血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用

《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用（52页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、血 液 净 化 治 疗 在 重 症胰 腺 炎 中 的 应 用 浙 江 省 人 民 医 院 ICU韩 芳 血 液 净 化 技 术v常 规 血 液 透 析 vCAVH和 CAVHDvCVVH系 列 及 缓 慢 持 续 透 析 v连 续 肾 脏 替 代 治 疗 （ CRRT）v连 续 血 液 净 化 （ CBP） v血 液 灌 流v腹 膜 透 析 v血 浆 置 换 - 血 液 净 化 治 疗 在 非 肾 脏 领 域 的 应 用 v全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) ： 清 除炎 症 介 质v急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS） :血 管外 肺 水 的 清 除 ， 改 善

2、肺 泡 气 体 交 换 v挤 压 综 合 征 :降 低 肌 红 蛋 白 水 平v乳 酸 酸 中 毒v心 肺 旁 路 （ cardiopulmonary bypass,CPB） 清 除 过 多 的 容 量 负 荷 ，减 少 肺 内 分 流 血 液 净 化 治 疗 在 非 肾 脏 领 域 的 应 用v慢 性 心 衰v肝 性 脑 病 v药 物 或 毒 物 中 毒 v急 性 肿 瘤 溶 解 综 合 征 v先 天 性 代 谢 障 碍 重 症 急 性 胰 腺 炎（ severe acute pancreatitis, SAP） 是 一 种 伴 有 典 型 全 身 炎 症 反 应 综 合征 （ SIRS）

3、的 严 重 急 腹 症 vSAP时 腹 腔 内 有 胰 酶 渗 出 液 （ 毒 性 腹 水 ）导 致 全 身 炎 性 反 应v胰 腺 外 分 泌 的 蛋 白 酶 、 淀 粉 酶 、 脂 肪 酶等 进 入 血 液 ， 加 上 细 胞 因 子 、 炎 性 介 质等 ， 加 重 全 身 炎 性 反 应 重 症 急 性 胰 腺 炎 的 发 病 机 制 v细 胞 因 子 和 炎 症 介 质 级 联 反 应 SIRS期 间 大 量 炎 性 介 质 的 释 放 ,出 现 全身 毛 细 血 管 渗 漏 综 合 征（ systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由 于 大 量

4、 体 液 丢 失 于 第 3间 隙 ,血 容 量 明显 降 低 。 有 效 循 环 容 量 的 急 剧 下 降 ,导致 低 血 容 量 性 体 克 。同 时 大 量 炎 性 介 质 的 释 放 以 及 胰 腺 炎 时白 细 胞 过 度 激 活 等 条 件 下 导 致 机 体 的 心 、脑 、 肾 、 肝 等 重 要 脏 器 的 损 害 。 引 起 急 性 水 肿 性 胰 腺 炎 向 坏 死 性 胰 腺 炎转 化 。 出 现 全 身 并 发 症 的 机 制 与 过 度 炎症 反 应 密 切 相 关 ： 首 先 在 胰 酶 刺 激 下 ,单 核 /巨 噬 细 胞 被 激活 ,并 释 放 多 种 初

5、 级 细 胞 因 子 ,通 过 这 些 初 级细 胞 因 子 ,再 激 活 粒 细 胞 及 内 皮 细 胞 产 生 更大 量 的 次 级 细 胞 因 子 和 黏 附 分 子 ,介 导 胰 腺和 胰 外 器 官 血 管 内 皮 损 伤 ,微 循 环 障 碍 和 血管 通 透 性 增 加 ,从 而 引 起 胰 腺 和 全 身 器 官 的功 能 损 伤 ,并 最 终 导 致 MODS。 因 此 清 除 过 度 表 达 的 炎 性 因 子 ,并 阻 断其 瀑 布 效 应 ， 成 为 预 防 和 治 疗 SAP合 并MODS的 可 能 途 径 。 v自 身 消 化 学 说v胰 腺 微 循 环 障 碍v肠

6、 道 细 菌 易 位v胰 腺 继 发 性 感 染 血 液 净 化 治 疗 在 SAP合 并SIRS治 疗 中 的 作 用 随 着 人 们 对SAP发 病 机 制 认 识 的 加 深 而 被 关注 。 SIRS是 基 础 ,MODS是 SIRS发 展过 程 中 的 最 严 重 后 果 ,也 是 重 症 急 性胰 腺 炎 的 最 常 见 的 死 亡 原 因 。 因 为SIRS多 发 生 在 SAP的 早 期 ,利 用 血 液净 化 治 疗 这 一 手 段 早 期 干 预 ,抑 制 促炎 因 子 的 活 化 ,使 促 炎 和 抗 炎 细 胞 因子 病 理 状 态 下 获 得 动 态 平 衡 ,可 阻

