级溃疡病及并发症

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1、 第 四 军 医 大 学 唐 都 医 院 普 通 外 科 包 国 强 胃 的 位 置 和 毗 邻知 识 准 备 胃 的 血 管 胃 的 神 经鸭 爪 胃 壁 结 构 十 二 指 肠 根 据 部 位 和 胃 酸 的 不 同 ， 将 胃 溃 疡 分 为 4型 ： 型 ： 小 弯 溃 疡 ， 位 于 小 弯 侧 胃 切 迹 附 近 ， 常为 低 胃 酸 分 泌 ， 约 占 胃 溃 疡 80%； 型 ： 胃 十 二 指 肠 复 合 性 溃 疡 ， 为 高 胃 酸 分 泌 ，易 合 并 出 血 ， 病 情 顽 固 。 占 5% 10%； 型 ： 幽 门 前 及 幽 门 管 溃 疡 。 通 常 为 高 胃

2、 酸 分泌 ， 内 科 治 疗 易 复 发 ； 型 ： 高 位 胃 溃 疡 ， 位 于 胃 上 部 1/3， 距 食 管 胃连 接 处 4cm内 ， 在 2cm以 内 者 称 “ 近 贲 门 溃疡 ” 。 低 胃 酸 分 泌 ， 易 发 出 血 和 穿 孔 。如 此 简 单 ？ 还 需 那 些 检 查 ？胃镜 钡餐 什 么 原 因 ？ 病 因 多 因 素 1、 幽 门 螺 杆 菌 感 染 2、 胃 酸 分 泌 过 多 3、 非 甾 体 抗 炎 药 与 黏 膜 屏 障 损 害 4、 其 他 因 素 十 二 指 肠 溃 疡 ： 高 胃 酸 ；胃 溃 疡 ： 胃 酸 低 ， 胃 排 空 延 缓 ，

3、十 二 指 肠 液 返 流 为 主 要 原 因 。原 因 一 样 吗 ？无 酸 无 溃 疡 ？“屋 漏 偏 逢 连 阴 雨 ” 怎 么 办 ？ OR 那 些 患 者 适 合 手 术 ？ 1、 内 科 治 疗 无 效 ；2、 发 生 并 发 症 ；3、 溃 疡 大 或 高 ；4、 复 合 性 溃 疡 ； 5、 恶 变 或 疑 似 ； 1） 出 现 严 重 并 发 症 ；2） 内 科 治 疗 无 效 ； 为 什 么 手 术 ？手 术 目 的 ： 永 久 减 少 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 分 泌 ；手 术 实 质 ： 不 是 病 变 的 局 部 治 疗 ， 而 是 针 对 发 病 原 因 和 溃

4、疡 形 成 机制 ， 通 过 改 变 有 关 脏 器 的 病 理 生 理 状 况 而 达 到 治 疗 目 的 。解 决 途 径 ： 迷 走 神 经 切 断 ； 远 端 胃 切 除 ； 两 者 去 除 胃 酸 分 泌 神 经 、 体 液 因 素 ； 有 那 些 手 术 方 法 ？手 术 方 法 ： 胃 大 部 切 除 术 、 迷 走 神 经 切 断 术美 国 ： 迷 走 神 经 切 除 加 胃 窦 切 除 或 其 它 不 同 形 式 的 迷 走 神 经手 术 ， 目 前 除 溃 疡 和 并 大 出 血 或 幽 门 梗 阻 等 特 殊 情 况 外 几 乎已 经 不 再 采 用 胃 切 除 手 术我

5、 国 ： 胃 大 部 切 除 术 仍 然 作 为 溃 疡 外 科 治 疗 的 主 要 方 法 。 什 么 是 胃 大 部 切 除 术 ？ 胃 大 部 切 除 术 是 我 国 治 疗 溃 疡 病 常 用 的 手 术 方 法 。 传 统的 胃 大 部 切 除 范 围 是 胃 的 远 侧 的 2 3 3 4， 包 括 胃体 大 部 、 整 个 胃 窦 部 、 幽 门 及 十 二 指 肠 球 部 。 溃 疡 病灶 本 身 的 切 除 并 非 绝 对 必 须 ， 在 切 除 技 术 有 困 难 时 ，可 以 加 以 旷 置 ， 如 手 术 后 食 物 不 再 通 过 ， 所 以 旷 置 的溃 疡 可 以

