压疮的分级及护理课件.pptx

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1、肿 瘤 科 ： 李 媛 媛 1.压 疮 的 定 义 2.压 疮 的 分 期 3.压 疮 的 处 理 即 压 力 性 损 伤 ， 是 位 于 骨 隆 突 处 、 医 疗 或 其 他 器戒 和 /或 软 组 织 的 局 部 损 伤 。 可 表 现 为 完 整 皮 肤 或开 放 溃 疡 ， ， 可 能 会 伴 疼 痛 感 。 损 伤 是 由 于 强 烈 和/或 长 期 存 在 的 压 力 或 压 力 联 合 剪 切 力 导 致 。 软 组 织 对 压 力 或 剪 切 力 的 耐 受 性 可 能 会 受 到 微环 境 、 营 养 、 灌 注 、 合 并 症 及 软 组 织 情 况 的 影 响 。 期

2、(stage ) 期 (stage ) 期 (stage ) 期 (stage ) 可 疑 深 部 组 织 损 伤 期 压 疮 (SDTI) 不 可 分 期 压 疮 (unstageable) 1期 压 疮 ： 局 部 皮 肤 完 好 ， 出 现 压 之 不 变 白 的 红 斑 ， 深 色皮 肤 变 现 可 能 不 同 指 压 变 白 红 斑 或 者 感 觉 、 皮 温 、 硬 度 的 改 变 可能 比 观 察 到 的 皮 肤 改 变 更 先 出 现 。 此 期 的 颜 色 改 变 不 包 括 紫 色 或 栗 色 变 化 ， 因 为这 些 颜 色 变 化 提 示 可 能 存 在 深 部 组 织

3、 损 伤 。 处 理 ： 此 时 应 加 强 翻 身 与 检 测 皮 肤 变 化 状 况 ， 避 免 发红 区 继 续 受 压 与 受 潮 湿 造 成 皮 肤 侵 润 ， 发 红 区 皮 肤不 可 加 压 按 摩 。 可 使 用 泡 沫 敷 料 或 透 明 贴 敷 料 覆 盖于 骨 突 出 处 。 减 压 和 预 防 剪 切 力纠 正 营 养 不 良管 理 失 禁治 疗 和 控 制 并 发 症盐 水 清 洗 皮 肤 和 局 部使 用 泡 沫 敷 料 保 护 局 部 和 营 造 有 利 于 修 复 的 环 境 3-5天 更 换 和 观 察 和 评 估 1次 ， Braden量 表 动 态 评 估

4、每 日 1次 （ 住 院 患 者 ） 临 床 表 现 ： 部 分 皮 层 缺 失 伴 随 真 皮 层 暴 露 伤 口 床 有 活 性 、 呈 粉 色 或 红 色 、 湿 润 表 现 为 完 整 的 或 破 损 的 浆 液 性 水 疱 脂 肪 及 深 部 组 织 未 暴 露 无 肉 芽 组 织 、 腐 肉 、 焦 痂 进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ） 该 期 损 伤 往 往 是 由 于 骨 盆 皮 肤 微 环 境 破 坏 和 受 到 剪切 力 ， 以 及 足 跟 受 到 的 剪 切 力 导 致 该 分 期 不 能 用 于 描 述 潮 湿 相 关 性 皮 肤 损 伤 ， 比 如 失禁 性

5、 皮 炎 ， 皱 褶 处 皮 炎 ， 以 及 医 疗 黏 胶 相 关 性 皮 肤损 伤 或 者 创 伤 伤 口 （ 皮 肤 撕 脱 伤 ， 烧 伤 ， 擦 伤 ） 。 此 期 应 该 保 护 皮 肤 ， 避 免 感 染 。 除 加 强 第 一 期 的 措施 外 ， 有 水 泡 者 ： 小 水 疱 ： 直 径 0.5 ， 减 少 摩 擦 ， 防 止 破 裂 ， 使其 自 行 吸 收 。 大 水 疱 ： 直 径 0.5 ， 在 水 泡 的 最 下 端 用 无 菌 注射 器 用 抽 出 泡 内 液 体 （ 不 剪 去 表 皮 ） 无 菌 敷 料 加 压包 扎 。 水 泡 0.5cm， 泡 液 清 ，

6、 周 围 无 红 肿 ， 不 予 处 理 ， 可 自 行吸 收 。 水 泡 0.5cm， 泡 液 清 ， 周 围 无 红 肿 ， 常 规 消 毒 皮 肤 ， 低位 剪 开 ， 排 除 泡 液 ， 保 留 泡 皮 ， 贴 敷 敷 料 。 水 泡 形 成 ， 泡 液 浑 浊 或 为 脓 性 ， 周 围 红 肿 ， 常 规 消 毒 皮 肤， 剪 除 泡 皮 ， 贴 敷 抗 感 染 敷 料 。 血 泡 0.5cm， 观 察 。 血 泡 0.5cm， 常 规 消 毒 皮 肤 ， 低 位剪 开 ， 排 除 泡 液 或 凝 血 块 ， 保 留 泡 皮 ， 贴 敷 敷 料 ， 酌 情 加压 包 扎 减 压 和

