血液灌流操作规程sopppt课件

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1、血 液 净 化 培 训 基 地 讲 课 血 液 灌 流 篇 温 州 医 学 院 附 属 第 一 医 院 人 工 肾 马 璐 璐 Page 2 灌 流 中 的 监 护 与 注 意 事 项 目 录历 史 与 现 状适 应 症 与 禁 忌 症原 理血 液 灌 流 的 定 义 血 液 灌 流 的 操 作 规 程灌 流 器 的 分 类 与 用 途 Page 3 定 义n 血 液 灌 流 (HP)n 将 患 者 血 液 从 体 内 引 到 体 外 循 环 系 统 内 ， 通 过 灌 流 器 中 吸附 剂 吸 附 毒 物 、 药 物 、 代 谢 产 物 ， 达 到 清 除 这 些 物 质 的 一种 血 液

2、净 化 治 疗 方 法 或 手 段 。 Page 4 血 液 灌 流 示 意 图V侧 A侧 历 史 与 现 状 HP HP+HD HP+HD+PE Page 6 组 合 型 人 工 肾 临 床 应 用 观 察 （ 1）HD+HP与 脂 质 代 谢 紊 乱 组 合 型 人 工 肾 临 床 应 用 观 察 （ 2）HD+HP与 继 发 性 甲 旁 亢血 液 灌 流 串 联 血 液 透 析 前 后 Ca、 P、 iPTH 的 变 化 组 合 型 人 工 肾 临 床 应 用 观 察 （ 3）HD+HP与 慢 性 微 炎 症 状 态n 维 持 性 HD患 者 中 普 遍 存 在 慢 性 微 炎 症 状

3、态n 微 炎 症 状 态 与 营 养 不 良 、 贫 血 、 血 管 损 伤 、 脂 代 谢 紊 乱 等 密 切 相 关n 微 炎 症 状 态 加 重 肾 衰 竭 发 展 ， 并 对 其 并 发 症 和 预 后 产 生 严 重 影 响 ， 使 病 死 率 明 显 升 高 n 微 炎 症 相 关 因 子 有 ： CRP、 Lp(a)、 IL-1、 IL-6、 TNF- 、 血 清 白 蛋 白 、 前 白 蛋 白 、 血清 淀 粉 样 蛋 白 A、 结 合 珠 蛋 白 、 补 体 G、 纤 维 蛋 白 原 、 铜 蓝 蛋 白 、 转 铁 蛋 白 等 长 期 血 液 透 析 并 发 症 症 状 得

4、到 改 善 血 液 灌 流 的 原 理血 液 灌 流 器 的 吸 附 剂 是 经 独 特 工 艺处 理 的 中 性 大 孔 吸 附 树 脂 ， 其 吸 附能 力 主 要 取 决 于 三 维 网 状 结 构 的 分子 筛 作 用 和 树 脂 分 子 基 团 与 被 吸 附物 质 之 间 的 亲 和 力 。 HA树 脂 示 意 图 均 匀 的 树 脂 孔 隙 结 构 ， 能 相 对 特 异 性筛 选 某 段 分 子 量 大 小 的 病 理 性 物 质 。 具 有 丰 富 网 状 结 构 的 树 脂 空 间 构 型 ，具 有 丰 富 的 比 表 面 积 。 nHA型 树 脂 血 液 灌 流 器 采

5、用 苯 乙 烯 材 料 ， 二 乙 烯 苯 为 发 泡 剂 制 成 ，为 了 增 强 血 液 相 容 性 ， 将 树 脂 颗 粒 进 行 包 膜 。 HA树 脂 吸 附 过 程 示 意 图外 扩 散内 扩 散吸 附 吸 附 过 程 HA树 脂 吸 附 原 理 ： 分 子 筛 模 拟 示 意 图 1、 吸 附 （ 嵌 顿 ） ： 筛 孔 大 小 的 物 质 -相 对 特 异 性 吸 附 2、 通 过 筛 孔 孔 道 ： 筛 孔 大 小 的 物 质 -不 吸 附 ， 如 水 及 小 分 子 物 质 3、 掠 过 树 脂 ： 筛 孔 大 小 的 物 质 -不 吸 附 ， 如 蛋 白 及 血 液 有

6、型 成 分 族 群 品 牌 (HA系 列 树 脂 血 液 灌 流 器 ) HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-2 HA130血 液 灌 流 器适 用 范 围 ： 维 持 性 透 析 并 发 症 各 种 原 因 导 致 的 肾 功 能 衰 竭 HA230血 液 灌 流 器适 用 范 围 ： 各 种 药 物 、 毒 物 中 毒有 资 料 表 明 ： 对 神 经 安定 药 、 抗 精 神 病 药 、 抗癫 痫 药 、 抗 组 胺 药 中 毒的 治 愈 率 100% HA280血 液 灌 流 器适 用 范 围 ： 某 些 皮 肤 、 风 湿 及 儿科 疾 病 ， 如 ： 天 疱

