断肢、断指再植术课件

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1、断肢、断指再植术断肢、断指再植术Replantation of Severed Extremity and Finger1内内 容容Contentsn n历史与现状（含显微血管外科技术进展）历史与现状（含显微血管外科技术进展）History and current situation History and current situation n n断肢再植的适应证与禁忌证断肢再植的适应证与禁忌证Indications and contraindications for replantation of severed limbsIndications and contraindications

2、 for replantation of severed limbsn n断肢再植的术前、术中及术后处理断肢再植的术前、术中及术后处理Surgical management and perioperative treatment for replantation of Surgical management and perioperative treatment for replantation of severed limbssevered limbsn n断指再植的适应证及技术要点断指再植的适应证及技术要点Indications and techniques of replantation

3、 of severed digitsIndications and techniques of replantation of severed digits2第一节第一节 断肢及断指再植断肢及断指再植一、历史与现状一、历史与现状（一）（一）断肢和断指再植与显微外科技术断肢和断指再植与显微外科技术(microsurgical technique)n n外科医生借助精细的手术器械在光学放大镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。n n现代外科技术中的一项新进展。3n nHofnerHofner19031903动物实验短期成活动物实验短期成活n nJacobsonJacobson和和Suarez Sua

4、rez 1960 1960 成功吻合小血管成功吻合小血管n n屠开元屠开元19601960狗断肢再植狗断肢再植n nMaltMalt1962.51962.5断臂断臂n n陈中伟陈中伟1963.11963.1断前臂再植断前臂再植n nKomatsu&TamaiKomatsu&Tamai19651965断指再植断指再植n n陈中伟陈中伟1966 1966 断指再植断指再植（二）历史（二）历史4n n例 数：全国己做断肢再植2千例，断指再植6万例。n n广 度：国内许多基层医院n n存活率：由10 年前75%提高到90%n n水 平：处于世界领先（三）现状（三）现状5n n严重撕裂性断肢n n十指完

5、全离断，再植全部成活n n多段再植n n小儿断指再植n n再植时限延长，36小时断肢再植成功n n末节断指再植和小组织块再植n n异体手再植（四）主要进展（四）主要进展6定义定义n n完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连n n不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/47损伤机制损伤机制n n切割性断肢n n压榨性断肢n n撕脱性断肢n n混合性断肢8二、断肢再植的适应证和禁忌证二、断肢再植的适应证和禁忌证(indications and contraindications)（一）全身情况（一

6、）全身情况(General health of patient)n n原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植n n全面检查，勿遗漏重要脏器损伤n n首先抗休克、处理危及生命的合并伤 n n全身情况允许再进行再植9（二）断肢创伤情况（二）断肢创伤情况（severity of injury)n n断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度n n断肢不得浸泡在任何液体中n nPreservation of the Amputated Part:14 冰箱冷藏，不得冷冻10断肢断肢干洁容器干洁容器冰块冰块塑料袋或纱布塑料袋或纱布正确保存方式正确保存方式11（三）缺血时间（再植时限）（三）缺血时间（再植时限）（i

7、schemia time)n n20完全缺血68 h后不宜再植。n n决定于肌肉对缺氧的耐受时间n n影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长12（四）再植肢体应有一定功能（四）再植肢体应有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb）n n断肢再植的目的：恢复功能n n无功能的肢体：负担n n神经无法修复，亦丧失再植的价值。13三、断肢再植技术三、断肢再植技术（一）术前准备（一）术前准备n n紧急紧急手术、尽快实施n n了解伤情、制订计划n n分工协作 n n麻醉：根据伤情n n器械准备14n清创术再植术 Debr

8、idement+replantationn二者同等重要（二）手术操作（二）手术操作（Operation)151.清创术清创术n n防止伤口感染n n分两组同时 n n从外到里 n n标记神经血管n n合理短缩骨骼162.再植术再植术（1）固定骨骼 bone stabilization 髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。n n顺序 Operative sequence：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。17n n简便、迅速、牢固n n经关节离断：早期关节融合术18（2）吻合血管）吻合血管(blood vessel anastomoses)n n血管清创：管壁、外膜n n