6、 逐 渐 愈 合 。 为 什 么 这 样 做 ？胃 大 部 切 除切 除 大 部 分 胃 切 除 胃 窦 部 切 除 溃 疡 本 身及 好 发 部 位壁 细 胞 、 主 细 胞 减 少 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 减 少G细 胞 分 泌 胃 泌 素 减 少胃 酸 分 泌 减 少 1 胃 切 除 范 围2 吻 合 口 大 小3 吻 合 口 与 横 结 肠 的 关 系4 近 端 空 肠 的 长 度5 近 端 空 肠 与 胃 大 小 弯 的 关 系 共 同 遵 守 的 原 则 ：怎 么 做 ？ n 胃 肠 重 建 的 手 术 方 式 很 多 ， 但 基 本 可 分 为 三 大 类 。 1 毕 罗

7、 （ Billroth） 氏 式 2 毕 罗 （ Billroth） 氏 式如 何 重 建 ？注 意 ： 优 缺 注 意 ： 优 缺 什 么 是 迷 走 神 经 切 断 术 ？ 胃 迷 走 神 经 切 断 术 在 国 外 曾 广 泛 应 用 于 单 纯 性 溃 疡 病的 治 疗 。 据 Dragstedt 总 结 了 800例 迷 走 神 经 切 断 术 的 经验 ， 认 为 本 法 是 一 种 有 效 而 安 全 的 手 术 方 法 ， 可 以 代 替 胃大 部 切 除 术 治 疗 十 二 指 肠 溃 疡 。 为 什 么 这 样 做 ？迷 走 神 经 切 断阻 断 对 壁 细 胞 的 刺 激

8、 消 除 胃 泌 素 分 泌减 少 神 经 性 胃 酸 分 泌 减 少 体 液 性 胃 酸 分 泌 怎 么 做 ？1 迷 走 神 经 干 切 断 术手 术 要 点 ： 左 右 干 切 断 ， 又 称 全 腹 迷 走 神 经 切 断 术2 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 术手 术 要 点 ： 保 留 肝 支 、 腹 腔 支3 高 选 择 性 胃 迷 走 神 经 切 断 术手 术 要 点 ： 切 断 胃 近 端 、 胃 底 、 体 迷 走 神 经 ， 保 留 干 、肝 及 腹 腔 支 、 鸭 抓 高 选 缺 点 ： 相 应 脏 器 功 能 障 碍 ； 加 行 胃引 流 术 缺 点 ： 仍 需

9、胃 引 流 术 不 适 于 ： 幽 门 前 区 溃 疡 、 胃 溃 疡 、胃 输 出 道 梗 阻 、 术 后 需 服 用 诱 发 药物怎 么 选 择 ？ 基 础 胃 酸 分 泌 明 显 减 少 保 留 胃 窦 部 的 张 力 和 蠕 动 ,不 需 附 加 引 流 术 保 留 了 幽 门 括 约 肌 的 功 能 ， 减 少 胆 汁 反 流 机 会 保 留 了 胃 的 正 常 容 积 ， 不 影 响 进 食 量 术 后 倾 倒 综 合 症 和 腹 泻 发 生 率 低“高 选 ” 有 什 么 优 点 ？ 疗 效 如 何 ？症 状 ： Visick标 准 （ 四 级 ）溃 疡 复 发 ： 迷 走 神

10、经 切 断 +胃 窦 切 除 胃 大 部 切 除 迷 走 神经 切 断 +幽 门 成 形 看 疗 效 ！ 有 何 风 险 ？1 胃 出 血 2. 胃 排 空 障 碍3. 十 二 指 肠 残 端 破 裂 4 胃 壁 缺 血 坏 死 、 胃 肠 吻 合 口 破 裂 或 瘘5 胃 大 部 切 除 术 后 的 梗 阻 现 象 吻 合 口 梗 阻 输 入 空 肠 袢 梗 阻 输 出 空 肠 袢 梗 阻 远 期 ：6 胃 大 部 切 除 术 后 倾 倒 综 合 症7 碱 性 反 流 性 胃 炎 8 溃 疡 复 发 9 营 养 性 并 发 症11 十 二 指 肠 ：胃 大 部 切 除高 选 择 性 迷 走

