DM-胰岛素泵治疗观察

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1、应 用 胰 岛 素 泵 治 疗儿 童 及 青 少 年 1型 糖 尿 病 的 疗 效 观 察 国 内 国 外 注 : 这 些 都 是 示 意 图 . 胰 岛 素 吸 收 与 效 果 : MDI 与 CSIIUltralente和 NPH 胰 岛 素 的 吸 收 最 多 有 52%的变 化 , 而 Lantus每 天 注 射 时 最 多 有 32%的 变化 , 这 就 为 多 达 80 % 的 日 常 血 糖 变 异 率 提 供 了解 释 . 2, 31. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Conti

2、nuous Subcutaneous Insulin Infusion. Diabetologia 1983; 24: 326-9. 2. Scholtz HE, et al. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect) of HOE901 (glargine-Lantus) compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique. Abstract 0882.

3、Poster Event D: 1999, Brussels, Belgium.Note: Schematic representation only.泵 比 注 射 可 以 提 供 更 好 的 控 制 , 原 因 在 于 : 速 效 胰 岛 素 输 注 的 吸 收 变 化 小 于 3 %. 1 可 程 控 能 力 允 许 特 别 确 定 输 注 , 满 足 各 基 础 胰 岛 素 的 要 求 及 可 变 大 剂 量 的 需 要 . 1. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Continuous S

4、ubcutaneous Insulin Infustion. Diabetologia 1983; 24: 326-9. 01.02.03.04.05.06.012am 4am 8am 12pm 4pm 8pm 12am大 剂 量 胰 岛 素 输 注基 础 胰 岛 素 输 注对 基 础 率 进 行 程 控 ,帮 助 防 止 延 迟 现 象 双 波 大 剂 量 峰运 动 过 程 中 的临 时 基 础 率 ,帮 助 防 止 低 血 糖t 进 餐大 剂 量基 础 率 降 低 ,帮 助 防 止低 血 糖胰岛素单位数 第 1天 : 预 期 峰 值 1第 2天 : 未 成 熟 峰 举 例 20胰岛素作用

5、(峰值) 作 用 的 小 时 数6 12 18 24第 3天 : 延 迟 峰 举 例 ,胰 岛 素 累 积 的 结 果 2 背 景 （ 1）持 续 皮 下 胰 岛 素 注 射 (胰 岛 素 泵 )Continuous Subcutaneous Insulin Infusion ， CSII 1934年 Metcalf提 出 概 念 1978年 Pickup等 报 道 第 一 例 应 用80年 代 初 第 一 代 胰 岛 素 泵 问 世至 80年 代 末 很 少 用 于 儿 科 病 人目 前 国 外 已 广 泛 用 于 儿 童 DM Br J Med,1978,1:204-207 国 内n T1

6、DM发 病 率 逐 年 升 高每 日 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 （ MDI）餐 后 高 血 糖夜 间 低 血 糖 n 2000年 开 始 胰 岛 素 泵 常 规 治 疗 T1DMn 2000年 报 道 胰 岛 素 泵 治 疗 儿 童 酮 症 酸 中 毒中 华 儿 科 杂 志 ,2000,38,494-496 研 究 对 象病 例 来 源内 分 泌 科 T1DM患 儿入 选 标 准符 合 1996年 WHO的 T1DM诊 断 标 准糖 尿 病 病 程 1年进 行 CSII治 疗 6月 一 般 资 料v 性 别 ： 男 4人 女 6人v 年 龄 ： 平 均 13.53岁 （ 6.47-1

7、7.48岁 ）v DM病 程 ： 平 均 5.73年 （ 2.73-13.96 年 )5年 5人v CSII时 间 ： 平 均 11.79月 （ 6.28-25.48 月 )1年 6人 方 法 （ 1）n 优 泌 林 或 诺 和 灵 短 效 笔 芯 胰 岛 素（ 100/1ml）n HbA1C检 测 Bayer DCA 2000 n 配 对 t 检 验 方 法 （ 2）设 计 基 础 量 和 餐 前 追 加 量 装 泵 前 胰 岛 素 用 量 80% 体 重 0.44 血 糖 控 制 好血 糖 控 制 差每 天 监 测 8次 血 糖 根 据 餐 前 血 糖 调 整 基 础 量 根 据 餐 后