7、 疮 、银 屑 病 、 重 型 药 疹 、 类风 湿 性 关 节 炎 、 过 敏 性紫 癜 等 。 HA330血 液 灌 流 器适 用 范 围 ： 百 草 枯 、 脓 毒 症 、SIRS、 MODS急 性 坏 死 性胰 腺 炎 等 炎 症 反 应 性 疾病 。 HA330- 血 液 灌 流 器适 用 范 围 ： 急 慢 性 肝 功 能 衰 竭 、肝 性 脑 病 、 顽 固 性 胆 汁淤 积 综 合 症 、 药 物 性 肝炎 、 高 胆 红 素 血 症 等 。 Page 24 适 应 证 及 禁 忌 证 适 应 证 n 1、 急 性 药 物 或 毒 物 中 毒 。n 2、 尿 毒 症 ， 尤 其

8、 是 顽 固 性 瘙 痒 、 难 治 性 高 血 压 。n 3、 重 症 肝 炎 、 特 别 是 爆 发 性 肝 衰 竭 导 致 的 肝 性 脑 病 、 高 胆 红 素 血 症 。 n 4、 脓 毒 症 或 系 统 性 炎 症 综 合 征 。n 5、 银 屑 病 或 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 。n 6、 其 他 疾 病 ， 如 精 神 分 裂 症 、 甲 状 腺 危 象 、 肿 瘤 化 疗 等 。 禁 忌 证 n 对 灌 流 器 及 相 关 材 料 过 敏 者 （ 无 绝 对 禁 忌 证 ） Page 25 血 液 灌 流 规 范 化 操 作管 路 连 接 治 疗 开 始 建 立 血

9、 管 通路 ， 静 推 首剂 肝 素建 立 体 外 循 环（ 灌 流 器 串联 在 透 析 器前 面 ）物 品 准 备 预 冲 液 准 备 预 冲 与 排 气继 续 透 析 治 疗 至 透 析 结 束 。 2-2.5h后 推 荐 采用 生 理 盐 水 回 血法 进 行 回 血 Page 26 血 液 灌 流 器 预 冲n 物 品 准 备n 灌 流 器 （ 根 据 医 嘱 ） 、 0.9%生 理 盐 水 3000ml、 5%或10%GS500ml（ 选 用 ） 、 透 析 器 或 其 他 滤 器 （ 组 合 型 人 工肾 等 使 用 ） 、 肝 素 、 血 路 管 、 专 用 血 液 灌 流 机

10、 或 单 泵 （ 建议 使 用 灌 流 机 ） 血 液 灌 流 器 （ 视 适 应症 选 择 相 应 型 号 ） 其 他 血 液 净 化 常 规准 备 耗 材 及 药 品 血 液 灌 流 器 预 冲人 员 准 备 Page 28 血 液 灌 流 预 冲n 预 冲 液 配 置1（ 糖 ） +5（ 低 浓 度 ） +1（ 高 浓 度 ） +1（ 空 盐 ） =足 量 预 冲 ！ 5%葡 萄 糖 500ml（ 选 用 ） ， Page 29 n 预 冲 操 作 血 液 灌 流 预 冲 动脉端预 冲 液预 冲 液 将 灌 流 器 以 动 脉 端 朝 下 、 静 脉 端朝 上 的 方 向 固 定 于 固

11、 定 支 架 上 。 Page 30 血 液 灌 流 预 冲n 顺 序 ： 先 糖 后 盐 ， 再 肝 素 化 盐 水 ， 最 后 空 盐（ 低 浓 度 100ml/min） +1（ 高 浓 度 50ml/min）+1（ 空 盐 置 换 体 外 循 环 系 统 中 的 高 浓 度 肝 素 盐 水 ）=充 分 预 冲 ！足 量 预 冲 +充 分 预 冲 =完 整 预 冲 ！ Page 31 血 液 灌 流 规 范 化 操 作n 上 机 前 110分 钟 从 静 脉 注 射 首 剂 肝 素 ， 引 血 上 机 组合型人工肾治疗示意图 Page 32 Page 33 n 抗 凝n SOP抗 凝 方

