综合医院心身障碍识别与诊疗

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1、综合医院心身障碍的识别与诊疗综合医院心身障碍的识别与诊疗Psychosomatic Disorder(PSD)in GH吴爱勤吴爱勤苏大附属第一医院精神心理科 主任 教 授中华医学会心身医学专业委员会 副主任委员国际心身医学研究学会 委 员江苏医学会心身-行为医学专委会 主 任 委 员综合医院心理卫生综合医院心理卫生 Emai:aqwu Tel:13906201950n患者患者A总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中患者患者B常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，

2、对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者患者C今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都证但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者患者D的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？疗效不显，久治不愈？患者患者E慢性慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，

3、阴性体征，ECG正常，正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？冠脉造影无异常，是否冠心病？.您是否也常被烦杂的病情纠缠的病人所困扰？综合医院心理卫生综合医院心理卫生您是否遇到过的患者共有如下特征？同时伴有如下心理症状表现:反复多次就诊反复多次就诊 全身不适全身不适,多系统主诉多系统主诉 症状与体症不符症状与体症不符 各项检查阴性各项检查阴性 常规治疗效果常规治疗效果 往往不佳往往不佳疲乏、无精力、疲乏、无精力、睡眠障碍睡眠障碍情绪情绪障碍障碍:烦忧疑恐烦忧疑恐纠缠纠缠 三好病员三好病员 逛医逛医临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及

4、某某某某“官能症官能症”“综合征综合征”等等等等综合医院心理障碍 心理症状+躯体症状+检查阴性=PSD通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同就诊途径MADMAD的躯体化表现的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊神经官能症、植物神经功能紊乱等乱等通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科门诊综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的躯体疾病伴发的MADMAD主要表现为情绪低落、持续

5、性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁表现典型的抑郁表现通常就诊于：通常就诊于：精神专科医院精神专科医院 综合性医院精神科综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科综合性医院心理咨询科通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科病房综合性医院各科病房(1)消化科消化科(2)心血管心血管(3)神经内科神经内科(4)妇科妇科(5)骨科骨科(6)风湿科风湿科(7)五官科五官科(8)泌尿科泌尿科(9)外科外科嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃

6、镜：慢性胃炎或胃镜：慢性胃炎或HP（+）肠镜：慢性结肠炎肠镜：慢性结肠炎全消化道造影（全消化道造影（-）胆汁返流胆汁返流心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、频死感、多汗频死感、多汗ECG：缺血型改变；：缺血型改变；早搏早搏隐性冠心病隐性冠心病头晕、头痛、失眠、肢体麻木等头晕、头痛、失眠、肢体麻木等脑电图脑电图 脑血流图脑血流图 TCD 头颅头颅CT脑血管痉挛缺血脑血管痉挛缺血脑萎缩脑萎缩 腔隙性脑梗腔隙性脑梗妇科相关检查妇科相关检查慢性盆腔炎慢性盆腔炎颈项痛、腰背痛颈项痛、腰背痛脊柱脊柱X光光 CT颈椎病颈椎病、腰椎骨质增生、腰椎骨质增生椎间盘突出椎间盘突出

7、全身不定位不定时疼痛全身不定位不定时疼痛相关检查相关检查ASO、ESR等等风湿性关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎咽部异物感咽部异物感 咽部不适咽部不适相关检查喉镜等相关检查喉镜等慢性咽炎慢性咽炎小便不适、尿痛、尿频小便不适、尿痛、尿频尿常规尿常规 B超超 前列腺检查前列腺检查慢性前列腺炎慢性前列腺炎前列腺肥大等前列腺肥大等腹痛、腹胀、腰背疼腹痛、腹胀、腰背疼相关检查相关检查阑尾炎阑尾炎、胆囊炎等、胆囊炎等腹痛、下腹痛、月经不调腹痛、下腹痛、月经不调综合科室医师诊疗综合科室医师诊疗PSD疾患的捷径疾患的捷径你诊治过这些你诊治过这些“三好病员三好病员”吗吗?n n纠缠性“三好”病员n

8、 n律师样的病人 看病?取证？辩论?n n拿着多种检查报告书面材料看病n n拿着自我病情记录,自我诊断来看病n n带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊n患者的困惑与医生的无奈患者的困惑与医生的无奈n反复求医的主诊医生反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”全身不适-查无据实的病痛？心身障碍心身障碍PSD-功能性躯体症状(FSS).MUSn思想病?-偏见n精神病?-歧视n装 病?-无情n这本身就是一种病这本身就是一种病心身障碍心身障碍PSDn无处不在、无时不在n求医无门、相逢不相识n在什么医院、哪科看最合适？n这就是各科医师要看的病这就是各科医师要看的病!n今天我们要讨论的识别困难的一大类病：n心身

