中国卒中患者营养管理的专家共识.ppt课件

《中国卒中患者营养管理的专家共识.ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国卒中患者营养管理的专家共识.ppt课件（35页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识 -早期肠内营养治疗对卒中近期预后的影响早期肠内营养治疗对卒中近期预后的影响早期肠内营养治疗对卒中近期预后的影响早期肠内营养治疗对卒中近期预后的影响 上海市第一人民医院分院神经科上海市第一人民医院分院神经科上海市第一人民医院分院神经科上海市第一人民医院分院神经科上海市虹口区脑血管病诊疗中心上海市虹口区脑血管病诊疗中心上海市虹口区脑血管病诊疗中心上海市虹口区脑血管病诊疗中心 王少石王少石王少石王少石卒中的发生和转归是多因素的卒中的发生和转归是多因素的n卒卒中中后后脑脑功功能能的的恢恢复复是是建建立立在在人人体体内内环环境境稳稳定定的的

2、基基础础上上，其其中中机机体体的的营营养养状状态态也影响着卒中的转归。也影响着卒中的转归。n欧欧美美国国家家所所颁颁布布的的卒卒中中管管理理指指南南和和专专家家共共识识，都都推推荐荐对对所所有有卒卒中中患患者者进进行行基基线线营营养养评评定定并并采采取取措措施施纠纠正正或或改改善善卒卒中中患患者的营养障碍。者的营养障碍。以药物为主体的治疗模式以药物为主体的治疗模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式n长长期期以以来来，我我国国对对卒卒中中患患者者的的医医疗疗主主要要依依赖赖于于对对药药物物的的选选择择和和应应用用。病病人人从从住住院院到到出出院院，始始终

3、终处处于于被被动动的的接接受受药药物物的的治疗。治疗。n临临床床医医生生在在卒卒中中整整体体治治疗疗的的措措施施中中往往往往忽忽略略营营养养状状态态，对对卒卒中中患患者者施施行行营营养养治治疗的必要性缺乏足够的认识。疗的必要性缺乏足够的认识。全身状态全身状态各器官功能各器官功能脑功能脑功能 卒中治疗的立体概念卒中治疗的立体概念卒中后脑的治疗与全身营养支持卒中后脑的治疗与全身营养支持同等重要同等重要脑的治疗脑的治疗全身支持营养全身支持营养 中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识n中国卒中患者营养管理共识专家组成员中国卒中患者营养管理共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排名）n蔡威

4、(上海新华医院)，蔡东联(第二军医大学附属长海医院营养科)，陈康宁(第三军医大学附属西南医院神经内科)，陈海波(北京医院神经内科)，程焱(天津市医科大学总医院神经内科)，丁美萍(浙江大学第二医院神经内科)，丁素菊(第二军医大学附属长海医院神经内科)，董强(复旦大学附属华山医院神经内科)，樊东升(北京大学第三医院神经内科)，高旭光(北京大学人民医院神经内科)，贺茂林(北京世纪坛医院神经内科)，胡兴越(浙江大学邵逸夫医院神经内科)，胡学强(中山大学附属第三医院神经内科)，李焰生(上海交通大学附属仁济医院神经内科)，刘春风(苏州大学附属第二医院神经内科)，戚晓昆(海军总医院神经内科)，王拥军(首都医

5、科大学附属天坛医院神经内科)，王丽娟(广东省人民医院神经内科)，王少石(上海交通大学附属第一人民医院分院神经内科)，汪昕(复旦大学附属中山医院神经内科)，吴世政(青海省人民医院神经内科)，吴蔚然(卫生部北京医院)，谢鹏(重庆医科大学附属第一医院神经内科)，曾进胜(中山大学附属第一医院神经内科)，张朝东(中国医科大学附属第一医院神经内科)，张通(北京博爱医院神经内科)，张微微 (北京军区总医院神经内科)，张茁(北京安贞医院神经内科)，赵刚(第四军医大学西京医院神经内科)，周东(四川大学华西医院神经内科)卒中患者营养管理的中国专家共识卒中患者营养管理的中国专家共识卒中患者营养管理的中国专家共识卒中