11、神 经 切 断迷 走 神 经 切 断 幽 门 成 型 or 胃 窦 切 除 胃 溃 疡 ：I型 ： 胃 大 部 切 除 ；II、 III： 型 ： 远 端 胃 大 切 迷 走 神 经 干 离 断 （ B1 or B2重 建 ）IV型 ： 远 端 胃 大 切 （ 溃 疡 切 除 or旷 置 ） 如 何 选 择 ？ 并 发 症 一 ： 溃 疡 病 急 性 穿 孔 溃 疡 病 急 性 穿 孔 是 溃 疡 病 的 严 重 并 发 症 之 一 。 溃 疡病 急 性 穿 孔 发 病 急 ， 变 化 快 ， 如 不 及 时 治 疗 ， 可 由 于腹 膜 炎 而 危 及 生 命 。 目 前 溃 疡 穿 孔 呈

12、 现 两 个 趋 势 ： 发病 率 上 升 ； 高 龄 化 。 （ 常 见 外 科 急 腹 症 ） 分 类 ： 游 离 穿 孔 包 裹 性 穿 孔（ 一 ） 病 因 病 理 n 穿 孔 后 ， 强 烈 刺 激 性 的 消 化 液 和 食 物 溢 入 腹 腔 ， 引 起 化 学 性 腹 膜 炎 ， 导致 剧 烈 腹 痛 和 大 量 腹 腔 渗 出 液 。n 经 6 8小 时 后 ， 由 于 病 原 菌 的 滋 长 转 为 化 脓 性 腹 膜 炎 ， 病 原 菌 以 大 肠 杆菌 、 链 球 菌 多 见 。n 由 于 强 烈 的 化 学 刺 激 、 细 胞 外 液 的 丢 失 和 细 菌 毒 素

13、的 吸 收 等 ， 可 出 现 休克 。 化 学 化 脓过 程 ： （ 二 ） 病 例 患 者 ， 男 ， 32岁 ， 周 期 性 节 律 性 上 腹 部 疼 痛 5年 ， 突 然 剧烈 疼 痛 伴 呕 吐 4h入 院 。 年 前 开 始 发 生 上 腹 部 隐 痛 ， 天 气 转暖 后 缓 解 ， 疼 痛 多 发 生 在 上 午 餐 前 ， 进 食 后 缓 解 ， 常 有 夜 间疼 痛 。 有 时 有 反 酸 、 胃 烧 灼 感 。 入 院 当 日 中 餐 后 突 然 上 腹 部剧 烈 刀 割 性 疼 痛 ， 迅 速 波 及 全 腹 ； 伴 恶 心 呕 吐 ， 为 胃 内 容 物 ，急 诊

14、入 院 。 病 史 采 集 要 点 病 史 诱 发 因 素 疼 痛 特 点 ： 波 动 性 体 格 检 查 要 点 n 生 命 体 征n 一 般 情 况 n 腹 部 体 征 1 血 常 规2 腹 部 立 位 平 片 3 穿 刺 及 其 它实 验 室 及 辅 助 检 查 结 果 （ 三 ） 诊 断 和 鉴 别 诊 断1 急 性 阑 尾 炎 转 移 性 右 下 腹 痛 2 急 性 胰 腺 炎 3 急 性 胆 囊 炎 （ 四 ） 治 疗非 手 术 手 术 n 适 应 症 ：一 般 情 况 好 ， 症 状 体 征 轻 ， 空 腹 穿 孔穿 孔 超 过 24小 时 ， 腹 膜 炎 已 有 局 限 趋 势

15、造 影 显 示 穿 孔 已 封 闭n 措 施 ： 1.胃 肠 减 压 。 2.输 液 维 持 水 电 解 质 平 衡 。 3.全 身 广 谱 抗 生 素 。 4.静 脉 抑 酸 。 密 切 观 察 病 情 变 化 ！ ！ 1 非 手 术 治 疗 凡 不 适 应 非 手 术 治 疗 的 急 性 穿 孔 病 例 ， 或 经 非 手 术 治 疗 无 效 者 ，应 及 早 进 行 手 术 治 疗 。 手 术 方 法 有 两 种 ：n 单 纯 穿 孔 缝 合 术 简 便 易 行 ， 手 术 时 间 短 ， 安 全 性 高 。 适 应 症 : (1)超 过 8小 时 、 腹 腔 炎 症 重 、 渗 出 多

16、 (2)未 内 科 治 疗 ,无 并 发 症 (3)无 严 重 合 并 病2 手 术 治 疗 注 意 ： 横 缝 彻 底 性 手 术 ：适 应 症 ：（ 1） 腹 腔 污 染 轻 ；（ 2） 曾 经 或 正 给 予 内 科 治 疗 ；（ 3） 穿 孔 术 后 再 穿 孔 、 有 合 并 症 ；手 术 方 式 ：（ 1） 胃 大 部 切 除 术（ 2） 穿 孔 单 纯 缝 合 高 选 或 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 胃 窦 切 除 并 发 症 二 ： 溃 疡 病 大 出 血 胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 是 上 消 化 道 大 出 血 的 最 常 见 原 因 。胃 十 二 指 肠