9、障碍临床识别与治疗选择心身障碍临床识别与治疗选择WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的年卫生资源的30%30%。A.A.躯体疾病躯体疾病38%38%B.B.心身疾病心身疾病32%32%C.C.心身障碍问题心身障碍问题30%30%综合医院心身障碍问题综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！发现心理行为问题的线索！继发于躯体疾病的心身障碍继发于躯体疾病的心身障碍n n内科住院者内科住院者内科住院者内科住院者 16%16%n n外科住院者外科住院者外科住院者外科住院者 16%16%n n癌症住院者癌

10、症住院者癌症住院者癌症住院者 42%42%n n中风后中风后中风后中风后PSD 47%PSD 47%n n心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 45%45%n n帕金森症帕金森症帕金森症帕金森症 39%39%n n糖尿病住院者糖尿病住院者糖尿病住院者糖尿病住院者 40%40%n n终末期肾功能衰竭透析终末期肾功能衰竭透析终末期肾功能衰竭透析终末期肾功能衰竭透析 74%74%n n血液病住院者血液病住院者血液病住院者血液病住院者 35%35%心身医学模式的疾病分类 心身障碍心身障碍 躯躯体体疾疾病病 身身心心症症 转转化化症症 失失情情感感症症 体体象象障障碍碍 躯躯体体形形式式障障碍碍植植

11、物物神神经经紊紊乱乱焦焦虑虑抑抑郁郁状状态态 心心身身疾疾病病神神 经经 症症精精 神神 病病精神疾病精神疾病 临床心身障碍谱系分类v 心身反应 以情绪为主的心理生理正常反应以情绪为主的心理生理正常反应 v心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱心理因素引起植物神经功能紊乱 v 心身疾病 持续的病理结构、器质病变持续的病理结构、器质病变躯体化躯体化症状：症状：MADMAD的核心症状的核心症状 “躯体化表现躯体化表现”掩盖掩盖焦虑抑郁核心症状焦虑抑郁核心症状失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛胸骨后

12、烧灼痛过度换气过度换气不明原因胸痛、不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻无固定点、便秘、腹泻血糖波动血糖波动经前期紧张经前期紧张更年期症状更年期症状皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症性功能障碍性功能障碍综合医院心理卫生综合医院心理卫生 躯体化概念躯体化概念 躯体化（躯体化（Somatization）指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。个体心理社会应

13、激的一种独特的反应形式。向内、外各科求助。个体心理社会应激的一种独特的反应形式。一种临床心理病理现象、心理生理过程，但不是诊断名称，一种临床心理病理现象、心理生理过程，但不是诊断名称，这种这种现象可见于许多疾病和精神障碍。现象可见于许多疾病和精神障碍。躯体化障碍（躯体化障碍（Somatization disorder）一个临床诊断名称，一个临床诊断名称，(神经症神经症-躯体形式障碍躯体形式障碍-躯体化障碍躯体化障碍)，这这种障碍临床多见，不应和种障碍临床多见，不应和“躯体化躯体化”混为一谈。混为一谈。躯体化概念n n 躯体化躯体化是以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体是以躯体的痛苦和医学难以

14、解释的症状形式体验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，下列验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，下列中的一种情况中的一种情况:n1医学无法解释的症状：医学无法解释的症状：躯体化症状不能用适当的医躯体化症状不能用适当的医学和精神科评估来解释。学和精神科评估来解释。n2精神障碍的躯体表现：精神障碍的躯体表现：患有精神障碍的病人，尤其患有精神障碍的病人，尤其是患有心境障碍和焦虑障碍是患有心境障碍和焦虑障碍.n3躯体形式障碍：躯体形式障碍：身体不适感的病人总认为自己患了身体不适感的病人总认为自己患了某种疾病，可是没有一种疾病能合理解释其全部症状。某种疾病，可是没有一种疾病能合理解释其全部症状。

15、n4做作性障碍或诈病：做作性障碍或诈病：病人有意识的制造或夸大自己病人有意识的制造或夸大自己并没有的躯体症状并没有的躯体症状,病感和疾病。病感和疾病。心身障碍：概念综合医院临床医生常常碰到这些病人：综合医院临床医生常常碰到这些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为心身障碍。心身障碍心身障碍：临床特征临床特征、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性n功能性躯体症状n病前心理社会刺激n伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等

16、心身障碍心身障碍：临床表现临床表现临床表现临床表现常见躯体化表现的心身障碍(1)n临床各科躯体疾病：临床各科躯体疾病：心理生理反应心理生理反应,身心障碍身心障碍,心身疾病疾病n医学难以解释的症状医学难以解释的症状-FSS:CFSn躯体躯体化症状表现的精神障碍症状表现的精神障碍n 心境障碍心境障碍:抑郁症抑郁症n n 焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍:广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍 、惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作n n 精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍:妄想性躯体妄想性躯体妄想性躯体妄想性躯体变形障碍变形障碍n n 与活性物质有关精神障碍与活性物质有关精神障