12、案 ： 普 通 肝 素 一 般 首 剂 量 0.5 1.0mg/kg， 追 加 剂 量 1020mg/h。 选 择 间 歇 性 静 脉 注 射 或 持 续 性 静 脉 输 注 （ 常 用 ） ； 结 束 前 30分 钟 停 止 追 加 。 肝 素 剂 量 应 依 据 患 者 的 凝 血 状 态 个 体 化 调 整 。 低 分 子 肝 素 60IU80IU/Kg(讨 论 和 详 解 ） 。n 灌 流 治 疗 时 宜 以 100 ml/min的 速 度 引 血 ， 如 病 人 病 情 平 稳应 尽 快 将 血 液 速 度 调 至 180-200 ml/min为 宜 。 有 条 件 者 最好 在 上

13、 机 后 15分 钟 内 查 APTT、 PT值 ， 调 整 维 持 量 肝 素 用量 。 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 Page 34 n 抗 凝n 患 者 凝 血 状 况 评 估 指 标 ：1 PLT ： PLT低 于 50000/mm3时 ， 即 可 有 “ 出 血 ” 倾 向 ，但 仅 说 明 数 量 是 否 足 够 ， 而 并 不 能 说 明 其 质 量 和 功 能 。2 BT： 正 常 值 为 3-8min， 反 映 血 小 板 的 质 量 及 数 量 。3 活 动 凝 血 时 间 （ ACT） ： 正 常 值 为 90-120s， 常 以 之 估 计内 源 性 凝 血 系

14、统 的 异 常 。 以 肝 素 治 疗 者 ， 均 应 监 测 之 。4 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 （ APTT） :正 常 值 35-45s， 常 以之 估 计 内 源 性 凝 血 系 统 是 否 异 常 。 除 凝 血 因 子 、 外 ，其 他 凝 血 因 子 低 于 正 常 25%时 ， APTT即 可 明 显 延 长 。血 液 灌 流 规 范 化 操 作 Page 35 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析n 操 作 要 点 解 析1、 充 分 预 冲 的 目 的答 ： 1)充 分 预 冲 灌 流 器 后 ， 灌 流 治 疗 中 树 脂 则 不

15、会 吸 附 患 者 血 液 中 的 肝 素 ，可 减 少 治 疗 时 抗 凝 剂 用 量 ， 有 利 于 防 止 凝 血 的 发 生 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 1、 灌 流 器 与 血 路 的 冲 洗 （ 1） 开 始 治 疗 前 将 灌 流 器 以 动 脉 端 朝 下 、 静 脉 端 朝 上 的 方 向 固 定 于 固 定 支 架 上 。 （ 2） 动 脉 端 血 路 与 生 理 盐 水 相 连 接 并 充 满 生 理 盐 水 ， 然 后 连 接 于 灌 流 器 的 动 脉 端 口 上 ， 同 时 静 脉 端 血 路 连 接 于 灌 流 器 的 静 脉 端 口 上

16、。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 （ 3） 启 动 血 泵 ， 速 度 以 200 300ml/min， 预 冲 盐 水 总 量 2000 5000ml为 宜 。（ 4） 预 冲 即 将 结 束 前 ， 采 用 肝 素 生 理 盐 水 充 满 灌 流 器 与 整 个 体 外 血 路 ， 准备 开 始 治 疗 。 如 果 患 者 处 于 休 克 或 低 血 容 量 状 态 时 ， 可 于 灌流 治 疗 开 始 前 进 行 体 外 预 冲 ,预 冲 液 可 采 用 生 理 盐水 、 代 血 浆 、 新 鲜 血 浆 或 5 白 蛋 白 ， 从 而 降 低 体外 循 环 对 患 者 血

17、压 的 影 响 。 我 们 推 荐 预 冲 的 肝 素 生 理 盐 水 为 ： 低 浓 度 肝 素 NS： 1015mg肝 素 /500ml共 2500ml， 高 浓 度 肝 素 NS：100mg/500ml共 500ml， NS 500ml。 预 冲 时 先 采 用 低 浓 度 肝 素 以 100ml/min的 速 度 进 行 ， 完 毕 后 用 高 浓 度 肝素 以 低 于 50ml/min的 速 度 预 冲 ， 最 后 用 500ml生 理 盐 水 将 循 环 管 路 中 的 高浓 度 肝 素 盐 水 排 出 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 2、 体 外 循 环 体

