糖尿病足与介入治疗课件.pptx

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1、糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 临 床 应 用 与 探 索内 二 科 王 俊 凯 Company Logo 目 录糖 尿 病 足 的 评 估2 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 适 应 症3 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 目 标 与 特 点4 认 识 糖 尿 病 足1 Company Logo 目 录认 识 糖 尿 病 足1v 定 义v 流 行 病 学v 临 床 表 现 糖 尿 病 足 是 指 由 于 糖 尿 病 引 起 的 下 肢 动 脉 病变 和 局 部 神 经 异 常 所 致 的 足 部 感 染 、 溃 疡 和 /或 深层 组 织 破 坏 。 (WHO定 义 ) 定 义 v

2、糖 尿 病 足 是 最 严 重 和 治 疗 费 用 最 高 的 慢 性 并 发 症 之 一 ，严 重 者 可 导 致 截 肢 。v 约 15 的 糖 尿 病 患 者 会 在 其 一 生 中 发 生 糖 尿 病 足 溃 疡 。糖 尿 病 足 溃 疡 常 合 并 广 泛 的 感 染 ， 所 以 足 溃 疡 引 起 的 截肢 很 常 见 ， 足 溃 疡 病 史 使 得 之 后 的 截 肢 率 增 加 2 3倍 ，80 的 非 创 伤 性 截 肢 起 因 于 足 溃 疡 ， 糖 尿 病 足 溃 疡 患 者11 24 可 发 展 到 部 分 截 肢 。v 糖 尿 病 足 病 的 发 生 主 要 与 糖

3、尿 病 下 肢 动 脉 疾 病 、 周 围 神经 病 变 、 足 部 感 染 及 损 伤 有 关 ， 预 防 和 治 疗 足 溃 疡 可 以明 显 地 降 低 截 肢 率 。 流 行 病 学 v 糖 尿 病 足 溃 疡 治 疗 花 费 巨 大 ， 国 际 糖 尿 病 联 盟 公 布 了1997年 糖 尿 病 下 肢 并 发 症 的 医 疗 花 费 ， 一 般 足 溃 疡 需 花费 16580美 元 ， 足 趾 和 其 他 远 端 的 截 肢 需 花 费 25241美 元 ，大 截 肢 需 花 费 31436美 元 。v 美 国 每 年 花 在 糖 尿 病 患 者 的 费 用 占 整 个 卫 生

4、 事 业 费 的5%-6%， 其 中 1/3用 在 糖 尿 病 足 治 疗 上 。 美 国 的 平 均 截肢 费 用 为 25000美 元 ， 瑞 典 为 43000美 元 。v 早 期 正 确 的 预 防 和 治 疗 ， 可 以 使 45%-85%的 患 者 免 于 截肢 。 糖 尿 病 足 保 守 治 疗 成 功 ， 可 大 大 减 少 医 疗 费 用 ， 瑞典 的 资 料 显 示 ， 可 节 省 相 当 于 80%的 截 肢 费 用 。流 行 病 学 临 床 表 现足溃疡逐渐加重，重者截肢足 溃 疡 截 肢足 坏 疽v 腿 、 脚 发 冷 、 麻 木 ， 肢 端 感 觉 迟 钝 或 丧

5、失 。v 运 动 后 出 现 腿 部 疼 痛 或 间 歇 性 跛 行 ， 休 息 后 缓 解 。v 足 部 畸 形 ， 严 重 时 下 肢 溃 疡 形 成 ， 感 染 乃 至 坏 疽 ， 危 及生 命 。 Company Logo 目 录糖 尿 病 足 的 评 估2v 高 危 因 素v 血 管 病 变 筛 查v 神 经 病 变 筛 查v 糖 尿 病 足 分 级 病 理糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变 供血不足损伤不易恢复感觉减退，失去自我保护作用 合并感染 截肢高 危 足 ： 糖 尿 病 神 经 病 变 致 保 护 性 感 觉 缺 失 、 糖 尿 病 下 肢血 管 病 变 、 足 畸