17、碍与活性物质有关精神障碍与活性物质有关精神障碍:成瘾戒断综合征成瘾戒断综合征n n 分离分离分离分离转换转换精神障碍精神障碍精神障碍精神障碍:癔症癔症n n 适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍n n 心理因紊相关的生理障碍心理因紊相关的生理障碍心理因紊相关的生理障碍心理因紊相关的生理障碍:失眠、进食障碍、性功能失眠、进食障碍、性功能n n 痴呆和其他认知障碍痴呆和其他认知障碍痴呆和其他认知障碍痴呆和其他认知障碍常见躯体化心身障碍常见躯体化心身障碍(2)(

18、2)n神经症：躯体形式障碍神经症：躯体形式障碍 躯体化障碍躯体化障碍 躯体形式植物神经紊乱躯体形式植物神经紊乱躯体形式植物神经紊乱躯体形式植物神经紊乱 疑病症疑病症 慢性疼痛慢性疼痛 其他躯体形式障碍其他躯体形式障碍n做作性障碍做作性障碍n诈病诈病n赔偿综合征赔偿综合征临床专科至少有一种临床专科至少有一种PSDPSD 专专 科科消化消化 风湿风湿神经神经心血管心血管妇科妇科感染感染呼吸呼吸牙科牙科耳鼻喉耳鼻喉过敏过敏 PSDIBS,非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良纤维肌痛纤维肌痛紧张性头痛紧张性头痛不典型不典型/非心源性胸痛非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性骨盆痛慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症过

19、度呼吸综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛非典型面痛耳鸣耳鸣多种化学物质过敏多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症肠易激综合症 PMS,经前期综合症经前期综合症 TJD,颞下颌关节功能失调颞下颌关节功能失调综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1)n n1 1 1 1循环系统：循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉心血管神经官能症，冠脉痉心血管神经官能症，冠脉痉心血管神经官能症，冠脉痉挛，挛，挛，挛，X X X X综合征、综合征、综合征、综合征、受体高敏症，情绪性心率受体高敏症，情绪性心率受体高敏症，情绪性心率受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大失常，情绪性低血压，心脏性

20、偏头痛，白大失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。衣性高血压，医源性心脏病，其他。衣性高血压，医源性心脏病，其他。衣性高血压，医源性心脏病，其他。n2 2消化系统：消化系统：功能性消化不良，肠道激惹功能性消化不良，肠道激惹功能性消化不良，肠道激惹功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫

21、性食管排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，痉挛，胆囊功能障碍，痉挛，胆囊功能障碍，痉挛，胆囊功能障碍，OddiOddiOddiOddi括约肌功能障碍，括约肌功能障碍，括约肌功能障碍，括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食神经性嗳气，神经性厌食神经性嗳气，神经性厌食神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。贪食症等。贪食症等。贪食症等。常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2)n3 3呼吸系统：呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。通气综合征等。通气综合

22、征等。通气综合征等。n4 4内分泌系统：内分泌系统：摄食摄食摄食摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经障碍（神经性厌食、贪食症、神经障碍（神经性厌食、贪食症、神经障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。性多尿，其他。性多尿，其他。性多尿，其他。n5 5神经系统：神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行睡眠与觉醒障碍（失眠

23、症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。常见心身

24、障碍-功能性疾病分类：(3)(3)n6 6运动系统：运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等n7.7.泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，尿道综合征，前列腺炎综合征，尿道综合征，前列腺炎综合征，尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高

25、潮性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。n8 8妇产科：妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，功能失调性子宫出血，经前综合征，功能失调性子宫出血，经前综合征，功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。其他。其他。其他。躯体化不适症状是情感障碍表现躯体化不适症状是情感障碍表现n情绪困扰情

26、绪困扰忧郁忧郁不快乐不快乐无望感无望感低自尊低自尊记忆障碍记忆障碍注意力不集中注意力不集中焦虑焦虑愤怒烦躁愤怒烦躁n躯体不适躯体不适头痛头痛疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍头晕头晕疼痛疼痛胃肠不适胃肠不适性功能障碍性功能障碍月经问题月经问题DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.综合医院心理障碍综合医院心理障碍n n肌肉张力增加，导致肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震局部疼痛、强直的震颤颤n n多汗多汗n n心悸心悸n n胸部紧缩

27、感和不适胸部紧缩感和不适n n呼吸短促呼吸短促n n口干口干n n吞咽困难吞咽困难n n腹泻腹泻n n尿频尿频n n性欲减退性欲减退n n眩晕眩晕n n麻木、麻刺感麻木、麻刺感n n昏厥昏厥 焦虑障碍的躯体化症状焦虑障碍的躯体化症状 植物神经功能紊乱的躯体化表现植物神经功能紊乱的躯体化表现头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等）（疲劳）（疲劳）（异物感、干咳、（异物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃

28、部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉口渴、味觉异常等）异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气（气喘、憋闷、气短等）短等）肌肉。关节肌肉。关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等

