风湿性心脏瓣膜病外科治疗策略

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1、风湿性心脏瓣膜病外科治疗风湿性心脏瓣膜病外科治疗策略策略心脏外科心脏外科风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病外科治疗策略外科治疗策略 常见的瓣膜病种类常见的瓣膜病种类 1 先天性先天性 2 退行性退行性 3 风湿性风湿性3风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病与细菌感染有关与细菌感染有关是风湿热的后遗症是风湿热的后遗症当累及瓣膜时，可导致单个或多个当累及瓣膜时，可导致单个或多个瓣膜的结构异常：即粘连、增厚、瓣膜的结构异常：即粘连、增厚、变硬、挛缩变硬、挛缩引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全导致血流动力学的改变导致血流动力学的改变4一一 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄567二尖

2、瓣狭窄二尖瓣狭窄8压力减半时间(PHT)跨瓣压差（mmHg）瓣口面积（cm2）轻度1801.5中度18028010201.01.5重度280201.0手术适应证手术适应证 1症状症状+重度狭窄重度狭窄 2症状症状+中度狭窄时：中度狭窄时：超声检查证实，左心超声检查证实，左心房血栓；房血栓；经内科正规治疗，心经内科正规治疗，心脏中度以上增大。脏中度以上增大。（以上两项，有一项即（以上两项，有一项即可）可）9从临床心功能分级考虑：从临床心功能分级考虑：0级心功能者不需手术。级心功能者不需手术。级心功能者：级心功能者：一般不需要手术治疗一般不需要手术治疗放射线检查显示肺淤血放射线检查显示肺淤血或心脏

3、扩大明显或心脏扩大明显心电图有明显的右心室心电图有明显的右心室肥大者肥大者手术适应证手术适应证手手术术10从临床心功能分级考虑：从临床心功能分级考虑：、级心功能患者，适宜于手术级心功能患者，适宜于手术治疗。治疗。级心功能者必须经内科疗法控制级心功能者必须经内科疗法控制心力衰竭后，尽快行手术治疗。此心力衰竭后，尽快行手术治疗。此类患者心、肺功能差，手术危险性类患者心、肺功能差，手术危险性大，但如手术获得成功，疗效特别大，但如手术获得成功，疗效特别显著。显著。u 有心房颤动和栓塞史者应尽快有心房颤动和栓塞史者应尽快手术治疗。手术治疗。手术适应证手术适应证11手术适应证手术适应证单纯二尖瓣狭窄突发急

4、性肺水肿单纯二尖瓣狭窄突发急性肺水肿患者：患者：若经积极的内科治疗仍未能若经积极的内科治疗仍未能奏效，应紧急采取手术治疗解除奏效，应紧急采取手术治疗解除狭窄，常能获得良好效果。狭窄，常能获得良好效果。12手术适应证手术适应证妊娠期：据心功能情况选择妊娠期：据心功能情况选择 如果在妊娠期间，症状有如果在妊娠期间，症状有所加重，经内科积极治疗仍不所加重，经内科积极治疗仍不能控制或者在能控制或者在12月内症状加月内症状加重重1级以上者，无论妊娠在何级以上者，无论妊娠在何时期，都应施行手术治疗。时期，都应施行手术治疗。13手术适应证手术适应证多瓣膜病变的问题：如伴有轻度二多瓣膜病变的问题：如伴有轻度二

5、尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全都非手术禁忌症或关闭不全都非手术禁忌症合并轻度二尖瓣关闭不全指：左心室合并轻度二尖瓣关闭不全指：左心室无扩大无扩大合并轻度主动脉瓣狭窄指：左心室无合并轻度主动脉瓣狭窄指：左心室无肥厚肥厚合并轻度主动脉瓣关闭不全指：左心合并轻度主动脉瓣关闭不全指：左心室无扩大，舒张压不低于收缩压的一室无扩大，舒张压不低于收缩压的一半半14手术适应证和禁忌证手术适应证和禁忌证u年龄不是绝对因素。年龄不是绝对因素。u风湿活动和细菌性心内膜炎为手风湿活动和细菌性心内膜炎为手术禁忌证，在控制风湿活动或细菌术禁忌证，在控制风湿活动或细菌性心内膜炎性心内