6、形 和 既 往 溃 疡 或 截 肢 病 史 等 易 致 足 溃 疡 发生 的 足 。 高 危 因 素v 神 经 病 变 （ 无 论 是 感 觉 、 运 动 神 经 还 是 自 主 神 经 ） ；v 周 围 血 管 病 变 ， 既 往 有 糖 尿 病 足 溃 疡 病 史 ；v 足 畸 形 （ 如 鹰 爪 足 、 Charcot足 ） ， 并 有 胼 胝 ；v 失 明 或 视 力 严 重 减 退 ；v 合 并 有 肾 脏 病 变 尤 其 是 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ；v 老 年 人 ， 尤 其 是 独 立 生 活 者 、 不 能 观 察 自 己 足 的 患 者 ；v 糖 尿 病 知 识 缺 乏

7、 ；v 用 特 殊 的 尼 龙 丝 检 查 时 ， 缺 乏 知 觉 。 v一 些 特 征 性 症 状 如 间 歇 性 跛 行 和 静 息 性 疼 痛 等 提 示 下 肢动 脉 病 变 严 重 且 有 短 暂 或 持 续 性 的 血 供 失 代 偿 ；v皮 肤 苍 白 、 变 薄 、 干 燥 、 无 汗 或 皮 温 下 降 甚 至 毛 发 脱 落 、趾 甲 增 厚 等 均 提 示 远 端 肢 体 血 供 不 良 ；v改 变 下 肢 体 位 时 足 部 皮 肤 颜 色 发 生 变 化 ， 如 下 肢 上 抬 时皮 肤 苍 白 ， 下 垂 时 紫 红 ， 提 示 足 部 循 环 不 良 ；v胫 后

8、动 脉 及 足 背 动 脉 的 搏 动 是 反 映 肢 端 供 血 情 况 最 直 接的 体 征 ， 脉 搏 消 失 多 提 示 肢 体 肢 体 严 重 缺 血 ， 应 高 度 警惕 糖 尿 病 足 危 险 。 血 管 病 变 筛 查 v可 用 手 摸 足 背 动 脉 、 胫 后 动 脉 、 腘 动 脉 ， 了 解 动 脉 的 搏 动情 况 以 明 确 有 无 动 脉 病 变 。 血 管 病 变 筛 查 v踝 肱 指 数 ： 即 用 踝 动 脉 压 除 以 肱 动 脉 压 。 正 常 人 踝 的 血 管 动脉 收 缩 压 要 高 于 肱 动 脉 的 收 缩 压 ， 所 以 指 数 正 常 值

9、大 于 1。 ABI 1.30 提 示 动 脉 弹 性 差 ； 0.91 ABI 1.30 为 正 常 ； 0.41 ABI 0.90 提 示 有 轻 到 中 度 外 周 动 脉 疾 病 ； 0.00 ABI 0.40 提 示 有 严 重 的 外 周 动 脉 疾 病 。血 管 病 变 筛 查 v优 点 ： 无 创 ； 价 格 低 、 简 便 、 可 重 复 性 高 ； 能 筛 查早 期 PAD； 可 预 测 今 后 发 生 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 。v缺 点 ： 受 侧 支 循 环 的 影 响 ； 不 能 预 测 运 动 时 的 血 供 ；对 动 脉 硬 化 、 钙 化 患 者 准

10、 确 性 低 ； 不 能 可 靠 预 测 缺血 程 度 。v评 估 频 率 ： 2型 糖 尿 病 患 者 应 该 每 年 进 行 一 次 ABI筛查 ； 对 于 有 足 溃 疡 、 坏 疽 的 糖 尿 病 患 者 ， 不 论 其 年龄 ， 应 进 行 全 面 的 动 脉 病 变 检 查 及 评 估 。血 管 病 变 筛 查踝 肱 指 数 （ ABI） 血 管 病 变 筛 查v脚 趾 血 压 测 定 （ TBI） ： 有 的 病 人 由 于 周 围 动 脉 病 变 的 钙化 ， 导 致 血 管 不 闭 合 ， 造 成 假 性 动 脉 压 的 升 高 。 对 于 这 种血 管 钙 化 的 病 人