29、内科广泛存在焦虑抑郁内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化的躯体化 1.1.心血管症状：心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠恶心、失眠2.2.急性心脏病症状：急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖气急、出汗、发抖3.3.情绪症状：情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急尿急4.4.求医行为：求医行为：反复主诉其症状反复主诉其症状,反复求医反复求医1.Langkafel M,Senif W.Diagn

30、osis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint.J Herz,2000,25(2):107113 2.Meyers HF,Miles RE.Life events stress,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension.J Human Stress,2000,26(2):1727 3.上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状1,233惊恐障碍惊恐障碍(Panic Disorder）：）

31、：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感-激越激越焦虑焦虑紧张紧张不安不安恐惧恐惧强迫强迫责备他人责备他人疼痛疼痛厌食厌食便秘便秘恶心恶心胸闷胸闷疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯体症状 焦虑症状焦虑症状焦虑症状焦虑症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布 抑郁的主要症状抑郁的主要症状三低症状：情绪低落三低症状：情绪低落 思维迟缓思维迟缓 活动减少活动减少

32、三无症状：无助、无望、无价值三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀三自症状：自责、自罪、自杀综合医院心理障碍综合医院心理障碍抑郁症状群抑郁症状群 三大主要症状三大主要症状:-情绪低落情绪低落 -思维迟缓思维迟缓 -运动抑制运动抑制 躯体症状：躯体症状：容易误诊容易误诊 -涉及多个系统、器官涉及多个系统、器官 -往往是就诊主诉的主要内容往往是就诊主诉的主要内容自杀：最危险的症状自杀：最危险的症状 -实施自杀的成功率较高，自杀率比一般实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高人群高33.433.4倍。倍。抑郁障碍的分类（按症状分类）抑郁障碍的分类（按症状分类）n n轻度：轻度：轻度：

33、轻度：n n心境恶劣心境恶劣心境恶劣心境恶劣n n亚临床抑郁症（阈下抑郁）亚临床抑郁症（阈下抑郁）亚临床抑郁症（阈下抑郁）亚临床抑郁症（阈下抑郁）n n混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍MADMADn n反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁n n中度：中度：中度：中度：n n抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症n n多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态n n重度：重度：重度：重度：n n精神病性抑郁精神病性抑郁精神病性抑郁精神病性抑郁n n抑郁性木僵抑郁性木僵抑郁性木僵抑郁性木僵n n危机状态危机状态危机状态危机状态抑郁症的类型（按病因

34、分类）n n心因性抑郁心因性抑郁心因性抑郁心因性抑郁n n反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁n n神经症性抑郁神经症性抑郁神经症性抑郁神经症性抑郁(恶劣心境恶劣心境恶劣心境恶劣心境)n n内源性抑郁内源性抑郁内源性抑郁内源性抑郁n n迟滞性抑郁迟滞性抑郁迟滞性抑郁迟滞性抑郁n n激越性抑郁激越性抑郁激越性抑郁激越性抑郁n n症状性抑郁症状性抑郁症状性抑郁症状性抑郁n n伴有躯体疾病伴有躯体疾病伴有躯体疾病伴有躯体疾病n n伴有其它精神障碍伴有其它精神障碍伴有其它精神障碍伴有其它精神障碍Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressi

35、ve Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率5.8%一般人群一般人群9.4%慢性疾病慢性疾病33%住院病人住院病人36%老年住院病人老年住院病人33%癌症门诊病人癌症门诊病人42%癌症住院病人癌症住院病人47%脑中风脑中风45%心肌梗塞心肌梗塞39%帕金森病帕金森病0%10%20%30%40%50%抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据Bair MJ,et al.Arch Intern Med.20

36、03;163:2433-2445.抑郁症不伴疼抑郁症不伴疼痛症状痛症状35%抑郁症伴疼痛抑郁症伴疼痛症状症状65%精神科与通科的科室差别对患病率没有影响 抑郁患者抑郁患者研究探寻抑郁症与下列疼痛症状研究探寻抑郁症与下列疼痛症状:头痛头痛背痛背痛颈痛颈痛肢端肢端/关节痛关节痛胸痛胸痛骨盆痛骨盆痛腹痛腹痛全身痛全身痛Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.多躯体化症状预示抑郁0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)*躯体症状包括躯体症状包括:l头晕头晕l头痛头痛l疲劳疲劳

37、l背痛背痛l腹痛腹痛l胸痛胸痛l关节淋巴结痛关节淋巴结痛l睡眠障碍睡眠障碍l月经问题月经问题l消化道不适消化道不适l性功能障碍性功能障碍 和性趣缺失和性趣缺失l其他其他 躯躯 体体 症症 状状 的的 数数 量量心身障碍心身障碍生物心理社会发病模式生物心理社会发病模式遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型-CRH CRH 系统功能过高系统功能过高-NE NE 系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用抑郁焦虑抑郁焦虑抑郁焦虑抑郁焦虑PSDPSD内分泌内分泌功能紊乱功能紊乱免疫功免疫功能紊乱能紊