6、膜炎6个月以上手术个月以上手术15手术方式手术方式 二尖瓣闭式扩张术或球囊扩张术二尖瓣闭式扩张术或球囊扩张术 准备实施球囊扩张或二尖瓣交界准备实施球囊扩张或二尖瓣交界闭式分离术的患者，要求为诊断明确闭式分离术的患者，要求为诊断明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积的二尖瓣狭窄，瓣口面积1.5cm2，可闻及明确的开瓣音，超声检查证实可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左心房内血栓形成瓣膜弹性尚好，无左心房内血栓形成且为窦性心律。且为窦性心律。16手术方式手术方式 二尖瓣直视成形术二尖瓣直视成形术二尖瓣置换术二尖瓣置换术 适用于超声检查证实二尖瓣重度狭适用于超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严

7、重钙化，瓣下结构窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者。度二尖瓣关闭不全的患者。1718192021疗疗 效效根据患者的术后劳动能力，症状轻重，根据患者的术后劳动能力，症状轻重，放射线和心电图等检查资料，分为优、放射线和心电图等检查资料，分为优、良、差三类：良、差三类：能胜任中等体力活动而症状轻微，心电图、能胜任中等体力活动而症状轻微，心电图、放射线大致正常者为优类；放射线大致正常者为优类；能做轻工作或轻体力劳动而有一定症状者能做轻工作或轻体力劳动而有一定症状者为良类；为良类；基本不能工作，常需间断服用洋地黄类药基

8、本不能工作，常需间断服用洋地黄类药物和利尿剂等，或放射线、心电图检查都物和利尿剂等，或放射线、心电图检查都显示病情加重，或发生再狭窄者为差类。显示病情加重，或发生再狭窄者为差类。10年随访属于优良和进步的：年随访属于优良和进步的：73.9%！22疗疗 效效闭式分离术闭式分离术影响疗效的因素：影响疗效的因素：主要是瓣膜病变严重，病情比较复主要是瓣膜病变严重，病情比较复杂，闭式手术不可能达到完全分离杂，闭式手术不可能达到完全分离的目的。的目的。其次是手术创伤性二尖瓣关闭不其次是手术创伤性二尖瓣关闭不全，以及术后风湿活动使分离的瓣全，以及术后风湿活动使分离的瓣膜再度粘连狭窄等膜再度粘连狭窄等。23疗

9、疗 效效直视成形术直视成形术 治疗二尖瓣狭窄（隔膜漏斗型）治疗二尖瓣狭窄（隔膜漏斗型）的方法，已普遍开展，并获得了良好的方法，已普遍开展，并获得了良好效果。效果。在直视下能完全分离瓣孔和瓣膜下在直视下能完全分离瓣孔和瓣膜下腱索粘连，改善瓣膜活动能力，并能腱索粘连，改善瓣膜活动能力，并能去除血栓和钙化，纠正关闭不全等，去除血栓和钙化，纠正关闭不全等，手术死亡率约为手术死亡率约为3。随访疗效与闭式手术比，有效率随访疗效与闭式手术比，有效率约提高约提高2030；Housman报告报告10年随年随访的有效率达到访的有效率达到91，术后几乎全无，术后几乎全无栓塞发生。栓塞发生。24二二 风湿性二尖瓣关闭

10、不全风湿性二尖瓣关闭不全 25手术适应证手术适应证1 无症状左心室功能正常的患者无症状左心室功能正常的患者 轻到中度二尖瓣关闭不全无明显左轻到中度二尖瓣关闭不全无明显左心室扩大征象的患者心室扩大征象的患者,可每年随访观察可每年随访观察作临床评价和做超声心动图检查，以判作临床评价和做超声心动图检查，以判定有无左心室功能障碍和肺高压征象出定有无左心室功能障碍和肺高压征象出现。现。严重二尖瓣关闭不全，如果无明显严重二尖瓣关闭不全，如果无明显左心室扩大征象，应密切随访，定期做左心室扩大征象，应密切随访，定期做超声心动图检查，并结合胸部超声心动图检查，并结合胸部X线片和线片和ECG检查，一旦发生有心脏扩

11、大和肺淤检查，一旦发生有心脏扩大和肺淤血的征象，应建议接受手术。血的征象，应建议接受手术。26手证术适应证手证术适应证1无症状左心室功能正常的患者无症状左心室功能正常的患者 新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤的患者应手术治疗。的患者应手术治疗。无症状的严重二尖瓣关闭不全，若无症状的严重二尖瓣关闭不全，若瓣膜病变适宜做成形手术，也应择期手瓣膜病变适宜做成形手术，也应择期手术。术。27手术适应证手术适应证2无症状而左心室功能低下的患无症状