6、患者营养管理的中国专家共识协作组协作组协作组协作组 20062006年年1111月月2929日于上海日于上海 一、卒中营养支持的证据：一、卒中营养支持的证据：20032003年大型多中心随机试验（年大型多中心随机试验（FOOD Trial FOOD Trial CollaborationCollaboration）初步结果显示：）初步结果显示：纳入研究的纳入研究的纳入研究的纳入研究的16161616个国家、个国家、个国家、个国家、112112112112家医院共家医院共家医院共家医院共3012301230123012例例例例急性卒中患者有急性卒中患者有急性卒中患者有急性卒中患者有2792792

7、79279例（例（例（例（9 9 9 9）被判定为营养不良。）被判定为营养不良。）被判定为营养不良。）被判定为营养不良。与营养正常者相比，营养不良者与营养正常者相比，营养不良者与营养正常者相比，营养不良者与营养正常者相比，营养不良者6 6 6 6个月病死率或个月病死率或个月病死率或个月病死率或严重残疾率（严重残疾率（严重残疾率（严重残疾率（mRSmRSmRSmRS=3=3=3=35 5 5 5）更高，）更高，）更高，）更高，OROROROR值：值：值：值：2.082.082.082.08（95%CI95%CI95%CI95%CI，1.501.501.501.502.882.882.882.88

8、）。）。）。）。营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感 染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并 发症）显著高于营养正常者。发症）显著高于营养正常者。结论：脑卒中合并营养不良是导致结论：脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。不良结局的独立危险因素。澳大利亚、澳大利亚、加拿大加拿大的的 前瞻性队列研究显示前瞻性队列研究显示n营养不良者营养不良者1 1个月后的不良结局个月后的不良结局(MRS3)(MRS3)发发生率和病死率明显高于营养正常者。生率和病死率明显高于营养正常者。OROR值：值：3.4 3.4 和和

9、3.13.1。n入院第入院第1 1周内存在营养不良，是卒中后周内存在营养不良，是卒中后1 1月不月不良预后（死亡或良预后（死亡或BarthelBarthel指数指数5050）的独立预）的独立预测因素，测因素，OROR值：值：3.53.5管饲营养可以降低卒中后患者管饲营养可以降低卒中后患者 死亡以及不良转归的风险死亡以及不良转归的风险n nFOODFOOD试验：试验：来自来自1515个国家、个国家、8383家医院的家医院的859859例研究例研究6 6个月结果显示：个月结果显示：n1 1、早期管饲（、早期管饲（1 1周内）能把周内）能把死亡风险死亡风险绝绝对降低对降低5.85.8 (95%CI(

10、95%CI：0808125125，P=009)P=009)，n2 2、把、把不良转归不良转归（死亡或（死亡或mRS35mRS35）风险降）风险降低低1.21.2(95%CI(95%CI：42426666，P=07)P=07)。20052005年年FOODFOOD试验比较了试验比较了PEGPEG与与NGNG对卒中患者转归的影响：对卒中患者转归的影响：n试验中试验中321321例住院例住院3030天内伴吞咽障碍患者分别天内伴吞咽障碍患者分别接受接受PEGPEG和和NGNG给予的早期管饲营养支持。给予的早期管饲营养支持。n结果显示：结果显示：PEGPEG可以使死亡的绝对危险增加可以使死亡的绝对危险增

11、加1.0%(P=0.9),1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)7.8%(P=0.05)。n认为：急性卒中发生后认为：急性卒中发生后2 23 3周内营养支周内营养支持者中鼻胃管组比持者中鼻胃管组比PEGPEG组转归更好。组转归更好。n提示：提示：PEGPEG不一定是肠内营养支持的最佳不一定是肠内营养支持的最佳途径。途径。二、卒中后营养风险和吞咽障碍二、卒中后营养风险和吞咽障碍 的筛查与评估的筛查与评估n 对对卒卒中中患患者者没没有有特特异异性性的的营营养养风风险险筛筛查查系系统统，一一般般采采用用人人体体测测量量参参数数综综合评估，包括