11、ABI值 一 般 反 映 不 出 ， 此 时 便 可 做 脚 趾 血压 的 测 定 ， 称 为 TBI。 因 为 脚 趾 的 动 脉 一 般 不 会 钙 化 ， 所以 脚 趾 的 血 压 值 能 够 反 映 病 人 下 肢 的 情 况 。 v经 皮 氧 分 压 （ TCPO2） 监 测 ： 直 接 反 映 组 织 血 氧 供 应 情况 ， 且 为 一 种 无 创 、 低 成 本 、 可 重 复 使 用 的 检 查 方 法 。 可协 助 判 断 病 人 的 溃 疡 能 否 愈 合 以 及 是 否 需 要 截 肢 治 疗 ， 预测 伤 口 的 愈 合 情 况 。 同 时 在 静 脉 溃 疡 的 诊

12、 治 、 慢 性 脚 伤 的研 究 、 治 疗 定 量 评 价 方 面 都 有 很 重 要 的 作 用 。血 管 病 变 筛 查 v下 肢 超 声 检 查 检 查 下 肢 动 脉 血 管 狭 窄 程 度 及 血 流 量 情 况 ,是 一 种 方 便 且无 创 的 检 查 方 法 。vMRI和 CTA检 查 检 查 接 近 无 创 ,方 便 ,经 三 维 重 建 后 可 以 显 示 血 管 的 形 态 和病 变 情 况 。v血 管 造 影 严 重 的 缺 血 ， 或 者 非 创 伤 性 检 查 发 现 异 常 ， 应 该 行 血 管 造影 ， 通 常 用 于 外 科 治 疗 （ 血 管 重 建

13、或 截 肢 ） 或 介 入 治 疗 前对 病 变 的 定 位 , 能 够 全 面 了 解 血 管 病 变 范 围 ,程 度 以 及 侧 枝循 环 形 成 的 情 况 。 血 管 病 变 筛 查 v针 刺 痛 觉 检 查 ： 用 大 头 针 轻 刺 足 底 1、 3、 5足 趾 腹 部 及跖 底 皮 肤 ， 询 问 有 无 疼 痛 及 疼 痛 程 度 ， 若 无 疼 痛 ， 再 刺足 外 侧 及 足 背 皮 肤 。v结 果 ： 正 常 、 减 弱 或 消 失 、 过 敏 神 经 病 变 筛 查 v温 度 觉 检 查 ： Tip-Therm（ Germany） 凉 热 感 觉 检 查 器来 判 定

14、 病 人 是 否 感 觉 有 异 常 。v结 果 ： 正 常 、 减 弱 、 消 失 神 经 病 变 筛 查 v尼 龙 丝 检 查 （ 10g单 纤 维 尼 龙 丝 ） ： 用 工 具 触 病 人 不 同 足部 部 位 （ 注 意 避 开 生 茧 部 位 ） ， 要 求 病 人 闭 上 双 眼 ， 探 针与 皮 肤 接 触 ， 用 力 使 探 针 弯 曲 ， 持 续 2秒 ， 询 问 病 人 感 觉 。神 经 病 变 筛 查 v音 叉 震 动 感 觉 检 查 ： 将 振 动 的 128Hz音 叉 末 端 置 于 双 足 拇趾 背 面 的 骨 隆 突 处 各 测 试 3次 ， 在 病 人 闭 眼