7、 预 防 剪 切 力纠 正 营 养 不 良治 疗 和 控 制 并 发 症盐 水 清 洗 局 部使 用 泡 沫 或 水 胶 体 敷 料 ， 根 据 渗 液 情 况 更 换 敷 料 全 层 皮 肤 缺 失 常 常 可 见 脂 肪 、 肉 芽 组 织 和 边 缘 内 卷 可 见 腐 肉 和 /或 焦 痂 可 能 会 出 现 潜 行 或 窦 道 。 进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ）不 同 解 剖 位 置 的 组 织 损 伤 的 深 度 存 在 差 异 ； 脂 肪 丰富 的 区 域 会 发 展 成 深 部 伤 口 。无 筋 膜 ， 肌 肉 ， 肌 腱 ， 韧 带 ， 软 骨 和 /或 骨 暴

8、露 。如 果 腐 肉 或 焦 痂 掩 盖 组 织 缺 损 的 深 度 ， 则 为 不 可 分期 压 力 性 损 伤 。 处 理先 用 碘 伏 消 毒 周 围 皮 肤 ， 再 用 生 理 盐 水 清 洗 创 面如 创 面 是 红 色 组 织 ， 可 选 择 藻 酸 盐 类 敷 料如 创 面 已 有 黄 色 腐 肉 或 坏 死 组 织 ， 渗 液 量 中 量 ， 使用 水 凝 胶 放 置 于 黄 色 伤 口 处 ， 达 到 自 溶 性 清 创 的 效果如 创 面 有 感 染 ， 选 择 银 敷 料 ， 根 据 银 敷 料 特 性 确 定换 药 时 间 清 创 ： 自 溶 性 清 创 结 合 锐 器

9、 清 创 ， 提 高 清 创 效 果 ， 降 低 操作 风 险 抗 感 染 引 流 减 压 和 间 歇 活 动 方 案 纠 正 营 养 不 良 或 补 充 伤 口 所 需 的 各 种 营 养 素 治 疗 和 控 制 并 发 症 物 理 干 预 辅 助 治 疗 ： 如 红 外 线 、 红 光 负 压 治 疗 定 期 评 价 效 果 ， 调 整 计 划 ， 根 据 渗 液 、 面 积 和 组 织 类 型 调整 敷 料 直 至 愈 合 。 健 康 指 导 ： 提 高 患 者 及 家 属 的 依 从 性 全 层 皮 肤 和 组 织 缺 失可 见 或 可 直 接 触 及 到 筋 膜 、 肌 肉 、 肌

10、腱 、 韧 带 、 软骨 或 骨 头可 见 腐 肉 和 /或 焦 痂常 常 会 出 现 边 缘 内 卷 ， 窦 道 和 /或 潜 行 进 一 步 描 述 （ 补 充 说 明 ）不 同 解 剖 位 置 的 组 织 损 伤 的 深 度 存 在 差 异 （ 鼻 、 耳 、 枕 部 、 足 踝 部 位 因 缺 乏 皮 下 组 织 可 能 表现 为 表 浅 溃 疡 ）如 果 腐 肉 或 焦 痂 掩 盖 组 织 缺 损 的 深 度 ， 则 为 不 可 分期 压 力 性 损 伤 处 理 当 皮 肤 出 现 黑 色 和 /或 褐 色 的 焦 痂 时 ， 须 进 行 外 科 清 创术 ， 以 便 确 定 受 损

11、 伤 的 深 度 及 等 级 。 首 先 ： 清 除 坏 死 组 织 ， 伤 口 可 深 达 肌 肉 或 筋 膜 层 第 二 ： 伤 口 处 理 原 则 首 先 碘 伏 消 毒 周 围 皮 肤 ， 然 后 生 理 盐 水 清 理 伤 口 若 渗 出 液 非 常 多 时 ， 可 填 塞 高 吸 收 性 敷 料 ， 吸 收 过 多 渗液 ， 以 维 持 伤 口 适 当 湿 度 若 存 在 感 染 选 择 银 敷 料 最 后 外 层 敷 料 可 选 择 泡 沫 敷 料 ， 如 有 感 染 选 择 无 边 泡 沫或 纱 布 垫注 意 ： 应 用 抗 感 染 敷 料 时 ， 建 议 细 菌 培 养 清

12、创 ： 自 溶 性 清 创 结 合 锐 器 清 创 ， 提 高 清 创 效 果 ， 降 低 操作 风 险 抗 感 染 引 流 减 压 和 预 防 剪 切 力 纠 正 营 养 不 良 或 补 充 伤 口 所 需 的 各 种 营 养 素 治 疗 和 控 制 并 发 症 物 理 干 预 辅 助 治 疗 ： 如 红 外 线 、 红 光 负 压 治 疗 健 康 指 导 ： 提 高 患 者 及 家 属 的 依 从 性 完 整 或 破 损 的 局 部 皮 肤 出 现 持 续 的 指 压 不 变 白 深 红色 ， 栗 色 或 紫 色 ，表 皮 分 离 呈 现 黑 色 的 伤 口 床 或 充 血 水 疱疼 痛