12、：合评估，包括：n体体质质指指数数（BMIBMI）、三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度度(TSF)(TSF)、上臂肌围、上臂肌围(AMC)(AMC)n实实验验室室指指标标：血血红红蛋蛋白白、总总淋淋巴巴细细胞胞计计数数、血血清清总总蛋蛋白白、白白蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白和转铁蛋白等。白和转铁蛋白等。n20022002年年欧欧洲洲营营养养学学会会推推荐荐营营养养风风险险筛筛查查2002(NutritionalRiskScreening20022002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002NRS2002）为为住住院院患患者者营营养养风风险险筛筛查查的的首首选选工具，工具

13、，n也也为为20062006年年中中华华医医学学会会肠肠内内肠肠外外营营养养学学会会“肠肠内内肠肠外外营营养养临临床床指指南南及及规规范范操操作作”（草案）所推荐。（草案）所推荐。n急急性性卒卒中中患患者者吞吞咽咽障障碍碍是是卒卒中中后后发发生营养不良的常见原因。生营养不良的常见原因。n简简便便的的床床旁旁饮饮水水吞吞咽咽试试验验是是吞吞咽咽障障碍碍有有效效的的筛筛查查方方法法。电电视视透透镜镜技技术术（VSF）被被认认为为是是评评估估吞吞咽咽障障碍碍的的金标准，但未被临床广泛应用。金标准，但未被临床广泛应用。三、营养需求量的评估三、营养需求量的评估n卒卒中中急急性性期期、亚亚急急性性期期和和

14、恢恢复复期期各各阶阶段段营养需求量尚缺乏详细证据营养需求量尚缺乏详细证据n19851985年年WHOWHO提提出出的的计计算算基基础础代代谢谢消消耗耗公公式式（SchofieldSchofield公公式式）来来估估算算人人群群能能量量需需要要量量n20062006年年中中华华医医学学会会肠肠内内肠肠外外营营养养学学会会“肠肠内内肠肠外外营营养养临临床床指指南南及及规规范范操操作作”仍仍推荐推荐欧洲公共健康委员会制定的欧洲公共健康委员会制定的 住院患者营养管理指南推荐：住院患者营养管理指南推荐：n蛋蛋白白摄摄入入量量至至少少1g/kg1g/kg1 1d d1 1，存存在在分分解解代代谢谢过过度度

15、的的情情况况下下（如如有有褥褥疮疮时时）应应 将将 蛋蛋 白白 摄摄 入入 量量 增增 至至 1.2g1.2g1.5g/kg1.5g/kg1 1d d1 1；n碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪可可各各自自占占到到总总能能量量50506565和和20203030。n膳膳食食物物纤纤维维尽尽可可能能达达到到252530g/30g/日日，并并适适当当补补充充维维生生素素、矿矿物物质质和和微微量量元元素。素。四、营养支持的途径四、营养支持的途径 与序贯营养支持的概念和实施与序贯营养支持的概念和实施n系统研究评价肠内营养系统研究评价肠内营养(EN)(EN)和肠外和肠外营养营养(PN)(PN)结果显示：结

16、果显示：n当患者胃肠功能可以耐受时应首选当患者胃肠功能可以耐受时应首选ENEN，因为其可获得与因为其可获得与PNPN相同的效果，而且在相同的效果，而且在感染等并发症及医疗费用方面优于感染等并发症及医疗费用方面优于PNPN。n急性期提供肠道营养制剂并不能使患者受急性期提供肠道营养制剂并不能使患者受益。益。n因此，来自急性创伤营养支持的因此，来自急性创伤营养支持的“序贯营序贯营养支持养支持”的方法应予推荐，即：首先提供的方法应予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂，逐步过渡到胃肠道短肽型肠内营养制剂，逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食物纤维的整蛋功能完整后提供含多种膳食物纤维的整蛋白型肠内营