12、而左心室功能低下的患者者 对轻度左心室功能障碍者应择期手对轻度左心室功能障碍者应择期手术。术。对中度左心室功能障碍的患者应尽对中度左心室功能障碍的患者应尽早手术。早手术。28手术适应证手术适应证 3有症状伴左心室功能正常的患有症状伴左心室功能正常的患者者 NYHA心功能为心功能为级不伴有肺动脉级不伴有肺动脉高压，左心室射血分数高压，左心室射血分数0.60和左心室收和左心室收缩末径缩末径45mm。可暂不手术，但应定期。可暂不手术，但应定期随诊和行超声心动图检查。随诊和行超声心动图检查。NYHA心功能为心功能为级伴有肺动脉高级伴有肺动脉高压或压或NYHA心功能为心功能为级以上的患者，级以上的患者，

13、尽管左心室功能正常，超声心动图检查尽管左心室功能正常，超声心动图检查射血分数射血分数0.60、舒张径、舒张径45mm。也应。也应尽快外科手术。尽快外科手术。29手术适应证手术适应证 4有症状伴左心室功能障碍的患有症状伴左心室功能障碍的患者者 轻轻-中度左心室功能障碍的患者，射中度左心室功能障碍的患者，射血分数血分数0.300.50，左心室收缩末径，左心室收缩末径4555mm。这类患者的外科适应证是非常明确这类患者的外科适应证是非常明确的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽管这一类患者可能术后有持续

14、的左心室管这一类患者可能术后有持续的左心室功能障碍，但是外科手术也可能改善症功能障碍，但是外科手术也可能改善症状和防止进一步的左心室功能恶化。状和防止进一步的左心室功能恶化。30手术适应证手术适应证4有症状伴左心室功能障碍的患者有症状伴左心室功能障碍的患者 重度左心室功能障碍的患者射血分数重度左心室功能障碍的患者射血分数0.30，左心室收缩末径，左心室收缩末径55mm。经系统。经系统内科治疗，没有明显改善，这类患者已基内科治疗，没有明显改善，这类患者已基本失去手术机会。本失去手术机会。不过，仍有人探讨保留腱索换瓣的可不过，仍有人探讨保留腱索换瓣的可能性，北京阜外心血管病医院对能性，北京阜外心血

15、管病医院对33例二尖例二尖瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随诊表明，当心脏扩大指数诊表明，当心脏扩大指数2.0时，手术早、时，手术早、晚期死亡率极高，预后很差，可做内科非晚期死亡率极高，预后很差，可做内科非手术治疗或心肺移植。手术治疗或心肺移植。31手术适应证手术适应证从临床心功能分级考虑从临床心功能分级考虑二尖瓣关闭不全一旦出现症状，心功能二尖瓣关闭不全一旦出现症状，心功能在在级以上者，都列为手术适应证级以上者，都列为手术适应证细菌性心内膜炎或风湿活动控制未达六细菌性心内膜炎或风湿活动控制未达六个月者可延期手术。个月者可延期手术。但并发细菌性心内膜炎而药

16、物治疗不能但并发细菌性心内膜炎而药物治疗不能控制感染或心力衰竭者亦应考虑手术治控制感染或心力衰竭者亦应考虑手术治疗。疗。32手术禁忌证手术禁忌证并发重度阻塞性肺动脉高压并发重度阻塞性肺动脉高压慢性右心衰竭药物疗法无效慢性右心衰竭药物疗法无效左心室左心室EF30%以上三项，均提示病变已达晚以上三项，均提示病变已达晚期，手术应慎重。期，手术应慎重。合并严重肝、肾功能障碍、心脏性合并严重肝、肾功能障碍、心脏性恶液质、出血性疾病等不能耐受体恶液质、出血性疾病等不能耐受体外循环手术者，应列为手术禁忌症外循环手术者，应列为手术禁忌症33手术方式手术方式 1.瓣膜置换术瓣膜置换术 与二尖瓣狭窄的置与二尖瓣狭

17、窄的置换相同。换相同。2.瓣膜或瓣环成形术瓣膜或瓣环成形术3435363738疗疗 效效长期随诊长期随诊110年年(平均平均4.3年年)：在单独二尖瓣重建术的在单独二尖瓣重建术的265例中，例中，因残余二尖瓣狭窄或关闭不全而因残余二尖瓣狭窄或关闭不全而再度手术率为再度手术率为10；在同时施行三尖瓣重建术的在同时施行三尖瓣重建术的78例例中，再度手术率为中，再度手术率为14。包括住院死亡在内的生命曲线统包括住院死亡在内的生命曲线统计，二尖瓣组的计，二尖瓣组的9年存活率为年存活率为82，兼有三尖瓣组的存活率为，兼有三尖瓣组的存活率为79。39疗疗 效效 二尖瓣替换术的总手术死亡率各二尖瓣替换术的总