7、 断SIRS发 展 为 MODS,明 显 降 低 其 病 死率 。 胰 腺 持 续 坏 死 的 三 大 主 要 机 制v微 循 环 障 碍 v粒 细 胞 过 度 激 活v细 胞 因 子 过 度 释 放 血 液 净 化 治 疗 SAP的 可 能 机 理 清 除v细 胞 因 子 ， 炎 症 介 质 和 酶 （ 24小 时 ）v第 三 间 隙 过 多 的 液 体 ， 减 轻 组 织 水 肿 ， 改 善 供氧 和 器 官 功 能v乳 酸 、 代 谢 产 物 ， 维 持 内 环 境 稳 定v内 毒 素 （ 4小 时 ）v甘 油 三 脂 组 织 氧 代 谢 紊 乱 是 SAP发 展 为MODS的 重 要

8、病 理 因 素 ,有 研 究 观察 到 早 期 血 液 净 化 治 疗 可 以 增 加肺 顺 应 性 ,减 少 肺 内 分 流 ,使 PaO2和 PaO2/FiO2明 显 提 高 ,改 善 氧 合和 组 织 氧 代 谢 。 血 液 净 化 改 善 组 织 氧 代 谢 的 机 理 尚未 完 全 明 了 ,可 能 与 :阻 断 炎 症 介 质 和 细 胞 因 子 的 过 度 表 达清 除 抑 制 实 质 细 胞 摄 取 氧 的 介 质 ;清 除 细 胞 间 质 水 肿 ,改 善 微 循 环 与 实 质 细胞 摄 取 氧 的 能 力 ; 等 有 关 。 血 液 净 化 治 疗 SAP的 可 能 机

9、理调 节vSAP的 免 疫 功 能 状 态 早 期 ： 免 疫 过 度 激 化 后 期 ： 免 疫 抑 制v水 、 电 解 质 、 血 压 用 于 SAP治 疗 的 血 液 净 化 方 法 v血 液 透 析 （ HD）v持 续 血 液 滤 过 （ CHF）v血 浆 置 换 （ PE）v腹 腔 灌 洗 （ PL） 和 腹 膜 透 析 （ PD）v多 粘 菌 素 B固 定 内 毒 素 吸 附 柱 （ PMX） HD与 SAPv通 过 弥 散 的 方 式 清 除 尿 素 、 肌 酐 等v指 征 ： SAP合 并 急 性 肾 功 能 障 碍 ； 高 钾血 症 ； 药 物 难 控 制 的 高 血 压 和

10、 药 物 不 能纠 正 的 代 酸v缺 点 ： 对 血 流 动 力 学 影 响 大v最 适 用 于 ： SAP后 期 ， 无 严 重 应 激 反 应和 SIRS的 肾 功 能 障 碍 病 人 血 液 滤 过 的 原 理 血 滤 技 术 通 过 机 器 (泵 )或 病 人自 身 血 压 ， 使 血 液 流 经 体 外 回 路中 的 一 个 滤 器 ， 在 滤 过 压 的 作 用下 ， 通 过 对 流 及 跨 膜 压 滤 出 大 量液 体 和 溶 质 ， 即 超 滤 液 ， 同 时 补充 电 解 质 溶 液 ， 即 置 换 液 ， 以 达到 血 液 净 化 目 的 。 血 液 滤 过 的 操 作

11、过 程v血 管 通 路 开 放v血 滤 机 的 调 节 和 血 滤 器 预 冲 (肝 素 生理 盐 水 ， 5000IU/L)v连 接 机 体 血 管 通 路v抗 凝 ： 低 分 子 量 肝 素 (100150IU/kg， 推 注 )v置 换 液 ： 成 品 置 换 液 或 自 配 液 体 。v置 换 方 式 ： 前 置 换 和 后 置 换v胶 体 应 用 ： 补 充 足 够 的 胶 体 血 液 滤 过 与 SAPv历 史 ： 1994年 Gebhardt CVVH治 疗 11例 重 症 胰 腺 炎 。 持 续 血 液 滤 过 (超 过 24小 时 以 上 )适 应 症 ：vSAP早 期 ，