38、乱中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变Life Events生命早期生命早期成成 年年生物性生物性心理性心理性社会性社会性心理心理中介中介生理生理中介中介神经神经-内分泌内分泌-免疫系统免疫系统认知评价认知评价应对方式应对方式社会支持社会支持个性特征个性特征心理反应心理反应行为反应行为反应生理反应生理反应应激源应激源适应适应-健康健康 心身障碍心身障碍应激中介机制应激中介机制应激反应应激反应干预干预干预干预干预干预思维上的刻板性思维上的刻板性 “进亦忧、退亦忧进亦忧、退亦忧”评价上的缺陷倾向评价上的缺陷倾向 消极、否定、无安全感消极、否定、无安全感情绪上的焦虑倾向情绪上的焦虑倾向

39、恐惧感、耻感、自责内疚恐惧感、耻感、自责内疚行为上的逃避倾向行为上的逃避倾向 畏缩、胆怯、逃避现实畏缩、胆怯、逃避现实内心矛盾的冲突倾向内心矛盾的冲突倾向 与自身历史与未来、横向与与自身历史与未来、横向与 他人环境、自身欲望与需求冲突他人环境、自身欲望与需求冲突心身障碍人格特征倾向心身障碍人格特征倾向森田神经质森田神经质n n普通神经质：神经衰弱症状群n n强迫神经质：恐惧症n n焦虑神经质：惊恐障碍神经质患者性格特征神经质患者性格特征 内向、内省、追求完美内向、内省、追求完美内向、内省、追求完美内向、内省、追求完美 好强、上进、不安于现状好强、上进、不安于现状好强、上进、不安于现状好强、上进

40、、不安于现状 敏感、爱担心敏感、爱担心敏感、爱担心敏感、爱担心 固执、执着固执、执着固执、执着固执、执着心身心身障碍的认知特征障碍的认知特征类型类型认知内容认知内容抑郁抑郁焦虑焦虑惊恐惊恐恐怖恐怖强迫强迫疑病疑病 对自己、对世界、对前途负性认知对自己、对世界、对前途负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难性的解释自己的躯体或心理体验灾难性的解释自己的躯体或心理体验认为某些无危险的环境有危险认为某些无危险的环境有危险总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑认为患了不治之症，到处求医认为患了不治之症，到处求医慢性疼痛综合征多因

41、素描述慢性疼痛综合征多因素描述急性疼痛期的心身特点急性疼痛期的心身特点（伤后（伤后3 3个月之前情况）个月之前情况）慢性疼痛期的心身特点慢性疼痛期的心身特点（伤后一年以后情况）（伤后一年以后情况）认知特点认知特点对预后看法积极，对治愈有对预后看法积极，对治愈有信心，关注工作和外部世界信心，关注工作和外部世界痛成为核心关注点、看问题悲观，痛成为核心关注点、看问题悲观，专注于痛体验和先兆症状专注于痛体验和先兆症状应对方式应对方式相信医生、求医和合作，使相信医生、求医和合作，使用止痛药，积极活动用止痛药，积极活动祈祷、不断变换医生，寻求各种祈祷、不断变换医生，寻求各种良方、药物依赖，卧床时间多良方、

42、药物依赖，卧床时间多社会支持社会支持亲友探视，友善待人亲友探视，友善待人社会交往中断，容易怨恨别人社会交往中断，容易怨恨别人生活事件生活事件（疾病以外）（疾病以外）生活事件少（工作责任消除，生活事件少（工作责任消除，家人理解融洽，获经济补偿）家人理解融洽，获经济补偿）家人冲突，工作事件，经济事件家人冲突，工作事件，经济事件人格特征人格特征原有的人格特征（稍有求全、原有的人格特征（稍有求全、敏感倾向）敏感倾向）宿命观念、自卑、丧失信心，依宿命观念、自卑、丧失信心，依赖，疑病量表分高赖，疑病量表分高心身反应心身反应焦虑、害怕、情绪行为积极，焦虑、害怕、情绪行为积极，内脏生理觉醒（心率快等），内脏生

43、理觉醒（心率快等），局部或全身肌张力增高局部或全身肌张力增高情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜睡、现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜睡、失眠失眠慢性疼痛和抑郁之间关系?前提假说前提假说前提假说前提假说3/13 in support3/13 in support抑郁抑郁抑郁抑郁 疼痛疼痛疼痛疼痛结果假说结果假说结果假说结果假说 15/15 in support15/15 in support疼痛疼痛疼痛疼痛 抑郁抑郁抑郁抑郁单元假说单元假说单元假说单元假说9/12 in support9/12 in support 抑郁抑郁抑郁抑郁疼痛疼痛疼痛疼痛