18、手术死亡率各家报道有所不同，大组病例报道，总家报道有所不同，大组病例报道，总体效果满意。主要影响因素：体效果满意。主要影响因素：术前心肌状况术前心肌状况术中心肌保护方法而有差异。术中心肌保护方法而有差异。心功能心功能级患者手术死亡率可在级患者手术死亡率可在2以下以下;心功能心功能级患者严重肺动脉高压、级患者严重肺动脉高压、终末期患者则可上升至终末期患者则可上升至20以上。以上。40疗疗 效效近期死亡原因主近期死亡原因主 要为严重心低排要为严重心低排综合症、心力衰竭、心律失常、出综合症、心力衰竭、心律失常、出血、肺部并发症等。血、肺部并发症等。术后心脏功能可上升术后心脏功能可上升I级。胸片级。胸

19、片显示心影不同程度缩小，心电图则显示心影不同程度缩小，心电图则示左心室肥大、劳损等有所改善。示左心室肥大、劳损等有所改善。长期随访，影响远期疗效的主要长期随访，影响远期疗效的主要原因为心力衰竭、栓塞、瓣膜失功原因为心力衰竭、栓塞、瓣膜失功等等。41三三 风湿性主动脉瓣狭窄风湿性主动脉瓣狭窄 42瓣膜增厚 瓣膜钙化 43444546474849主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄50峰值流速（m/s）跨瓣压差（mmHg）瓣口面积（cm2）轻度3.51.0中度3.54.450800.751.0重度4.5800.75主动脉瓣狭窄患者发生症状主动脉瓣狭窄患者发生症状4年，年，死亡率为死亡率为80。晕厥、心绞痛、心

20、力衰竭三大症晕厥、心绞痛、心力衰竭三大症状的出现可能分别在状的出现可能分别在5年、年、3年、年、2年内猝死。年内猝死。所以，有手术指征者应积极进行所以，有手术指征者应积极进行手术治疗。手术治疗。死因：死因：70%为心衰，为心衰，15%为猝死。为猝死。预预 后后511有症状，重度主动脉瓣狭窄，有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差或跨瓣压差50mmHg。2冠心病需冠状动脉搭桥术，同冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。时合并重度主动脉瓣狭窄。3升主动脉或其他心脏瓣膜病变升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。瓣狭窄。手术适应证手术适

21、应证524冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差为脉瓣狭窄（平均压差为3050mmHg，或流速，或流速34ms）。）。5无症状，重度主动脉瓣狭窄，同无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。时有左心室收缩功能受损表现。6无症状，重度主动脉瓣狭窄，但无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。活动后有异常表现，如低血压。手术适应证手术适应证53手术适应证与禁忌证手术适应证与禁忌证有症状，中、重度的主动脉瓣狭窄有症状，中、重度的主动脉瓣狭窄应积极手术。应积极手术。晕厥或心绞痛症

22、状明显且发作频繁晕厥或心绞痛症状明显且发作频繁者应尽早手术者应尽早手术。!重度狭窄晚期，左心室腔已明显扩重度狭窄晚期，左心室腔已明显扩大者，应慎重手术，死亡率高。大者，应慎重手术，死亡率高。!晚期病例合并重度右心衰竭者，列晚期病例合并重度右心衰竭者，列为手术禁忌证。为手术禁忌证。54手术方式手术方式 以瓣膜置换术为主以瓣膜置换术为主5556575859主动脉瓣狭窄解除后，可以消除左主动脉瓣狭窄解除后，可以消除左心室的压力负荷。心室的压力负荷。主动脉瓣关闭不全术后，可消除左主动脉瓣关闭不全术后，可消除左心室的容量负荷。心室的容量负荷。以上二者，心泵功能都能得到改善以上二者，心泵功能都能得到改善与