8、血 糖 调 整 追 加 量 血 糖 稳 定 出 院 门 诊 随 访 6月 后 查 HbA 1C CSII治 疗 前 后 HbA1C比 较组 别 平 均HbA1C (%) 各 组 HbA1C(%)4.0-6.0 6.1-8.0 8.1-10.0 10.0治 疗前 8.97 1.69 0例 3例 4例 3例治 疗后 7.51 1.17 0例 9例 0例 1例HbA1C平 均 下 降 1.46% 0.58% t=2.52，P1u/Kg.d治 疗 后 41.06u 19.11u 均 1u/Kg.d t=1.066， P0.05n 严 重 低 血 糖 和 酮 症 酸 中 毒 发 生 次 数 比 较低 血

9、 糖 酮 症 酸 中 毒治 疗 前 6人 4人治 疗 后 0 0 讨 论 胰 岛 素 泵 治 疗 优 势v 模 拟 正 常 胰 腺 胰 岛 素 分 泌模 式v 减 少 血 糖 波 动v 防 止 餐 后 高 血 糖 和 夜 间 低血 糖 v 降 低 糖 化 血 红 蛋 白v 改 善 糖 代 谢 的 环 境v 减 少 糖 尿 病 远 期 并 发 症 Pediatrics,2001,107(2):351-356Diabetes,1996,45:1289-1298 影 响 胰 岛 素 泵 使 用 效 果 的 因 素v 使 用 者 年 龄v 正 确 掌 握 胰 岛 素 泵 使 用 方 法v 自 我 监

10、测 血 糖v 根 据 个 体 化 调 整 胰 岛 素 剂 量 v 家 长 协 助v 注 射 部 位 护 理 结 论n 使 用 简 单 ， 血 糖 控 制 好n 减 轻 痛 苦 ， 活 动 自 由n 提 高 糖 尿 病 患 儿 生 活 质 量 n 可 作 为 儿 童 T1DM常 规 治 疗n 随 着 价 格 下 调 ， 将 有 更 多 患 儿 获 益 胰 岛 素 泵 在 1型 DM患 者 的 应 用n 几 乎 所 有 的 1型 糖 尿 病 患 者 都 具 有 应 用胰 岛 素 泵 治 疗 的 指 征 n DCCT研 究 证 实 CSII组 与 常 规 治 疗 组 相比 ， HbA1c平 均 多

11、下 降 1.7 胰 岛 素 泵 治 疗 与 低 血 糖 n DCCT研 究 证 实 n CSII易 于 估 计 胰 岛 素 的 吸 收 和 调 节 剂 量 n 能 通 过 程 序 改 变 胰 岛 素 的 基 础 输 注 国 外 1型 儿 童 患 者 CSII的 成 果 CSII改 善 了 1型 成 人 患 者 的 血 糖 控制 水 平 K.V. _ N 和 H 为 上 午 , H 为 晚 餐 , N 为 睡 觉 时 间 K.V. _使 用 胰 岛 素 泵 治 疗 后 六 周Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 Christine

12、 Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed. 使 用 泵 前 后 CGMS Gold系 统 跟 踪 研 究 一 天 中 的 不 同 时 刻血糖 毫克/ 分升 一 天 中 的 不 同 时 刻血糖 毫克/ 分升 Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama

13、 CSII 减 小 了 年 轻 患 者 体 内 的 A1c使 用 MDI的 年 轻 人 , A1c = 8.9% 使 用 CSII的 年 轻 人 , A1c = 7.4%泵 治 疗 三 个 月 以 后使 用 泵 前 后 CGMS 系 统 Gold 跟 踪 研 究 血 糖 Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pedia

14、tric Diabetes 2004:5:10-15 CSII 特 别 改 善 了 儿 童 患 者 的 A1c 和 饭 后 血 糖 控 制 水 平八 名 儿 童 佩 戴 CGMS Gold系 统 进 行 泵 治 疗 的前 后n CGMS 系 统 提 供 了 改 善 儿 童 血 糖控 制 的 信 息 . n 使 用 CSII三 个 月 以 后 ,A1c 由 8.1% 降 低 到 7.3 %.n 早 餐 后 分 别 为 349 24 和 26716 (p0.003);n 午 餐 后 分 别 为 340 16 和 217 20 (p0.003);n 使 用 CSII三 个 月 以 后 ,晚 餐 后

15、的 平 均值 具 有 都 类 似 地 降 低 了 22% (p0.04). 4003002001000 6AM Noon 6PM Midnight 5AM使 用 泵 前使 用 泵 后血糖 (毫克/分升) 图 1. 使 用 连 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 前 ( ) 和 后 ( ) 24小 时 血 糖 传 感 器 曲 线 的 平 均 痔 . p0.001. 中 午 半 夜 20 6 7 8 9 10 11 12 13 140 040306050 5 HbA1c 与 严 重 低 血 糖 发 生 的关 系 HbA1c (%)Hypoglycaemia rate 100 per patient-y

