核者”实行由科室主任、护士长或者医疗组长、护理专业组长亲笔签名。已完成录入打印并签名的病历不得修改。医疗机构病历管理制度医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标

18、注页码或者电子页码。住院病历排序体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。出院病历排序住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输

19、血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起

20、不少于30年。病历的借阅与复印（一）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。病历的借阅与复印（二）医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代

21、理人。病历复印内容的规定医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相关证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。以上内容为医疗机构病历管理规定2013年版内容，自2014年1月1日起执行。谢谢！