23、恢复，手术结果是令人满意的。与恢复，手术结果是令人满意的。疗疗 效效60疗疗 效效北京阜外医院手术结果证实，主动脉瓣狭北京阜外医院手术结果证实，主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全的手术死亡率相似，窄和主动脉瓣关闭不全的手术死亡率相似，但均明显高于二尖瓣替换手术。但均明显高于二尖瓣替换手术。影响手术效果的重要因素之一是手术前的影响手术效果的重要因素之一是手术前的心脏功能，心脏功能，级者手术死亡率级者手术死亡率10.0，级以下者手术成功率明显增高。级以下者手术成功率明显增高。由于主动脉瓣狭窄，左心室肥厚显著，围由于主动脉瓣狭窄，左心室肥厚显著，围手术期心肌保护也是影响手术效果的重要手术期心肌保护也是影

24、响手术效果的重要因素之一。因素之一。61疗效疗效手术死亡原因手术死亡原因 低心排综合征、严重室性心低心排综合征、严重室性心律失常、感染、脑、肾功能衰竭律失常、感染、脑、肾功能衰竭以及心肌梗死等。以及心肌梗死等。主动脉瓣替换术后常见并发症主动脉瓣替换术后常见并发症 心律失常、低心排征、瓣周心律失常、低心排征、瓣周漏、栓塞、溶血性贫血、瓣膜失漏、栓塞、溶血性贫血、瓣膜失功和感染性心内膜炎以及完全性功和感染性心内膜炎以及完全性房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。62四四 风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全 63风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全的患者，一主动脉瓣关闭

25、不全的患者，一旦心脏功能失代偿，病情将急转直旦心脏功能失代偿，病情将急转直下，多数患者在心力衰竭后下，多数患者在心力衰竭后2年内年内死亡。死亡。所以，有手术指征者应积极进所以，有手术指征者应积极进行手术治疗行手术治疗。64手术适应证手术适应证1无症状伴左心室功能正常的无症状伴左心室功能正常的患者患者 通常左心室功能正常的具体标通常左心室功能正常的具体标准是射血分数准是射血分数0.50。对于这类患者的处理，原则上对于这类患者的处理，原则上不考不考 虑手术，仅少数需要手术，虑手术，仅少数需要手术，这主要取决于左心室扩大的情况这主要取决于左心室扩大的情况65手术适应证手术适应证1无症状伴左心室功能正

26、常的无症状伴左心室功能正常的患者患者 （1）对于轻、中度的主动脉瓣）对于轻、中度的主动脉瓣关闭不全的患者，若左心室收缩关闭不全的患者，若左心室收缩末径末径4550mm，舒张末径，舒张末径6070mm，通常只需要进行定，通常只需要进行定期受诊。对合并高血压的患者，期受诊。对合并高血压的患者，可应用扩张血管的药物治疗。可应用扩张血管的药物治疗。66手术适应证手术适应证1无症状伴左心室功能正常的患无症状伴左心室功能正常的患者者 （2）重度主动脉瓣关闭不全、）重度主动脉瓣关闭不全、左心室已发生中左心室已发生中-重度扩大的患者重度扩大的患者（左心室收缩末径（左心室收缩末径5055mm、舒张末径舒张末径7

27、075mm），由于左），由于左心室扩大的程度已接近手术治疗心室扩大的程度已接近手术治疗的标准，对这类无症状的重度主的标准，对这类无症状的重度主动脉瓣关闭不全的患者是否进行动脉瓣关闭不全的患者是否进行手术尚有争议。手术尚有争议。67手术适应证手术适应证1无症状伴左心室功能正常的患者无症状伴左心室功能正常的患者 一般认为若进行超声和核素两类一般认为若进行超声和核素两类运动试验检查，一旦发现患者运动运动试验检查，一旦发现患者运动耐力下降或有异常血流动力学变化耐力下降或有异常血流动力学变化则应考虑手术。则应考虑手术。68手术适应证手术适应证1无症状伴左心室功能正常的患无症状伴左心室功能正常的患者者 （

28、3）对严重主动脉瓣关闭不全、）对严重主动脉瓣关闭不全、左心室严重扩大（左心室收缩末径左心室严重扩大（左心室收缩末径55mm、舒张末径、舒张末径75mm）的）的患者则已有明确的手术指征。患者则已有明确的手术指征。69手术适应证手术适应证 2无症状伴左心室功能障碍的患无症状伴左心室功能障碍的患者者 对于这类患者虽然无症状但是对于这类患者虽然无症状但是有明确手术指征。有明确手术指征。此类患者在静息时射血分数为此类患者在静息时射血分数为0.250.49。由于该指标是决定无。由于该指标是决定无症状患者手术的重要依据。因此症状患者手术的重要依据。因此在手术前应连续在手术前应连续2次测量或附加核次测量或附加