44、 抑郁抑郁抑郁抑郁认知行为假说认知行为假说认知行为假说认知行为假说 5/6 in support5/6 in support 认知因子认知因子认知因子认知因子疼痛疼痛疼痛疼痛 抑郁抑郁抑郁抑郁共同的致病机制共同的致病机制共同的致病机制共同的致病机制 共同的共同的共同的共同的 疼痛疼痛疼痛疼痛 致病机制致病机制致病机制致病机制 抑郁抑郁抑郁抑郁心身障碍心身障碍 (PSD)(PSD)生物生物-心理心理-社会社会-心身交互发病模型心身交互发病模型心理心理-病生过程病生过程 躯体感知增加躯体感知增加 认知认知：躯体感知被释义为病症状：躯体感知被释义为病症状 PSD 慢性症状慢性症状患病、失能、逛医患病

45、、失能、逛医 维持因素维持因素：忧忧 烦烦 疑疑 恐，恐，别人反应，医源性因素别人反应，医源性因素情绪波动：情绪波动：健康焦虑健康焦虑个人、个人、家庭态度家庭态度和他人关于和他人关于疾病的知识和体验疾病的知识和体验素因：素因：个性个性 遗传遗传 发育发育 感染感染 中毒中毒性别性别 年龄年龄 家庭及文化因素等家庭及文化因素等 诱因：诱因：精神精神应激应激、不良生活、不良生活方式、医源性因素等方式、医源性因素等PSDPSD发病机制模式发病机制模式遗传性格遗传性格社会心理因素社会心理因素情绪中枢情绪中枢边缘系统、边缘系统、网状结构、网状结构、海马回海马回抑郁、焦虑、强迫、恐惧抑郁、焦虑、强迫、恐惧

46、下丘脑下丘脑(神经体液中枢神经体液中枢)垂体垂体(神经内分泌中枢神经内分泌中枢)神经体液神经体液失失 衡衡神经内分泌神经内分泌多系统躯体症状多系统躯体症状植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱五羟色胺五羟色胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络下丘脑下丘脑认知认知/执行皮质执行皮质背外侧背外侧PFC背侧背侧 ACC情绪情绪/内脏内脏皮质皮质腹侧腹侧ACC腹内侧腹内侧 PFC边缘系统边缘系统海马海马杏仁核杏仁核伏膈核伏膈核整合皮质整合皮质 外侧眶外侧眶PFC嘴侧嘴侧PFC内侧内侧 PFC抑郁症Maletic V,et al.Int J Clin Pract.2007

47、;61(12):2030-2040.疼痛神经发生神经发生 海马体积海马体积 细胞萎缩细胞萎缩心身障碍的发病机理：心身障碍的发病机理：神经元神经元结构改变的因素结构改变的因素等等等等糖转运蛋白糖转运蛋白转录因子转录因子谷氨酸谷氨酸 糖皮质激素糖皮质激素五羟色胺五羟色胺神经营养因子神经营养因子 应激应激-抑郁抑郁-焦虑焦虑5HT/NE5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理参与中枢神经系统的痛觉管理 中枢神经系统处理着中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通疼痛信息并通过下行痛觉通路路控制疼痛反应控制疼痛反应 5-HT 5-HT和和NENE是下行抑制是下行抑制通路的主要调控神经递质，通路的主要调控

48、神经递质，是是人体内源性止痛系统的一人体内源性止痛系统的一部分部分诊断困惑n n发病率高发病率高发病率高发病率高n n诊断率低不认识怕诊断诊断率低不认识怕诊断诊断率低不认识怕诊断诊断率低不认识怕诊断n n诊断什么诊断什么诊断什么诊断什么?1.生物医学生物医学:胃炎胃炎 胃肠动力障碍胃肠动力障碍 2.灰色灰色:“胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱”“心脏神经官能症心脏神经官能症”植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 神经衰弱神经衰弱(Medically Unexplained Symptoms)3.心身医学心身医学:心理社会压力下的躯体化，转换障碍心理社会压力下的躯体化，转换障碍 心身障碍心身障碍 4.精神医

49、学精神医学:抑郁症、神经症、癔症抑郁症、神经症、癔症.2.5%55%2.5%占社群人口占社群人口重症精神病重症精神病心身障碍心身障碍心身疾病心身疾病神经症神经症40%一般心理问题一般心理问题严重心理问题严重心理问题健康或基本健健康或基本健康康疾病分类疾病分类精神病医生精神病医生心理医生心理医生心身心身门诊门诊心理咨询师、心理咨询师、社会工作者社会工作者无须服务无须服务服务人员服务人员精神疾病患者精神疾病患者人格障碍人格障碍心理障碍人群心理障碍人群神经症性问题神经症性问题因工作生活压力因工作生活压力产生心理冲突和产生心理冲突和障碍的人障碍的人健康人群健康人群服务对象服务对象纯黑纯黑深灰深灰浅灰浅