15、 的 状 况 下 ， 询问 能 否 感 觉 到 音 叉 的 振 动 ， 3次 中 2次 以 上 回 答 错 误 判 为 振动 觉 缺 失 ， 3次 中 2次 以 上 回 答 正 确 则 判 为 振 动 觉 存 在 。神 经 病 变 筛 查 糖 尿 病 足 分 级 v糖 尿 病 足 病 变 一 般 有 几 种 分 类 方 法 ： 一 种 是 按 照 病 因 学的 分 类 ， 糖 尿 病 足 溃 疡 分 为 神 经 性 、 缺 血 性 和 混 合 性 的 。还 有 是 按 照 病 情 的 严 重 程 度 、 症 状 进 行 分 级 ， 如Wagner分 级 、 Fontaine分 期 与 Ruth

16、erford分 类 法 。 Wagner 分 级 Wagner0级 ： 即 有 发 生 糖 尿 病 足 溃 疡 危 险 因 素 的 足 ， 目前 没 有 溃 疡 。 Wagner 分 级 Wagner1级 ： 即 表 面 有 溃 疡 ， 临 床 上 没 有 感 染 。 Wagner 分 级 Wagner2级 ： 即 比 较 深 的 穿 透 性 的 溃 疡 ， 常 常 合 并 有 蜂窝 组 织 炎 ， 无 脓 肿 或 骨 的 感 染 ， 溃 疡 部 位 可 存 在 一 些 特殊 的 细 菌 ， 如 厌 氧 菌 、 产 气 杆 菌 等 。 Wagner 分 级 Wagner3级 ： 即 有 深 部

17、 溃 疡 ， 常 影 响 到 骨 组 织 ， 并 有 深 部脓 肿 或 骨 髓 炎 。 Wagner 分 级 Wagner4级 ： 即 有 缺 血 性 溃 疡 ， 局 部 的 或 足 特 殊 部 位 的坏 疽 ， 坏 死 组 织 可 合 并 感 染 ， 合 并 神 经 病 变 ， 没 有 疼 痛的 坏 疽 即 提 示 神 经 病 变 。 Wagner 分 级 Wagner5级 ： 即 全 足 坏 疽 ， 大 动 脉 阻 塞 起 着 主 要 作 用 。 Company Logo Fontaine分 期 与 Rutherford分 类 法v糖 尿 病 足 患 者 ， 应 积 极 对 其 症 状 进

18、 行 评 估 。 目 前 常 用的 评 估 体 系 是 Fontaine分 期 与 Rutherford分 类 法 。vFontaine分 期 在 期 以 上 或 Rutherford分 级 在 级 3类 以 上 、 临 床 表 现 为 静 息 痛 或 缺 血 性 溃 疡 坏 疽 时 ， 诊断 为 严 重 肢 体 缺 血 （ CLI） 。分 级 Rutherford分 级 Fontaine分 期分 类 临 床 评 估 分 类 临 床 评 估0 0 无 症 状 无 症 状 1 轻 度 间 歇 性 跛 行 a 轻 度 间 歇 性 跛 行 2 中 度 间 歇 性 跛 行 b 中 到 重 度 间 歇

19、性 跛 行 3 重 度 歇 性 跛 行 4 缺 血 性 静 息 痛 缺 血 性 静 息 痛 5 小 部 分 组 织 缺 失 溃 疡 或 坏 疽 6 大 部 分 组 织 缺 失 Company Logo 目 录糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 适 应 症3v 什 么 是 介 入 治 疗v 适 应 症v 禁 忌 症 与 并 发 症 Company Logo v介 入 治 疗 ： 通 过 局 部 穿 刺 技 术 ， 运 用 特 殊 的 导 管 导 丝和 球 囊 ， 将 病 变 段 血 管 进 行 扩 张 ， 置 入 或 不 置 入 支 架 ，以 达 到 重 新 开 通 狭 窄 或 闭 塞 的 血