29、核素心室造影进行协助诊断。素心室造影进行协助诊断。70手术适应证手术适应证 2无症状伴左心室功能障碍的患无症状伴左心室功能障碍的患者者 一般这类患者大多伴有不同程一般这类患者大多伴有不同程度的左心室扩张。尤其是左心室度的左心室扩张。尤其是左心室收缩末径明显扩大本身就是左心收缩末径明显扩大本身就是左心室收缩功能低下的替代指标。室收缩功能低下的替代指标。71手术适应证手术适应证 3有症状伴左心室功能正常的患者有症状伴左心室功能正常的患者 原则上讲，主动脉瓣关闭不全的原则上讲，主动脉瓣关闭不全的患者出现症状就有手术治疗的指征，患者出现症状就有手术治疗的指征，但根据具体病情的不同，处理原则也但根据具体

30、病情的不同，处理原则也有细微的差异。有细微的差异。72手术适应证手术适应证 3有症状伴左心室功能正常的患者有症状伴左心室功能正常的患者 （1）功能：）功能：NYHA级的患者、左级的患者、左心室射血功能保存良好（静息下射血心室射血功能保存良好（静息下射血分数分数0.50）。这类患者多有轻度呼吸）。这类患者多有轻度呼吸困难或易疲劳，可通过连续做超声心困难或易疲劳，可通过连续做超声心动图，观察有无射血分数进行性下降，动图，观察有无射血分数进行性下降，左心室有无进行性扩张。如果射血分左心室有无进行性扩张。如果射血分数有下降趋势，左心室进行性扩张达数有下降趋势，左心室进行性扩张达到正常下限，运动实验耐力

31、下降则有到正常下限，运动实验耐力下降则有明确的手术指征。明确的手术指征。73手术适应证手术适应证 3有症状伴左心室功能正常的患有症状伴左心室功能正常的患者者 （2）NYHA或或级心功能，加级心功能，加拿大心脏协会心绞痛分级拿大心脏协会心绞痛分级级级的患者则毫无疑问地积极考虑手术。的患者则毫无疑问地积极考虑手术。74手术适应证手术适应证 4有症状左心室功能障碍的患者有症状左心室功能障碍的患者 对此类患者，应做主动脉瓣替对此类患者，应做主动脉瓣替换术。换术。NYHA心功能心功能级的有症状级的有症状的患者，特别是当症状和左心室功的患者，特别是当症状和左心室功能障碍的征象是新近发作时或进行能障碍的征象

32、是新近发作时或进行扩血管药、利尿药和（或）静脉正扩血管药、利尿药和（或）静脉正性肌力药短期加强治疗后，主动脉性肌力药短期加强治疗后，主动脉瓣替换有很强的指征。瓣替换有很强的指征。75手术适应证手术适应证 4有症状左心室功能障碍的患者有症状左心室功能障碍的患者 对有症状伴左心室功能障碍严重对有症状伴左心室功能障碍严重的患者，射血分数的患者，射血分数0.25和（或）左和（或）左心室收缩末径心室收缩末径60mm，左心室心肌，左心室心肌大多已发展为不可逆改变，不仅手术大多已发展为不可逆改变，不仅手术早期风险大，而且远期结果亦差早期风险大，而且远期结果亦差76手术禁忌证手术禁忌证 主动脉瓣关闭不全已致顽

33、固性主动脉瓣关闭不全已致顽固性心力衰竭，心杂音减弱，脉压不宽，心力衰竭，心杂音减弱，脉压不宽，心电图出现前间壁心肌梗死图形者心电图出现前间壁心肌梗死图形者手术危险性大，应慎重手术手术危险性大，应慎重手术。77手术方式手术方式 1 瓣膜成形术瓣膜成形术（1）瓣叶折叠悬吊术）瓣叶折叠悬吊术（2）瓣叶修复术）瓣叶修复术（3）瓣交界切开术）瓣交界切开术2 瓣膜置换术瓣膜置换术 78疗疗 效效治疗结果治疗结果随着瓣膜外科的进展，主动脉瓣随着瓣膜外科的进展，主动脉瓣替换术为较安全的治疗手段。替换术为较安全的治疗手段。阜外医院主动脉瓣替换术死亡率阜外医院主动脉瓣替换术死亡率为为4.54，主要死亡原因为室性心