12、阻 断 过 度 炎 症 反 应 ， 预 防 病情 加 重v高 脂 血 症 性 SAPvSAP合 并 急 性 肾 功 能 障 碍vSAP合 并 严 重 水 电 酸 碱 平 衡 紊 乱 持 续 血 液 滤 过缺 点 ：v易 出 血v过 度 抑 制 PMN的 激 活v易 矫 枉 过 正 与 血 液 透 析 的 区 别v 血 液 透 析 是 利 用 弥 散 的 机 理 ，中 空 纤 维 内 血 流 的 方 向 与 中 空 纤维 外 侧 的 透 析 液 的 方 向 相 反 ， 透析 液 不 直 接 进 入 血 液 。 血 液 透 析主 要 是 针 对 小 分 子 物 质 。v 血 液 滤 过 是 利 用

13、 对 流 的 机 理 ，将 中 分 子 物 质 和 小 分 子 滤 出 ， 对中 分 子 的 清 除 率 高 于 小 分 子 ， 同时 补 充 置 换 液 进 入 循 环 系 统 。 暴 发 性 胰 腺 炎 的 定 义 发 病 72小 时 内 ， 任 何 时 间 同 时 满 足 下 面 5项 指 标 中 的 任 何 2项 或 以 上 即 可 诊 断 为FSAP 1.APACHE 20分 2.急 性 肾 功 能 衰 竭 3.ARDS 4.腹 腔 渗 液 超 过 3000ml 5.Glasgow评 分 小 于 8分 持 续 血 液 滤 过 的 地 位v治 疗 暴 发 性 胰 腺 炎 的 重 要 措

14、 施v单 一 应 用 CVVH无 法 提 高 治 愈 率v与 腹 腔 灌 洗 和 或 清 创 引 流 有 机 结 合v手 术 前 后 都 可 以 应 用 持 续 血 液 净 化 (CBP)的 应 用 体 会v并 发 MODS 、 APACHE 12者 宜 用vCBP对 控 制 脓 毒 症 症 状 ， 纠 正 水 电 解 质 紊乱 ， 治 疗 ARDS， 急 性 肾 衰 效 果 明 显v需 用 CBP者 宜 早 用 （ 发 病 72h)、 大 流 量 （ HVHF， 超 滤 量75L/d-100L/d)的 CBP有 较 好 效 果 高 流 量 血 液 滤 过 可 通 过 改 善 和 恢复 巨 噬

15、 细 胞 活 性 ,使 其 对 内 毒 素 产 生应 答 反 应 ,从 而 改 善 机 体 细 胞 功 能 。研 究 显 示 ,高 流 量 血 液 滤 过 在 清 除 炎性 介 质 和 改 善 预 后 等 方 面 明 显 优 于低 流 量 血 液 滤 过 。 采 用 高 流 量 血 液 滤 过 治 疗 SAP需 注 意 :v通 过 持 续 性 血 液 滤 过 ,细 胞 因 子 的 “ 瀑 布 效应 ” 被 早 期 阻 断 ,阻 止 了 次 级 趋 化 因 子 和 细胞 因 子 释 放 的 恶 性 循 环 ,因 此 强 调 早 期 行 血液 滤 过 。 血 液 滤 过 开 始 得 越 早 ,患

16、者 预 后 越好 。vSAP合 并 MODS时 ,不 断 释 放 的 细 胞 因 子 相互 作 用 ,产 生 “ 瀑 布 效 应 ” 。 在 血 液 滤 过 治疗 过 程 中 ,使 用 新 滤 器 时 细 胞 因 子 的 清 除 效果 较 好 ;血 液 滤 过 后 期 ,当 滤 器 的 吸 附 作 用饱 和 时 清 除 能 力 下 降 ,因 此 ,频 繁 更 换 滤 器可 增 加 细 胞 因 子 的 清 除 。 所 以 我 们 采 用24h常 规 更 换 1次 新 滤 器 。 2000年 谢 红 浪 等 对 SAP患 者 进 行 血 液 净化 治 疗 时 观 察 到 ： 新 滤 器 对 TNF

17、- 、IL-1 等 细 胞 因 子 的 清 除 6小 时 达 高 峰 ，其 后 清 除 能 力 下 降 ， 24小 时 后 血 中 细 胞因 子 水 平 又 恢 复 至 治 疗 前 水 平 短 时 血 液 滤 过 (不 超 过 24小 时 )v抑 制 PMN的 激 活v并 发 症 较 少v适 合 临 床 应 用 ， 易 于 推 广 短 时 血 液 滤 过临 床 应 用 指 征v发 病 72小 时 以 内v暂 时 无 手 术 指 征v无 严 重 的 慢 性 房 颤v无 严 重 出 血 倾 向 (纠 正 后 仍 可 ) 短 时 血 滤 阻 断 胰 腺 持 续 坏 死 机 制v双 水 平 (转 录