9、冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）n n动、静脉吻合比例最少应为1 2 n n通常先静后动。n n二定点与三定点缝合n n血管有缺损时采用自体静脉移植血管有缺损时采用自体静脉移植n n不同断端口径的血管吻合不同断端口径的血管吻合19（3）修复神经（Nerve repair）n n外膜缝合，早期修复效果好。n n缺损时二期修复。20n n（4 4）修复肌肉、肌腱）修复肌肉、肌腱n n通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。21（5）皮肤缝合（Skin coverage）n n环形：连续“z”字瓣成形术n n深筋膜不作缝合n n皮肤缺损：皮瓣、植皮。22（6）包扎与

10、固定 (Dressing and stabilization)n n不压迫血循环n n石膏固定功能位23（三）术后处理原则（三）术后处理原则（Postoperative management)1、全身状况：n n收缩压100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：n n急性肾衰（acute renal failure)是断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。n n一旦出现肾衰,血透,必要时弃肢保命243.防治脂肪栓塞(fat embolism)：n n诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。n n治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室

11、温：20左右，禁烟255.“三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛n n抗感染(anti-infection)n n抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。n n抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。266.6.密切观察血运密切观察血运n n动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。下降、毛细血管充盈时间消失。n n静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。n n

12、治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。27动脉受阻与静脉受阻鉴别动脉受阻与静脉受阻鉴别28血管痉挛与血栓形成鉴别血管痉挛与血栓形成鉴别297.观察伤口有无感染和出血(infection and bleeding)8.功能重建(functional rehabilitation)：制定完善计划30四、断四、断指指再植的适应证及技术再植的适应证及技术（一）适应症（一）适应症(indications)(indications)：与断肢再植相比：与断肢再植相比n n断指

13、伤员的全身情况较好断指伤员的全身情况较好n n允许再植时限亦较长（肌肉）允许再植时限亦较长（肌肉）n n多指离断多指离断(severe of Multiple digits)(severe of Multiple digits)时，优先再植时，优先再植拇指和食指拇指和食指n n技术要求较高（技术要求较高（19631966 19631966）31n n远节断指同样应争取再植 n n撕脱性断指(avulsed)：争取再植n n常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。32保存：保存：preservation33（二）手术要点（二）手术要点n n难度大、技术要求高n n显微外科器械操作经验和训练n

14、n细致、耐心、准确。34n n显微镜下清创及标记(debridement and tagging)n n断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤 35n n骨关节固定：克氏针交叉或单针固定骨关节固定：克氏针交叉或单针固定n n血管吻合：一动、两静。血管吻合：一动、两静。n n吻合时一般不施行全身肝素化，吻合时一般不施行全身肝素化，n n未缝接的小静脉应予结扎未缝接的小静脉应予结扎n n指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一

15、侧的动脉。n n一般动脉缝合一般动脉缝合6 6针，静脉缝合针，静脉缝合4 48 8针。针。n n指神经作一期吻合指神经作一期吻合 n n肌腱也应尽量争取一期缝合肌腱也应尽量争取一期缝合36（三）术后处理（三）术后处理n n全身情况：BP100mmHgn n手部位置：比心脏高10CM左右n n局部温度：25度，烤灯n n“三抗”治疗37n n密切观察指端的血运内容内容皮色皮色渗血渗血肿胀程度肿胀程度温度温度毛细血管毛细血管充盈时间充盈时间动脉危象动脉危象苍白苍白减少减少指端萎缩指端萎缩下降下降消失消失青紫青紫静脉危象静脉危象肿胀肿胀先快后慢先快后慢下降下降增加增加38Summaryn nSurgical indications and contraindicationn npreoperative managementn nSurgical techniquen nPostoperative management 39问 题1.断肢（指）再植的适应证和禁忌证断肢（指）再植的适应证和禁忌证2.断肢（指）的保存及再植时限断肢（指）的保存及再植时限3.断肢及断指再植的手术步骤断肢及断指再植的手术步骤4.何谓何谓“三抗三抗”5.血管危象的表现血管危象的表现4041