34、律，主要死亡原因为室性心律失常及低心排。失常及低心排。多数病例主动脉瓣替换术后可完多数病例主动脉瓣替换术后可完全扭转其原来的病程，术后症状得以全扭转其原来的病程，术后症状得以改善，心脏缩小，左心室容积减少，改善，心脏缩小，左心室容积减少，脉压恢复正常，心脏杂音消失。如果脉压恢复正常，心脏杂音消失。如果不合并冠状动脉病变，术后心绞痛即不合并冠状动脉病变，术后心绞痛即可消失。可消失。79疗效疗效治疗结果治疗结果 术前已有心力衰竭者，一般术后数术前已有心力衰竭者，一般术后数月内逐渐恢复，主要为左心室射血月内逐渐恢复，主要为左心室射血分数增加，静态射血分数在分数增加，静态射血分数在2年内年内增加到最佳

35、水平，术后增加到最佳水平，术后23年运动年运动射血分数还会进一步增加。同时，射血分数还会进一步增加。同时，扩张的左心室腔会进一步缩小扩张的左心室腔会进一步缩小,肥肥厚的左心室壁心肌也会进一步地有厚的左心室壁心肌也会进一步地有所恢复所恢复。80五五 风湿性三尖瓣病变风湿性三尖瓣病变 81风湿性三尖瓣病变风湿性三尖瓣病变 关于风湿性三尖瓣病变的问题，关于风湿性三尖瓣病变的问题，因为其多与其他瓣膜病变合并存因为其多与其他瓣膜病变合并存在，应依据手术指征积极在术中在，应依据手术指征积极在术中处理，否则影响术后的远期效果处理，否则影响术后的远期效果82风湿性三尖瓣狭窄风湿性三尖瓣狭窄手术适应证手术适应证

36、1单纯三尖瓣狭窄出现明显右心单纯三尖瓣狭窄出现明显右心衰，瓣口面积衰，瓣口面积20mm2，平均跨瓣，平均跨瓣压压5mmHg时，应手术治疗。时，应手术治疗。2风湿性二尖瓣和（或）主动脉风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期进行处理。进行处理。83风湿性三尖瓣关闭不全风湿性三尖瓣关闭不全手术适应证手术适应证1风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期处理。在行二尖瓣手术时，即使心脏处理。在行二尖瓣手术时，即使心脏超声提示三尖瓣轻度反流，如果三尖超声提示三尖瓣轻度反流，如果三

37、尖瓣环明显扩大，应同时干预。瓣环明显扩大，应同时干预。2单纯严重三尖瓣关闭不全、大量单纯严重三尖瓣关闭不全、大量反流，反流，NYHA心功能心功能级，应手级，应手术治疗。术治疗。84风湿性三尖瓣关闭不全风湿性三尖瓣关闭不全手术适应证手术适应证3二尖瓣置换术后晚期出现严重二尖瓣置换术后晚期出现严重的三尖瓣关闭不全，出现不可逆的的三尖瓣关闭不全，出现不可逆的肺血管病变和右心室功能不全时，肺血管病变和右心室功能不全时，病人不会因三尖瓣手术而改善症状病人不会因三尖瓣手术而改善症状因此这类患者的手术适应证并不明因此这类患者的手术适应证并不明确。确。85六六 风湿性多瓣膜病变风湿性多瓣膜病变 861 二尖瓣

38、狭窄合并主动脉瓣二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关关 闭不全闭不全 出现临床症状或肺动脉高压是出现临床症状或肺动脉高压是采取手术治疗的指征。采取手术治疗的指征。以二尖瓣狭窄为主，主动脉瓣以二尖瓣狭窄为主，主动脉瓣关闭不全较轻时，手术可仅处理二关闭不全较轻时，手术可仅处理二尖瓣：经皮二尖瓣球囊扩张，或二尖瓣：经皮二尖瓣球囊扩张，或二尖瓣替换术。尖瓣替换术。以主动脉瓣关闭不全为主，二以主动脉瓣关闭不全为主，二尖瓣狭窄为次要病变的患者，出现尖瓣狭窄为次要病变的患者，出现左心室功能不全时应该手术治疗左心室功能不全时应该手术治疗。872 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全关闭不全 若二尖瓣反流为

39、中度以下时，若二尖瓣反流为中度以下时，只做主动脉瓣替换即可；只做主动脉瓣替换即可；若是风湿性二尖瓣关闭不全，若是风湿性二尖瓣关闭不全，可考虑做双瓣替换；可考虑做双瓣替换；若二尖瓣是退行性病变，有修若二尖瓣是退行性病变，有修复可能的，在主动脉瓣替换同时行复可能的，在主动脉瓣替换同时行二尖瓣修复。二尖瓣修复。882 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全关闭不全 轻、中度主动脉瓣狭窄合并重度轻、中度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣关闭不全的患者，有临床症二尖瓣关闭不全的患者，有临床症状，出现左心室功能不全或肺动脉状，出现左心室功能不全或肺动脉高压时，施行二尖瓣替换或修复，高压时，施行二尖瓣