18、、 翻 译 后 )调 控 细 胞 因 子释 放 ， 既 可 建 立 促 、 抗 炎 细 胞 因 子 新 的平 衡 ， 又 不 矫 枉 过 正 。v改 善 微 循 环v抑 制 PMN激 活 短 时 和 持 续 血 液 滤 过 的 疗 效 短 时 血 滤 持 续 血 滤存 活 数 27 4死 亡 数 2 7存 活 率 93.1% (27/29) 36.4%(4/11) v短 时 血 滤 适 用 于 发 病 初 伴 SIRS的 病 人 。v短 时 血 滤 从 分 子 生 物 学 原 理 着 手 ， 在 阻止 病 情 恶 化 ， 提 高 疗 效 ， 缩 短 病 程 ， 减少 费 用 方 面 有 良 好

19、 作 用 ， 是 可 靠 、 有 效 、安 全 的 治 疗 方 法 。 血 滤 降 低 手 术 率 的 可 能 机 制v高 脂 血 症 性 胰 腺 炎v显 著 改 善 胰 腺 微 循 环v感 染 率 较 低 v禁 忌 征 严 重 出 血 倾 向 停 止 血 滤 的 临 床 指 征vHR 90次 /分vR 20次 /分vT 38 同 时 满 足 上 述 三 个 指 标 应 停 止 血滤 。 一 般 经 过 4 8小 时 的 血 液 滤 过 ，绝 大 多 数 病 人 可 以 达 到 上 述 指 标 。 如 果 8小 时 后 仍 不 能 达 到 上 述指 标 ， 但 腹 部 体 征 已 经 显 著

20、改善 ， 也 可 考 虑 停 止 血 滤 ， 但 应密 切 观 察 病 人 ， 如 果 病 情 恶 化 ，应 再 次 行 血 滤 。 血 浆 置 换 与 SAP作 用 ：v降 酶 作 用v去 除 炎 症 介 质v降 低 血 脂v降 低 胆 红 素 和 血 氨v增 加 吞 噬 细 胞 功 能 和 网 状 内 皮 系统 清 除 功 能 血 浆 置 换 与 SAP缺 点 ：v需 要 大 量 血 浆v血 制 品 的 不 良 反 应 如 ： 输 血 相 关 性 移 植 物 抗 宿 主 病 (TA-GVHD) 腹 腔 灌 洗 （ PL） 与 SAPv以 冲 洗 腹 腔 为 主v清 除 腹 腔 内 的 胰

21、酶 ， 介 质 和 小 的 坏死 组 织 腹 膜 透 析 （ PD） 与 SAPv将 腹 膜 作 为 透 析 膜 ， 用 PD透 析 液v清 除 血 中 的 胰 酶 ， 介 质 和 代 谢 产 物 多 粘 菌 素 B固 定 内 毒 素 吸 附 柱 （ PMX） v多 粘 菌 素 B固 定 于 纤 维 中 填 充 在吸 附 筒 内v通 过 血 液 灌 流 吸 附 血 中 的 内 毒素 血 液 净 化 的 效 应v促 炎 细 胞 因 子 下 降 的 同 时 抗 炎 细 胞 因 子 上升 ， 促 炎 和 抗 炎 细 胞 因 子 的 动 态 平 衡 重 建v清 除 促 炎 细 胞 因 子 ， 也 清

22、除 抗 炎 细 胞 因 子v通 过 CBP， 抗 炎 因 子 上 升 ， 可 能 与 促 炎 连锁 反 应 被 阻 断 ， 机 体 的 抗 炎 细 胞 因 子 释 放增 加 有 关 血 液 净 化 中 注 意 的 问 题v高 脂 血 症 病 人 的 处 理v慢 性 房 颤v超 滤 液 量 的 估 算v电 解 质 、 血 糖v休 克 病 人 的 处 理 血 液 净 化 中 注 意 的 问 题v保 暖v股 静 脉 置 管 并 发 症v床 边 血 滤 的 心 电 监 护v密 切 观 察 有 无 出 血 倾 向v早 期 补 充 营 养 物 质 血 液 净 化 后 注 意 事 项v继 续 采 用 其 它 非 手 术 措 施v出 院 后 定 期 随 访v包 裹 完 整 后 的 手 术 时 机 3 5个 月 仍 不 能 吸 收 非 手 术 治 疗 中 出 现 无 法 控 制 的 感 染 胃 动 力 不 恢 复 或 欠 佳 展 望v具 有 良 好 的 应 用 前 景v非 手 术 疗 法 的 重 要 措 施v局 限 性 ： 早 期 病 人 ； 不 能 替 代 其 它 措 施v与 手 术 的 有 机 结 合 是 提 高 总 体 治 愈 率 的关 键 。v并 发 症 ： 血 源 性 感 染 ； 血 肿