第二篇第八章脊柱四肢

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1、诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢脊柱与四肢检查诊 断 教 研 室（红旗医院消化内科）王 颖诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢 第八章 脊柱与四肢 第一节 脊 柱 脊柱是支持体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由骨与纤维组织构成的椎管可容纳并保护脊髓、马尾神经和神经根。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无压痛、叩击痛等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢组成：7个颈椎；12个胸椎；5个腰椎；5个骶椎；4个尾椎。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢一

2、、脊柱弯曲度(一)生理性弯曲 诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(二)病理性变形1.颈椎变形姿势有无异常。立位有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢2脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不完全相同，常见病因如下。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(1)佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(2)结核病：多在青少年时期发病，病变常

3、在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变如肺结核等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(4)脊椎退行性变：多见于老年人，常发生在胸段上半部。由于骨质退行性变，胸椎椎体被压缩，造成胸椎明显后凸。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢2脊

4、柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢3脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；亦可根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(1)姿势性侧凸：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定(特别是早期)，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：诊断学诊断学 诊断

5、学诊断学 脊柱与四肢儿童发育期坐、立姿势不端正，不良姿势可引起小儿的脊柱侧凸；诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢坐骨神经痛所致；诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢脊髓灰质炎后遗症等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有先天性、特发性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢二、脊柱活动度1正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢颈

6、椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶椎各节已融合成骨块状，几乎无活动性；尾椎各节融合固定，亦无活动性。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢检查脊柱的活动性时，应让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。但是，若已有外伤性骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢2活动受限 脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带劳损；颈椎病；结核或肿瘤浸润使颈椎骨破坏；颈椎外伤、骨折或关节脱位。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带劳损；腰椎椎管狭窄症；椎间盘突出，可使

7、腰椎段各方向的运动均匀受限；结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀变形等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢三、脊柱压痛与叩击痛1压痛2叩击痛(1)直接叩击法：(2)间接叩击法：诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢第二节 四肢与关节 四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢一、上 肢(一)长度诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(

8、二)肩关节1外形2运动3压痛点诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢1形态2运动 3触诊(三)肘关节诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(四)腕关节及手1外形2局部肿胀与隆起诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢 3畸形(1)腕垂症：桡神经损伤所致；(2)猿掌：正中神经损伤；(3)爪形手：手指呈鸟爪样，见 于尺神经损伤，进行性肌萎缩；(4)餐叉样畸形：colles骨折；诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢（5）杵状指(趾)常见于：呼吸系统疾病。某些心血管疾病。营养障碍性疾病。其他。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢（6）匙状甲匙状甲又称反甲。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲

9、癣等。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢4运动范围诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢二 下 肢(一)髋关节视诊1步态：(1)跛行(2)鸭步(3)呆步疼痛性跛行短肢跛行。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢2畸形(1)内收畸形(2)外展畸形(3)旋转畸形诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢3肿胀及皮肤皱折4肿块、窦道疤痕 诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢触诊叩诊听诊1压痛2.活动度诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢（二）膝关节视诊1.膝外翻 当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“X”形腿畸形。膝外翻畸形可见于佝偻病。诊断学诊断学 诊

10、断学诊断学 脊柱与四肢2.膝内翻：如果双脚的内踝部靠拢时两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈“O”型，称为膝内翻或“O”形腿畸形。见于佝偻病。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢3.膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状见于小儿麻痹后遗症，膝关节结核诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢4.肿胀5.肌肉萎缩 诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢 触诊 1压痛 2肿块 3摩擦感 4活动度诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢5几种特殊试验(1)浮髌试验(2)拇指指甲滑动试验：(3)侧方加压试验：诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢(三)踝关节与足视诊1肿胀 (1)均称性肿胀(2)局限性肿胀 诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢2局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢3畸形 (1)扁平足 (2)高弓足 (3)马蹄足 (4)跟足畸形 (5)足内翻 (6)足外翻诊断学诊断学 诊断学诊断学 脊柱与四肢触诊(1)压痛点(2)其他(3)活动度