20、管 的 目 的 以 改 善 肢 体的 血 供 ， 从 而 改 善 溃 疡 及 其 邻 近 组 织 的 微 循 环 与 氧 代谢 ， 为 缺 损 组 织 的 修 复 创 造 有 利 条 件 ， 可 比 较 好 地 实现 溃 疡 愈 合 和 保 肢 的 治 疗 目 标 。 Company Logo 评 估 血 供 情 况 经 皮 氧 分 压足 趾 血 压踝 臂 指 数 血 管 超 声 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 适 应 症筛 选 出 合 并 有 下 肢 动 脉 病 变 的 糖 尿 病 足 患 者 是 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 第 一 步 。 1糖 尿 病 足 发 展 至 CLI阶

21、 段 ， 临 床 表 现 为静 息 痛 或 缺 血 性 溃疡 的 患 者 ， 为 保 肢和 降 低 截 肢 平 面 ，都 应 该 考 虑 积 极 进行 血 管 重 建 治 疗 。 2对 于 Fontaine 期或 Rutherford 级 的 间 歇 性 跛 行患 者 ， 血 管 评 估 流出 道 好 、 病 变 位 于髂 动 脉 、 股 动 脉 ，内 科 药 物 治 疗 效 不佳 ， 应 该 积 极 创 造条 件 进 行 血 管 重 建治 疗 。 3由 于 糖 尿 病 患 者 常合 并 神 经 病 变 ， 糖尿 病 下 肢 血 管 病 变临 床 症 状 比 较 隐 匿 ，所 以 当 神 经

22、病 变 经治 疗 疗 效 不 佳 时 ，应 积 极 评 估 下 肢 血管 情 况 ， 考 虑 行 下肢 血 管 重 建 手 术 。 4经 皮 氧 分 压 测 定 降低 （ tcPO230mmHg） 是 糖 尿病 肢 端 溃 疡 发 生 的独 立 预 测 因 子 ， 也是 下 肢 血 管 重 建 的指 征 之 一 。糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 适 应 症 Company Logo 开 放 旁 路 手 术 治 疗 的 优点 在 于 远 期 通 畅 率 较 高 ，但 手 术 创 伤 大 ， 糖 尿 病 人手 术 创 面 愈 合 困 难 ， 多 数糖 尿 病 人 血 管 闭 塞 累 及 膝下

23、血 管 ， 行 搭 桥 手 术 通 常率 极 低 ， 手 术 很 难 重 复 进行 。 血 管 重 建 介 入 治 疗 虽 远 期 通 畅 率不 如 开 放 旁 路 手 术 治 疗 ，但 只 要 能 开 通 直 达 足 部 的搏 动 性 血 流 通 道 ， 持 续 通畅 不 低 于 6个 月 ， 便 是 理想 的 治 疗 结 果 。 增 加 的 血供 配 合 保 守 治 疗 ， 共 同 促进 溃 疡 的 愈 合 。 一 旦 溃 疡愈 合 ， 组 织 对 血 供 的 需 求便 会 下 降 ， 远 期 通 畅 带 来的 收 益 相 应 降 低 。 并 发 症 常 见 的 有 血 肿 、 假 性 动

24、 脉 瘤 等 ，故 手 术 结 束 时 必 须 于 穿 刺 部 位 造 影 观 察后 方 可 退 出 导 丝 导 管 ， 穿 刺 部 位 加 压 包扎 并 制 动 24 h， 制 动 期 间 应 被 动 活 动 下肢 避 免 静 脉 血 栓 形 成 。 有 时 选 用 球 囊 直径 过 大 偶 可 造 成 动 脉 破 裂 ， 或 球 囊 扩 张后 易 形 成 动 脉 夹 层 。 选 用 小 直 径 、 长 球囊 可 减 少 动 脉 夹 层 的 发 生 ， 但 若 形 成 的夹 层 显 著 影 响 血 流 速 度 ， 则 需 用 球 囊 贴附 ， 必 要 时 使 用 支 架 贴 附 。 术 前