50、灰纯白纯白 心身健康与心身障碍的关系示意图心身健康与心身障碍的关系示意图综合医院精神障碍临床筛查思路n疯疯-精神病性障碍精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄：幻觉、妄想、谵妄n烦烦-焦虑障碍焦虑障碍:神经症神经症 躯体形式障碍躯体形式障碍n忧忧-抑郁障碍抑郁障碍:心因心因 体因体因 内因内因 双相双相 恶劣心境恶劣心境n呆呆-痴呆（慢性脑综合征）痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆、假性痴呆n怪怪-人格障碍人格障碍 性心理障碍性心理障碍 心理生理障碍心理生理障碍综合医院综合医院PSDPSD诊断思路诊断思路n确定确定 典型症状典型症状(性质性质,严重度严重度,时间时间)n辨别辨别 核心主导症状核心主导症状n

51、了解了解 各类临床类型各类临床类型n把握把握 病程特点病程特点n了解了解 应激、个性、冲突、家族史特点应激、个性、冲突、家族史特点n寻找寻找 既往诊治经验既往诊治经验n试行试行 诊断性整合心身治疗计划诊断性整合心身治疗计划PSD的诊断原则的诊断原则n坚持排除器质性疾病的等级诊断原则n避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害n如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病n是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍心身障碍基本特征v 心理社会因素是心理社会因素是心理社会因素是心理社会因素是PSDPSDPS

52、DPSD重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件v 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础v 变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环v 以情绪障碍为中心的多种临床表现以情绪障碍为中心的多种临床表现以情绪障碍为中心的多种临床表现以情绪障碍为中心的多种临床表现v 明确的心理病理基础和心理生理机制明确的心理病理基

53、础和心理生理机制明确的心理病理基础和心理生理机制明确的心理病理基础和心理生理机制v 表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉心身研究诊断标准心身研究诊断标准 DCPR十二组心身综合症十二组心身综合症n n健康焦虑健康焦虑 死亡恐惧死亡恐惧n n疾病恐惧疾病恐惧 疾病否认疾病否认n n持续躯体化持续躯体化 转换性障碍转换性障碍n n周年哀伤反应周年哀伤反应 继发精神障碍功能躯体症状继发精神障碍功能躯体症状 n n精神消沉精神消沉 易激惹心境易激惹心境n nA型行为型行为 述情障碍述情障碍持续躯体化症状持续躯体化症状（A 和和B都符合）都符合）n nA

54、A 功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间超过六个月，造成困扰并重复就医，或造成生超过六个月，造成困扰并重复就医，或造成生超过六个月，造成困扰并重复就医，或造成生超过

55、六个月，造成困扰并重复就医，或造成生活质量受损活质量受损活质量受损活质量受损n nB B 其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。述情障碍述情障碍（A必须符合）必须符合）n n

56、A A 以下以下以下以下6 6条特征至少有条特征至少有条特征至少有条特征至少有3 3条符合条符合条符合条符合:n n 1 1 不能使用适当的词语来描叙情绪不能使用适当的词语来描叙情绪不能使用适当的词语来描叙情绪不能使用适当的词语来描叙情绪n n 2 2 描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来龙去脉，而不是感觉）龙去脉，而不是感觉）龙去脉，而不是感觉）龙去脉，而不是感觉）n n 3 3 缺乏丰富的幻想生活缺乏丰富的幻想生活缺乏丰富的幻想生活缺乏丰富的幻想生活n n 4 4 思

57、维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪思维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪思维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪思维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪n n 5 5 忽视情感体验伴随的常见的躯体反应忽视情感体验伴随的常见的躯体反应忽视情感体验伴随的常见的躯体反应忽视情感体验伴随的常见的躯体反应n n 6 6 偶尔的暴力，经常不适当爆发感情偶尔的暴力，经常不适当爆发感情偶尔的暴力，经常不适当爆发感情偶尔的暴力，经常不适当爆发感情 健康焦虑健康焦虑（A和和B都符合）都符合）n nA 对疾病广泛过份的担心,关注疼痛和身体的先占观令(躯体感觉放大趋势)n n少于六个月时间n nB 尽管随后出现

58、新的担忧，对于保证健康的担心和恐惧可以做出适当的反应。PSD病前社会心理因素刺激n n一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。病的恐惧。n n二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。n n三、重大生活事件打击。三、重大生活事件打击。n n四、人际关系紧张。四、人际关系紧张。n n五、工作、学习、生活中的巨大压力。五、工作、学习、生活中的巨大压力。n n六、来自经济方面的压力。六、来自经济方面的压力。n n七、社会适应不良。七、社会适应不良。n n八、情感方面的挫折。八、情感方面的挫折。PSD患者的精神抑郁焦虑背景患者的精