17、溃 疡 出 血 有 大 量 呕 血 黑 便 、 休 克 前 期 或 休 克 状 态 。大 出 血 通 常 指 每 分 钟 出 血 量 大 于 1mL， 且 速 度 较 快 。 （ 一 ） 病 因 病 理n 溃 疡 病 大 出 血 是 溃 疡 侵 蚀 基 底 血 管 破 裂 的 结 果 。n 大 出 血 的 溃 疡 一 般 位 于 胃 小 弯 或 十 二 指 肠 后 壁 。n 胃 小 弯 溃 疡 出 血 常 来 自 胃 右 、 左 动 脉 的 分 支 ， 而 十 二 指 肠 溃 疡 出血 则 多 来 自 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 或 胃 十 二 指 肠 动 脉 及 其 分 支 。 n 血

18、管 的 侧 壁 破 裂 较 之 断 端 出 血 不 易 自 行 止 血 。n 有 时 由 于 大 出 血 后 血 容 量 减 少 ， 血 压 降 低 ， 血 管 破 裂 处 血 块 形 成 ，出 血 能 自 行 停 止 。 但 约 有 30 病 例 可 出 现 第 二 次 大 出 血 。 （ 二 ） 病 例 患 者 ， 男 性 ， 31岁 ， 间 断 性 上 腹 部 不 适 1年 ， 伴 呕 血 、 黑 便 1天 。患 者 1年 前 无 明 显 诱 因 出 现 间 断 上 腹 隐 痛 ， 饥 饿 时 明 显 ， 进 食 后 缓 解 。伴 反 酸 、 恶 心 ， 偶 有 呕 吐 ， 为 胃 内

19、容 物 。 1天 前 ， 无 诱 因 呕 吐 暗 红 色血 液 约 250mL， 于 5小 时 前 再 次 呕 吐 暗 红 色 血 液 约 100mL， 并 解 柏 油 样黑 便 1次 ， 约 1000mL， 出 现 一 次 性 晕 厥 ， 1分 钟 后 苏 醒 ， 并 四 肢 无 力 、出 冷 汗 。 外 院 胃 镜 示 ： 胃 溃 疡 出 血 胃 内 大 量 血 液 储 留 。 急 诊 转 入 我 院 。 病 史 1 柏 油 样 便 与 呕 血 2 其 他 症 状 体 征生 命 体 征一 般 状 况专 科 查 体 鉴 别 诊 断 食 道 曲 张 静 脉 破 裂食 管 炎贲 门 粘 膜 撕

20、裂 综 合 症应 激 性 溃 疡胃 癌胆 道 出 血 补 充 血 容 量治 疗 胃 肠 减 压 监 测 +治 疗 药 物止 血 抑 酸 生 长 抑 素 胃 镜 诊 断 +治 疗 介 入 诊 断 +治 疗 1 出 血 快2.年 龄 大3.近 期 发 生 出 血 ， 或 并 发 症4.正 在 药 物 治 疗5.动 脉 搏 动 出 血 ， 或 血 管 暴 露手 术 手 术 方 式 ： 胃 ： 胃 大 部 切 术 十 二 指 肠 ： 缝 扎 止 血 +选 择 性 迷 走 神 经 离 断 +引 流 术 胃 大 部 切 除 +胃 、 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 结 扎 普 适 ： 贯 穿 缝 扎 止

21、血 并 发 症 三 ： 幽 门 梗 阻n 幽 门 梗 阻 为 溃 疡 病 最 常 见 的 并 发 症 ， 多 见 于 十 二指 肠 溃 疡 ， 偶 可 见 于 幽 门 管 或 幽 门 前 区 溃 疡 （ II、III型 胃 溃 疡 ） 。 据 统 计 在 十 二 指 肠 溃 疡 中 发 生 幽门 梗 阻 者 约 占 8 ， 而 在 胃 溃 疡 中 仅 占 2 左 右 。 （ 一 ） 病 因 病 理溃 疡 病 并 发 幽 门 梗 阻 有 四 种 ：1 痉 挛 性 梗 阻 幽 门 附 近 溃 疡 ， 刺 激 幽 门 括 约 肌 反 射 性 痉 挛 所 致 。2 炎 症 水 肿 性 梗 阻 幽 门