16、ears O Intensive groupAdapted from DCCT Research Group. 1996 与 MDI 相 比 , CSII 对 儿 童 提 供 了 更好 的 血 糖 控 制 水 平 及 更 少 的 低 血 糖 Adapted from Litton J., J Pediatr 2002;141:490-495.HbA1c 低 血 糖 n=9 1211109876 前 后 21.51.50 前 后HbA1c (%) 每个月各时间段 降 低 发 生 严 重 低 血 糖 的 危 险 024681012141618比率/100 患者年 2 注 射 (n=244) MDI

17、 (n=122) CSII (n=100)不 同 治 疗 类 型 所 引 起 的 儿 童 患 者 发 生 严 重 低 血 糖Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143 与 MDI相 比 ,CSII 降 低 了 儿 童 患 者 发 生 严 重 低 血 糖 的 危 险 Yale 青 少 年 研 究 MDI vs. CSII, p .01 CSII前后严重

18、低血糖的发生次数 Boland et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-1784.MDI CSII DCCTAdol 每100病人一年中发生的严重低血糖次数* Severe events CSII: 严 重 低 血 糖 发 生 减 少 White et al., Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2000; 13(suppl 4):1220. 儿童严重低血糖的发生 (2-16 岁儿童)Rate per 100 pt years CSII 降 低 HbA1c n= 58 n=107 n=116 n=

19、50 n=25 n=56Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6.Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6.Mean Dur.=36儿童 成人Mean Dur.=36 Mean Dur.=54 Mea

20、n Dur.=42 Mean Dur.=12 Mean Dur.=12Bell Rudolph Chanteleau Bode Boland Chase55.566.577.588.59 9.510 胰 岛 素 泵 之 前胰 岛 素 泵 之 后 5.566.577.588.5HbA1c 7 岁 7-11 岁 12-18 岁耶 鲁 大 学 儿 童 / 年 轻 患 者 研 究 前12 个 月最 近Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump t

21、herapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.n=26 n=76 n=59 CSII 改 善 了 控 制 水 平 CSII 改 善 了 各 个 年 龄 段 儿 童 的 A1c 美 敦 力 泵 比 Lantus 更 好 地 改 善了 血 糖 控 制 一 项 随 机 的 预 测 性 研 究 将 胰 岛 素 泵 与 使 用 Lantus对 儿 科 患 者 进 行 每 日 多 次 注 射

22、 手 段 进 行 对 比 E.A. Doyle (Boland) et al., Diabetes Care 2004 n 设 计 控 制 : 美 敦 力 胰 岛 素 泵 与 Lantus, 都 使 用 胰岛 素 aspartn 泵 试 验 组 中 , HbA1c 和 每 天 注 入 的 胰 岛 素 总 量明 显 减 小 ; 而 Lantus组 则 没 有 明 显 的 变 化n 泵 试 验 组 中 , 50% 满 足 ADA的 HbA1c “目 标 治疗 ” 指 南 中 7%的 要 求 , Lantus组 则 为 13% *n 泵 大 剂 量 输 注 历 史 允 许 研 究 人 员 加 强 对

23、 饭 前大 剂 量 的 需 要 . n 只 有 使 用 泵 才 能 得 到 各 个 基 础 率 ; 5.4 基 础 率用 于 改 善 控 制 水 平n 研 究 后 : Lantus 组 75%的 患 者 转 而 使 用 泵 治疗 ;泵 试 验 组 88% 的 患 者 继 续 使 用 泵8.1% 7.2% 8.2% 8.1%前 后 前 后泵 试 验 组 Lantus 组HbA1c 改 善Yale 16周 研 究 ; 32 名 儿 科 患 者 * At randomization, two pump patients and one Lantus patient had met the ADA g

24、oal 使 用 CSII饭 前 与 睡 觉 时 的 血 糖 值 ( BG) 比 Lantus要 低90110130150170190210230 早 餐 午 餐 晚 餐 睡 觉 时 间 LantusCSIIDoyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion with Multiple Dai

25、ly Injection Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8 夜 间 血 糖 控 制血 糖 70 毫 克 /分升 70-160毫 克 /分 升 161-199毫 克/分 升 200+毫 克 /分升Glargine* 34.7% 39.7% 9.6% 16.0%CSII* 12.8% 61.2% 17.9% 8.1%p-值 0.03 0.04 NS NS *隔 夜 : 每 一 类 中 使 用 时 间 的 百 分 比 . n = 19 基 础 状 态 下 , 使 用 CSII治 疗 的 患 者 比 使 用 glargine 的 患 者的 血 糖 控 制 更 好 . Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Overnight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.