59、神抑郁焦虑背景n n1.1.情绪低落情绪低落n n2.2.兴趣减退兴趣减退n n3.3.疲乏无力，活动减少疲乏无力，活动减少n n4.4.食欲减退食欲减退n n5.5.无法控制的焦虑情绪或疑病无法控制的焦虑情绪或疑病n n6.6.注意力不能集中，健忘注意力不能集中，健忘n n7.7.自信心下降或自责自罪感自信心下降或自责自罪感n n8.8.消极、悲观、有自杀意念消极、悲观、有自杀意念抑郁症状群三大主要症状三大主要症状三大主要症状三大主要症状:三低、三无、三自三低、三无、三自三低、三无、三自三低、三无、三自 -情绪低落情绪低落情绪低落情绪低落 -思维迟缓思维迟缓思维迟缓思维迟缓 -运动抑制运动抑

60、制运动抑制运动抑制 躯体症状：躯体症状：躯体症状：躯体症状：容易误诊容易误诊容易误诊容易误诊 -涉及多个系统、器官涉及多个系统、器官涉及多个系统、器官涉及多个系统、器官 -往往是就诊主诉的主要内容往往是就诊主诉的主要内容往往是就诊主诉的主要内容往往是就诊主诉的主要内容最危险症状：最危险症状：最危险症状：最危险症状：自杀自杀自杀自杀 -实施自杀的成功率较高，自杀率比一般实施自杀的成功率较高，自杀率比一般实施自杀的成功率较高，自杀率比一般实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高人群高人群高人群高33.433.433.433.4倍。倍。倍。倍。临床特征临床特征-躯体反应躯体反应n n器官焦虑抑郁恐惧

61、相关性躯体反应 器官躯体症状 器官外躯体症状 睡眠问题 其他系统临床特征临床特征 认知与心理特征认知与心理特征n疾病信念疾病信念 n对疾病及其发展的过度关注对疾病及其发展的过度关注 n对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读 夸大、错误推论、一般化夸大、错误推论、一般化(Generalization)灾难化灾难化n希望但又难于接受医生的保证希望但又难于接受医生的保证 n对疾病有自己的观点或推理对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬无依据但并不荒谬n恐惧、害怕恐惧、害怕 害怕已经患某病害怕已经患某病 害怕将来会患某病害怕将来会患某病 临床特征临床特

62、征 行为反应特征行为反应特征behavioral responsesn n反复自我检查身体（某一关心部位）反复自我检查身体（某一关心部位）n n反复求医购物性就医反复求医购物性就医(逛医逛医)“Doctor)“Doctor shopping”shopping”n n反复要求医学检查或化验反复要求医学检查或化验n n喜欢查找医学知识和信息喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病对号入座，模拟患病n n回避或逃避相关刺激回避或逃避相关刺激心身障碍的临床特征心身障碍的临床特征n“The disease of the Ds”n伤残无能伤残无能 （Disability）n功能丧失功能丧失 （Disus

63、e and degeneration of functional capacity secondary to pain）n药物滥用药物滥用 （Drug misuse）n四处求医四处求医 （Doctor shopping）n情感依赖情感依赖 （Dependency/emotional）n精神低迷精神低迷 （Demoralization）n抑郁情绪抑郁情绪 （Depression）n表演主诉表演主诉 （Dramatic accounts of illness）临床诊断临床诊断筛查PSD线索线索:自写病情介绍唯恐挂一漏万。自写病情介绍唯恐挂一漏万。自写病情介绍唯恐挂一漏万。自写病情介绍唯恐挂一漏万。

64、主诉：主诉：主诉：主诉：“八年了，我的病很复杂。八年了，我的病很复杂。八年了，我的病很复杂。八年了，我的病很复杂。”携带各种大量检查单据。携带各种大量检查单据。携带各种大量检查单据。携带各种大量检查单据。奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适

65、。适、咽部不适。适、咽部不适。适、咽部不适。候诊不耐烦，频频叩门。候诊不耐烦，频频叩门。候诊不耐烦，频频叩门。候诊不耐烦，频频叩门。全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。痛剂无效。痛剂无效。痛剂无效。明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）压抑、乏力）压抑、乏力）压抑、乏力）-最

66、重要最易被临床各科忽视。最重要最易被临床各科忽视。最重要最易被临床各科忽视。最重要最易被临床各科忽视。心理压力、内心矛盾、生活事件。心理压力、内心矛盾、生活事件。心理压力、内心矛盾、生活事件。心理压力、内心矛盾、生活事件。有些患者易状告医护人员。有些患者易状告医护人员。有些患者易状告医护人员。有些患者易状告医护人员。有以上线索时应注意有以上线索时应注意PSDPSD的存在。的存在。PSDPSD鉴别诊断步骤鉴别诊断步骤 1.1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。2.考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。3.躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。心身障碍与疾病的区别DisorderDisease 功能性（主观症状）功能性（主观症状）独独 特特 不能直接检验不能直接检验 广泛（影响全心身）广泛（影响全心身）不可定位（不适感）不可定位（不适感）生活质变生活质变 投情的照护投情的照护 痛苦的原因痛苦的原因 器质性（客观体征）器质性（客观体征）器质性（客观体征）器质性（客观体征）可重复可重复