40、替换或修复，应根据病变的具体情况来定。应根据病变的具体情况来定。由于其左心室前向每搏量降低，由于其左心室前向每搏量降低，术前难以评估主动脉瓣狭窄的严重术前难以评估主动脉瓣狭窄的严重程度。程度。892 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全关闭不全若平均主动脉瓣跨瓣压差若平均主动脉瓣跨瓣压差30mmHg，应行主动脉瓣替换；，应行主动脉瓣替换；若压差不大，术中应行食管超声检若压差不大，术中应行食管超声检查，了解主动脉瓣的形态改变及功查，了解主动脉瓣的形态改变及功能状态。能状态。如瓣膜形态改变严重，即使跨瓣压如瓣膜形态改变严重，即使跨瓣压差不大，对于相对年轻的病人，也差不大，对于相对年

41、轻的病人，也应切开主动脉直视探查，以决定是应切开主动脉直视探查，以决定是否同时施行主动脉瓣替换术。否同时施行主动脉瓣替换术。903 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄这类患者症状出现早这类患者症状出现早,病程进展快，病程进展快，因此应早做干预，最合理的手术时因此应早做干预，最合理的手术时机是患者有轻度以上的症状时就考机是患者有轻度以上的症状时就考虑手术。虑手术。如果主动脉瓣狭窄较轻，二尖瓣狭如果主动脉瓣狭窄较轻，二尖瓣狭窄可行经皮二尖瓣球囊扩张术。如窄可行经皮二尖瓣球囊扩张术。如果病变进展，一个瓣膜需做换瓣手果病变进展，一个瓣膜需做换瓣手术，另一个瓣膜即使是轻度狭窄，术，另一

42、个瓣膜即使是轻度狭窄，但形态学改变较重，也应同时考虑但形态学改变较重，也应同时考虑换瓣。换瓣。914 二尖瓣关闭不全合并主动二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全 与其他病变组合不同，此类病变与其他病变组合不同，此类病变进展较快，即使无症状或症状很轻，进展较快，即使无症状或症状很轻，左心室中度扩大即应手术左心室中度扩大即应手术 风湿性风湿性心脏病活动期，伴严重二尖瓣关闭心脏病活动期，伴严重二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，内科不全合并主动脉瓣关闭不全，内科治疗不能控制心衰时应积极手术。治疗不能控制心衰时应积极手术。92关于机械瓣与生物瓣关于机械瓣与生物瓣 机械瓣：主要优点是耐久性能好

43、，机械瓣：主要优点是耐久性能好，主要缺点为组织相容性差，术后一主要缺点为组织相容性差，术后一般需要终身服抗凝剂，术后晚期血般需要终身服抗凝剂，术后晚期血栓栓塞率较高，据报告约为每年栓栓塞率较高，据报告约为每年12。生物瓣：中央射血，瓣的启闭功生物瓣：中央射血，瓣的启闭功能好，术后不需长期服抗凝剂，血能好，术后不需长期服抗凝剂，血栓栓塞率较低，仅为每年栓栓塞率较低，仅为每年0.3。随。随着科技的发展、新型瓣膜的研制，着科技的发展、新型瓣膜的研制，生物瓣的耐久性已经日益提高。生物瓣的耐久性已经日益提高。93生生物物瓣瓣双双叶叶机机械械瓣瓣国产机械瓣国产机械瓣机械瓣机械瓣94总总 结结外科手术是治疗风湿性心脏瓣膜病的根外科手术是治疗风湿性心脏瓣膜病的根本手段。本手段。因风湿性心脏瓣膜病常常为多瓣膜病变因风湿性心脏瓣膜病常常为多瓣膜病变合并存在，临床上多依据临床症状及心合并存在，临床上多依据临床症状及心功能受损情况来判断手术指征。功能受损情况来判断手术指征。高危因素为：年龄高危因素为：年龄 65岁，左心室舒岁，左心室舒张末直径张末直径 65mm，左心室，左心室EF 40%，心功能，心功能级，心脏性恶液质，重要脏级，心脏性恶液质，重要脏器功能障碍等。器功能障碍等。9596