25、使 用 抗血 小 板 药 物 及 术 中 选 用 抗 凝 药 物 可 减 少术 后 动 脉 急 性 闭 塞 的 发 生 。 介 入 治 疗 创 伤 小 ， 局 麻 下 即可 完 成 手 术 ， 对 重 要 器 官 的功 能 影 响 较 小 ， 相 关 的 禁 忌证 不 多 ， 主 要 包 括 无 法 耐 受介 入 局 麻 手 术 、 全 身 感 染 性疾 病 和 造 影 剂 过 敏 等 。 介 入 治 疗 的 禁 忌 症 与 并 发 症 Company Logo 目 录糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 策 略 与 要 点4v 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 目 标v 糖 尿 病 足 介

26、入 治 疗 的 策 略 Company Logo 保 存 肢 体 功 能 ， 降 低 截 肢 平 面建 立 直 达 足 部 病 损 部 位 的 血 供 ，促 进 足 溃 疡 愈 合糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 目 标改 善 症 状 如 缺 血 性 疼 痛 ， 提 高生 活 质 量 v糖 尿 病 足 患 者 病 变 特 点 以 膝 下 动 脉 多 支 多 节 段 长 段 闭 塞性 病 变 为 主 ， 病 变 血 管 钙 化 严 重 ， 远 端 流 出 道 差 ， 最 常见 的 膝 下 病 损 血 管 为 胫 前 、 胫 后 动 脉 ； 腓 动 脉 常 为 膝 下三 支 主 血 管 中 最

27、后 发 生 病 变 的 血 管 。v糖 尿 病 患 者 因 膝 下 动 脉 闭 塞 缺 血 所 产 生 的 反 应 性 血 管 增生 和 侧 枝 血 管 形 成 的 能 力 较 差 ， 其 侧 枝 血 管 分 布 少 、 循环 差 ， 甚 至 当 患 者 出 现 单 一 胫 动 脉 闭 塞 时 ， 也 往 往 因 其侧 枝 循 环 不 足 而 发 展 成 CLI和 足 溃 疡 。糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 策 略 v介 入 治 疗 以 血 管 区 域 理 论 为 指 导 ， 源 自 小 腿 的 三 支 动 脉将 足 部 分 为 五 个 血 管 区 域 。 开 通 溃 疡 所 在 区 域

28、 的 直 接 供血 动 脉 是 治 疗 首 选 ， 无 法 实 现 时 ， 开 通 相 邻 的 间 接 供 血动 脉 有 时 也 能 收 到 较 好 的 临 床 效 果 。v腓 动 脉 的 解 剖 末 端 位 于 踝 关 节 以 上 且 延 伸 至 足 部 的 侧 枝较 少 ， 单 纯 治 疗 腓 动 脉 并 不 能 提 供 有 效 血 供 以 防 止 踝 关节 以 上 的 截 肢 ， 因 而 对 糖 尿 病 患 者 应 尽 量 开 通 胫 前 、 后动 脉 以 获 得 直 达 足 部 的 血 运 。 胫 前 、 后 动 脉 分 别 提 供 足趾 和 足 跟 的 血 供 ， 临 床 上 应 根

29、 据 足 部 血 管 分 布 的 解 剖 学特 点 以 及 病 损 部 位 的 不 同 ， 选 择 性 地 开 通 供 应 病 损 部 位的 血 管 。 糖 尿 病 足 介 入 治 疗 的 策 略 病 例患 者 张 XX， 女 ， 76岁 ， 因 “ 发 现 血 糖 升 高 17余 年 ， 左 足 坏 疽 3月 ”入 院 。 既 往 高 血 压 病 史 。 2月 前 曾 于 外 院 行 清 创 截 趾 术 。 左 足 坏 疽 wagner4级 病 例下 肢 动 脉 造 影 ： 病 例下 肢 动 脉 造 影 ： 病 例PTA术 后 ： 病 例PTA术 后 ： 病 例左 足 清 创 截 趾 +VSD引 流 Company Logo Company Logo Company Logo