18、系 的 建 立 冲 洗 结 束 后 ， 将 动 脉 端 血 路 与 建 立 的 灌 流 用 血 管 通 路 正 确 牢 固 连 接 （如 深 静 脉 插 管 或 动 静 脉 内 瘘 ） ， 将 灌 流 器 的 静 脉 端 与 已 经 预 冲 结 束 的 透 析器 动 脉 端 串 联 ， 透 析 器 的 静 脉 端 与 已 经 建 立 的 血 液 通 路 正 确 牢 固 地 连 接 。然 后 开 动 血 泵 （ 以 50 100ml/min为 宜 ） ， 逐 渐 增 加 血 泵 速 度 。 组 合 型 人 工 肾 示 意 图 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 3、 抗 凝 （ 1）

19、 治 疗 前 患 者 凝 血 状 态 评 估 和 抗 凝 药 物 的 选 择 抗 凝 系 统抗 凝 血 酶 ：每 一 分 子 抗 凝血 酶 ， 可 以与 一 分 子 凝 血酶 结 合 形 成 复合 物 ， 从 而 使凝 血 酶 失 活 。 血 浆 中的 抗 凝 物 质 肝 素 ： 正 常 人血 浆 中 肝 素 的含 量 为 0.1U/毫升 （ 一 ） 常 规 检 查 Hb、 WBC、 PLT（ 血 小 板 计 数 ） 、 BT（ 出 血 时 间 ） 、 CT（ 凝 血时 间 ） 等 项 目 。1、 血 小 板 功 能 试 验（ 1） PLT ： PLT低 于 50， 000/mm3时 ， 即

20、可 有 “ 出 血 ” 倾 向 ， 但 仅 说 明 数 量是 否 足 够 ， 而 并 不 能 说 明 其 质 量 和 功 能 。（ 2） BT： 正 常 值 为 3-8min， 反 映 血 小 板 的 质 量 及 数 量 。（ 3） 血 块 收 缩 试 验 ： 正 常 情 况 下 ， 体 温 为 37 时 血 块 收 缩 时 间 为 2-4h。 当 血小 板 功 能 异 常 时 此 时 间 延 长 。 凝 血 功 能 检 查 2、 凝 血 机 制 的 试 验 ：（ 1） 凝 血 酶 原 时 间 （ PT） ： 检 查 外 源 性 凝 血 系 统 是 否 正 常 。 需 与 正 常 人 对 照，

21、 较 正 常 者 高 出 30 即 为 异 常 。（ 2） 活 动 凝 血 时 间 （ Activated coagulation time,ACT） ： 正 常 值 为 90-120s， 常 以 之 估 计 内 源 性 凝 血 系 统 的 异 常 。 以 肝 素 治 疗 者 ， 均 应 监 测 之 。（ 3） 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 （ Activated Partial thromboplastin time,APTT） :正 常 值 35-45s， 常 以 之 估 计 内 源 性 凝 血 系 统 是 否 异 常 。 除 凝血 因 子 、 外 ， 其 他 凝 血 因 子 低

22、 于 正 常 25%时 ， APTT即 可 明 显 延 长 。（ 4） 凝 血 酶 时 间 （ Thrombin time， TT） :正 常 值 为 16-24s。 当 使 用 肝 素 治 疗时 或 血 浆 纤 维 蛋 白 原 浓 度 低 于 0.9g/L时 ， 此 时 间 即 可 延 长 。凝 血 功 能 检 查 抗 凝 剂 、 肝 素 普 通 肝 素 （ UH） （unfractionatad heparin)低 分 子 肝 素 （ LMWH)(iow molecular weight heparin)2、 枸 橼 酸 盐 （ RCA） ： 常 为 枸 橼 酸 钠 3%-46%， 一 般

23、 用 于透 析 可 以 ， 透 析 器 内 枸 橼 酸 浓 度 保 持 在 2.5-5mmol/L即 可 ,如 枸 橼 酸 浓 度 为 46.7%时 ,输 注 速 度 为 25-45ml/h,可 使 静脉 ACT延 长 至 基 础 值 115 % -124%;无 钙 透 析 时 同 时 从 外 周静 脉 补 充 5%氯 化 钙 0.5ml/min。3、 前 列 环 素 ： 抑 制 血 小 析 聚 集 可 用 于 血 透 抗 凝 ， 因 有 扩血 管 作 用 很 少 用 ， 起 始 剂 量 5ng/kg.min， 每 20分 钟 增 加1ng/kg.min， 最 大 剂 量 为 10-20ng/

24、kg.min。 操 作 流 程（ 2） 抗 凝 方 案 1） 普 通 肝 素 一 般 首 剂 量 0.5 1.0mg/kg， 追 加 剂 量 10 20mg/h， 间 歇 性 静脉 注 射 或 持 续 性 静 脉 输 注 （ 常 用 ） ； 预 期 结 束 前 30分 钟 停 止 追 加 。 实 施 前 给予 4mg/L的 肝 素 生 理 盐 水 预 冲 、 保 留 灌 注 20分 钟 后 ， 再 给 予 生 理 盐 水 500ml冲洗 ， 有 助 于 增 强 抗 凝 效 果 。 肝 素 剂 量 应 依 据 患 者 的 凝 血 状 态 个 体 化 调 整 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及