22、区 溃 疡 本 身 炎 症 水 肿 。3 瘢 痕 性 梗 阻 溃 疡 胼 胝 硬 结 ， 溃 疡 愈 后 瘢 痕 挛 缩 。4 粘 连 性 梗 阻 溃 疡 炎 症 或 穿 孔 后 引 起 粘 连 或 牵 拉 。 病 理 改 变 ： 胃 ： 运 动 （ 早 、 晚 ） 分 泌 全 身 ： 营 养 水 电 、 酸 碱 紊 乱 （ 二 ） 病 例 患 者 女 ， 42岁 。 上 腹 部 疼 痛 伴 返 酸 、 嗳气 2年 ， 腹 胀 、 呕 吐 半 个 月 。 呕 吐 多 在 下 午和 晚 间 ， 呕 吐 量 大 ， 有 腐 败 酸 臭 味 ， 无 胆汁 。 体 检 ： 消 瘦 、 贫 血 。 上

23、腹 隆 起 ， 可 见胃 型 ， 胃 震 水 音 阳 性 ， 肠 鸣 音 正 常 。 临 床 特 点1 呕 吐 2 胃 型3 震 水 音4 其 他 症 状体 征 上 消 化 道 造 影X线 平 片胃 镜辅 助 检 查 鉴 别 诊 断n 有 长 期 溃 疡 病 史 的 患 者 和 典 型 的 胃 潴 留 及 呕 吐 症 状 ， 必 要时 进 行 X线 或 胃 镜 检 查 ， 诊 断 不 致 困 难 。 需 要 与 下 列 疾 病相 鉴 别 。1 活 动 期 溃 疡 所 致 幽 门 痉 挛 和 水 肿 有 溃 疡 病 疼 痛症 状 ， 梗 阻 为 间 歇 性 ， 呕 吐 虽 然 很 剧 烈 ， 但

24、 胃 无 扩 张 现 象 ，呕 吐 物 不 含 宿 食 。 经 内 科 治 疗 梗 阻 和 疼 痛 症 状 可 缓 解 或 减轻 。 2 胃 癌 所 致 的 幽 门 梗 阻 病 程 较 短 ， 胃 扩 张 程 度 较 轻 ，胃 蠕 动 波 少 见 。 晚 期 上 腹 可 触 及 包 块 。 X线 钡 餐 检 查 可 见 胃 窦部 充 盈 缺 损 ， 胃 镜 取 活 检 能 确 诊3 十 二 指 肠 球 部 以 下 的 梗 阻 性 病 变 如 十 二 指 肠 肿 瘤 、环 状 胰 腺 、 十 二 指 淤 滞 症 均 可 引 起 十 二 指 肠 梗 阻 ， 伴 呕 吐 ，胃 扩 张 和 潴 留 ，

25、 但 其 呕 吐 物 多 含 有 胆 汁 。 X线 钡 餐 或 内 窥 检 查可 确 定 硬 阻 性 质 和 部 位 。 治 疗1 非 手 术 疗 法 方 法 是 ： 胃 肠 减 压 ， 抑 酸 ， 保 持 水电 解 质 平 衡 及 全 身 支 持 治 疗 。盐 水 负 荷 实 验 2 手 术 疗 法 术 前 准 备 ： 局 部 全 身 手 术 方 式 ： 胃 大 部 切 除 术 迷 走 神 经 切 断 术 +胃 窦 部 切 除 小 结 溃 疡 病 是 临 床 常 见 病 ， 人 群 中 发 病 率 比 较 高 。 此 次 授 课 的 目 的 是 使 同学 们 对 这 一 疾 病 有 一 个 理 性 的 概 念 。 特 别 是 对 胃 十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科治 疗 有 一 个 系 统 地 了 解 。 本 次 大 课 详 细 介 绍 了 溃 疡 病 的 概 念 ； 溃 疡 病各 个 阶 段 的 具 体 处 理 方 法 ， 强 调 了 外 科 处 理 在 溃 疡 病 治 疗 过 程 中 的 重要 性 ， 强 调 了 并 发 症 的 诊 断 与 处 理 。 使 患 者 达 到 最 佳 的 治 疗 效 果 。 希望 对 学 生 们 在 将 来 的 临 床 实 习 及 工 作 中 完 善 溃 疡 病 的 处 理 。