17、养。白型肠内营养。五、卒中营养管理专家共识的建议：五、卒中营养管理专家共识的建议：n1 1、卒中患者存在营养不良的风险，营养、卒中患者存在营养不良的风险，营养 不良与卒中不良预后相关。不良与卒中不良预后相关。（1 1）营养管理是卒中患者（急性期和康）营养管理是卒中患者（急性期和康复阶段）全面管理的一部分，应该包括复阶段）全面管理的一部分，应该包括在医院（卒中单元）对卒中制定的常规在医院（卒中单元）对卒中制定的常规工作范围内，并常规记录在患者的医疗工作范围内，并常规记录在患者的医疗文件上。文件上。n（2 2）卒中患者的营养风险评定和营养）卒中患者的营养风险评定和营养管理方案制定应在入院后管理方案

18、制定应在入院后48h48h内进行，内进行，营养风险评定方法推荐营养风险评定方法推荐NRS2002NRS2002。n（3 3）出院时，应该为患者制定饮食计）出院时，应该为患者制定饮食计划，指导家庭护理员监测患者体重和饮划，指导家庭护理员监测患者体重和饮食摄入，并列入随访观察指标。食摄入，并列入随访观察指标。2 2、吞咽障碍是卒中后发生、吞咽障碍是卒中后发生 营养不良的主要原因营养不良的主要原因n建建议议在在进进食食或或饮饮水水之之前前，都都进进行行吞吞咽咽筛筛查，床旁饮水试验是有效的筛查方法。查，床旁饮水试验是有效的筛查方法。n电电视视透透视视检检查查及及柔柔软软纤纤维维内内镜镜检检查查都都是是

19、有价值的吞咽障碍客观评价的方法。有价值的吞咽障碍客观评价的方法。n吞吞咽咽障障碍碍不不能能满满足足营营养养需需求求或或存存在在误误吸吸风风险险者者，应应给给予予管管饲饲营营养养治治疗疗。并并且且应应该定期评估，争取尽早恢复正常饮食。该定期评估，争取尽早恢复正常饮食。3 3、卒中患者应给予能量和营养需求评估，、卒中患者应给予能量和营养需求评估，能量评估建议采用能量评估建议采用SchofieldSchofield公式。公式。n蛋蛋白白摄摄入入至至少少1g/kg1g/kg体体重重/日日，具具有有严严重重消消耗耗因因素素的的情情况况下下应应将将蛋蛋白白摄摄入入量量增增至至1.2g1.2g1.5g/kg

20、1.5g/kg1 1d d1 1。n碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪可可各各自自占占到到总总能能量量50506565和和20203030。n膳膳食食物物纤纤维维尽尽可可能能达达到到252530g/d30g/d1 1，并并适适当当补充维生素和矿物质。补充维生素和矿物质。4 4、经胃肠营养支持能改善、经胃肠营养支持能改善 卒中患者营养风险卒中患者营养风险n需要长期（需要长期（4W4W）提供肠内营养则可考虑）提供肠内营养则可考虑经皮内窥镜胃造瘘术。经皮内窥镜胃造瘘术。n急性期患者可给予急性期患者可给予“序贯营养支持序贯营养支持”：首：首先提供短肽型肠内营养制剂或部分胃肠外先提供短肽型肠内营养制剂或部

21、分胃肠外营养支持，逐步过度到胃肠道功能恢复后，营养支持，逐步过度到胃肠道功能恢复后，使用多种膳食物纤维的整蛋白型肠内营养使用多种膳食物纤维的整蛋白型肠内营养剂。剂。早期肠内营养治疗对急性卒中早期肠内营养治疗对急性卒中 近期预后的影响近期预后的影响n目的目的 探讨早期肠内营养治疗能否改善急探讨早期肠内营养治疗能否改善急性卒中的近期预后。性卒中的近期预后。n方法方法 采用前瞻性非随机对照研究，采用前瞻性非随机对照研究，146146例急性卒中伴吞咽障碍患者中；研究组例急性卒中伴吞咽障碍患者中；研究组（肠内营养）（肠内营养）7575例，对照组（家庭喂养例，对照组（家庭喂养饮食）饮食）7171例。观察例