13、和 温 度 变 化 通 常 先 于 颜 色 改 变 出 现深 色 皮 肤 的 颜 色 表 现 可 能 不 同 损 伤 是 由 于 强 烈 和 /或 长 期 的 压 力 和 剪 切 力 作 用 于骨 骼 和 肌 肉 交 界 面 导 致 伤 口 可 迅 速 发 展 ， 暴 露 组 织 缺 失 的 实 际 程 度 ， 也 可能 消 失 而 不 出 现 组 织 缺 失 如 果 可 见 坏 死 组 织 、 皮 下 组 织 、 肉 芽 组 织 、 筋 膜 、肌 肉 或 其 他 深 层 结 构 ， 说 明 这 是 全 皮 层 的 压 力 性 损伤 （ 不 可 分 期 、 3期 或 4期 ） 该 分 期 不

14、可 用 于 描 述 血 管 、 创 伤 、 神 经 性 伤 口 或 皮肤 病 减 压 和 预 防 剪 切 力 制 定 营 养 食 谱 ， 纠 正 经 验 营 养 不 良 治 疗 和 控 制 并 发 症 盐 水 清 洗 清 创 前 使 用 泡 沫 或 水 胶 体 敷 料 水 凝 胶 自 溶 性 清 创 结 合 保 守 性 锐 器 清 创 逐 步 分 次 清 除 坏 死组 织 ， 清 创 后 准 确 分 期 ， 按 照 3、 4期 压 疮 处 理 方 案 执 行 至 少 每 周 测 量 评 估 1次 伤 口 处 理 效 果 ， 根 据 结 果 调 整 方 案 全 层 皮 肤 和 组 织 缺 失伤

15、口 床 被 腐 肉 和 /焦 痂 掩 盖 ， 不 能 确 认 组 织 缺 失 的程 度伤 口 基 底 被 腐 肉 和 /或 焦 痂 完 全 覆 盖 。 进 一 步 描 述l 伤 口 的 真 正 深 度 需 将 腐 肉 或 焦 痂 完 全 清 除 后 才 能 确定l 足 跟 处 稳 定 的 焦 痂 （ 干 燥 、 黏 附 着 、 完 整 而 没 有 红斑 或 起 伏 ） ， 作 为 “ 机 体 自 然 的 （ 或 生 物 的 ） 屏障 ” ， 不 应 去 除 。 处 理当 伤 口 无 法 确 定 属 于 哪 一 期 时 ， 应 记 录 无 法 确 定 ，而 不 是 猜 测 记 录 于 几 期当

16、伤 口 覆 盖 焦 痂 或 坏 死 组 织 无 法 界 定 时 ， 应 先 清除 伤 口 内 焦 痂 和 坏 死 组 织 ， 再 确 定 分 期伤 口 处 理 与 3、 4期 压 疮 方 法 相 同 局 部 分 次 逐 步 清 除 坏 死 组 织 ， 特 别 注 意 患 者 和 护 理 安 全 ， 以 不 引 起 出 血 和 创 伤 为 原 则 根 据 患 者 病 情 和 主 观 愿 望 ， 制 定 可 行 的 短 期 目 标 和 中 长 期 目 标 至 少 每 周 测 量 压 疮 伤 口 大 小 ， 评 价 并 评 估 一 次 ， 以 此 为 依 据 结 合 患 者 病 情 变 化 调 整

17、敷 料 和 措 施 与 患 者 及 家 属 沟 通 ， 定 期 反 馈 治 疗 效 果 ， 制 定 短 期 和 中 长 期 目 标 需 获 得 患 者 及 家 属 的 理 解 和 支 持 指 导 患 者 家 属 及 照 顾 者 出 院 后 在 家 庭 中 预 防 压 疮 的 技 巧 和 方 法 。 如 皮 肤 清 洁 和 保 护 、 使 用 减 压 床 垫 及 定 时翻 身 、 活 动 方 式 及 活 动 量 、 执 行 营 养 食 谱 等 指 导 患 者 及 家 属 定 期 复 诊 的 时 间 和 要 求 患 者 高 龄 女 性 ， 90岁 ， 消 瘦 ， 体重 45kg， 身 高 162cm.体 重 指 数 ：17.14 全 身 多 处 压 疮 ， 骶 尾 、 左 右 髋 部、 左 右 足 跟 。 低 蛋 白 ： 31.74g/L 细 菌 培 养 ： 平 常 假 丝 酵 母 伤 口 部 位 ： 骶 尾 伤 口 大 小 ： 9cm*8cm*1cm 6点 -9点 潜 行 5cm 伤 口 颜 色 ： 25%黑 色 组 织 75%黄 色 组 织 渗 出 液 ： 大 量 ， 有 脓 性 分 泌 物