22、。观察2121天两组患者营养状天两组患者营养状态、病死率、感染发生率，比较态、病死率、感染发生率，比较2121天的天的NIHSSNIHSS、BarthelBarthel指数和指数和9090天天mRSmRS。中华内科杂志中华内科杂志,2007,45(5):361-363n结果结果 住院住院2121天，研究组营养指标显著优天，研究组营养指标显著优于对照组，营养不良发生率、感染发生于对照组，营养不良发生率、感染发生率及病死率显著低于对照组；研究组的率及病死率显著低于对照组；研究组的NIHSSNIHSS显著优于对照组；两组的显著优于对照组；两组的BarthelBarthel指数和指数和9090天天mR

23、SmRS比较无统计学意义。比较无统计学意义。n结论结论 早期肠内营养治疗能够改善急性卒早期肠内营养治疗能够改善急性卒中神经功能的近期预后，但是，中神经功能的近期预后，但是，BarthelBarthel指数、指数、RankinRankin，s s积分未能获益。积分未能获益。n 两组营养状况随病程变化情况两组营养状况随病程变化情况 Alb（g/L)Hb（g/L)TSF(mm）AMC（cm）治疗前治疗前 营养组营养组 38.3 3.1 134 18 14.85 3.13 24.83 2.43 对照组对照组 38.6 2.9 132 15 14.68 3.24 23.06 2.04 治疗治疗14天天营

24、养组营养组 36.21.28 126 16 13.75 2.94 21.88 2.24 对照组对照组 35.51.31 118 19 12.68 2.46 19.88 2.35 治疗治疗28天天营养组营养组 36.91.57 126 17 13.62 2.89 21.35 3.12 对照组对照组 34.31.78 119 18 11.35 2.53 19.27 2.41 两组治疗前后平均血清白蛋白浓度比较两组治疗前后平均血清白蛋白浓度比较g/L 两组治疗前后平均血红蛋白浓度比较两组治疗前后平均血红蛋白浓度比较g/Ln治疗治疗2828天，天，营养组营养组 NIHSSNIHSS：9.91 1.78

25、 9.91 1.78 对照组对照组 NIHSSNIHSS：11.04 0.95 11.04 0.95，（u u4.834.83，P P0.010.01）。）。n6060天随访天随访BIBI，营养组：营养组：72.6 11.972.6 11.9，对照组：对照组：67.4 12.367.4 12.3，（u u2.6042.604，P P0.050.05）。）。两组感染并发症的比较两组感染并发症的比较n营养组：肺部、肠道、泌尿系及褥疮营养组：肺部、肠道、泌尿系及褥疮共发生感染人数为共发生感染人数为1818例，总感染率为例，总感染率为24.0%24.0%。n对照组：感染人数为对照组：感染人数为3434

26、例，总感染率例，总感染率为为47.22%47.22%。n总的感染发生率营养组明显低于对照总的感染发生率营养组明显低于对照组，两组比较有显著性差异组，两组比较有显著性差异 （X X2 2=8.665=8.665，P P0.010.01）。）。两组病死率和死亡原因的比较两组病死率和死亡原因的比较 营养组：死亡营养组：死亡 5 5 例，病死率为例，病死率为6.7%6.7%对照组：死亡对照组：死亡1313例，病死率为例，病死率为18.1%18.1%两组比较有显著性差异（两组比较有显著性差异（P P0.050.05）营养营养支持支持!一份迟来的爱一份迟来的爱!营养支持营养支持 !营养支持营养支持营养支持营养支持 !谢 谢！