25、 监 测 2） 低 分 子 肝 素 一 般 选 择 60 80IU/kg， 推 荐 在 治 疗 前 20 30分 钟 静 脉 注射 ， 无 需 追 加 剂 量 。 同 样 肝 素 生 理 盐 水 预 冲 有 助 于 增 强 抗 凝 效 果 （ 方 法 同上 ） 。 （ 3） 抗 凝 治 疗 的 监 测 和 并 发 症 处 理 灌 流 治 疗 时 宜 以 100 ml/min的 速 度 引 血 ， 如 病 人 病 情 平 稳 应 尽 快 将 血液 速 度 调 至 180-200 ml/min为 宜 。 治 疗 中 提 醒 操 作 者 注 意 观 察 体 外 循 环 情况 ， 防 止 凝 血 ，

26、有 条 件 者 最 好 在 上 机 后 15分 钟 内 查 APTT、 PT值 ， 调 整 维 持量 肝 素 用 量 。 出 血n 出 血 倾 向n 肝 素 诱 发 的 血 小 板 减 少 症 处 理 ： 治 疗 后 如 患 者 有 出 血 倾 向 ， 可 用 半 量 的 鱼 精 蛋 白 中 和 残 余 肝 素 。 凝 血n 抗 凝 不 足 ， 增 加 抗 凝 剂 的 用 量n 血 流 量 不 足 ： 插 管 部 分 堵 塞 、 血 泵 速 度 不 均 匀 、 为 防 止 褥 疮 来 回 变 动 体 位 等。n 体 外 循 环 管 路 表 面 不 光 滑 、 打 折 、 扭 曲 。 易 形 成

27、 血 凝 血 部 位 ： 血 滤 器 、 动 静脉 壶 。n 灌 流 器 选 择 不 当 ， 吸 附 材 料 的 生 物 相 容 性 差 等 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 4、 体 外 循 环 血 流 量 的 调 整 一 般 以 100200ml/min为 宜 。 研 究 表 明 ， 体 外 循 环中 血 液 流 速 与 治 疗 效 果 显 著 相 关 ， 速 度 过 快 所 需 治 疗 时 间 相 对 较 长 ， 而 速 度 较 慢则 需 要 治 疗 的 时 间 相 对 较 短 ， 但 速 度 过 慢 易 于 出 现 凝 血 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监

28、测 n 5、 治 疗 的 时 间 与 次 数 灌 流 器 中 吸 附 材 料 的 吸 附 能 力 与 饱 和 速 度 决 定 了 每次 灌 流 治 疗 的 时 间 。 灌 流 用 吸 附 剂 对 大 多 数 溶 质 的 吸 附 在 2 3小 时 内 达 到 饱和 。 因 此 ， 如 果 临 床 需 要 ， 可 每 间 隔 2小 时 更 换 一 个 灌 流 器 ， 但 一 次 灌 流 治 疗的 时 间 一 般 不 超 过 6小 时 。 对 于 部 分 脂 溶 性 较 高 的 药 物 或 毒 物 而 言 ， 在 一 次 治 疗 结 束 后 很 可 能 会 有 脂肪 组 织 中 相 关 物 质 的

29、释 放 入 血 的 情 况 ， 可 根 据 不 同 物 质 的 特 性 间 隔 一 定 时 间后 再 次 进 行 灌 流 治 疗 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 6、 结 束 治 疗 与 回 血 血 液 灌 流 与 血 液 透 析 联 用 的 组 合 型 人 工 肾 ， 需 在 治 疗 2-2.5小 时 的 时 候 将灌 流 器 取 下 ， HA树 脂 血 液 灌 流 结 束 后 可 选 用 生 理 盐 水 回 血 后 ， 继 续 透 析 2小 时至 治 疗 结 束 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 n 7、 监 测 （ 1） 系 统 监 测 1） 采 用 专

30、 用 设 备 进 行 灌 流 治 疗 时 ， 要 密 切 观 察 动 脉 压 、 静 脉 压 的 变 化 。 动脉 压 端 出 现 低 压 报 警 时 ， 常 见 于 留 置 导 管 出 现 血 栓 或 贴 壁 现 象 ； 动 脉 压 端 出现 高 压 报 警 则 常 见 于 灌 流 器 内 血 液 阻 力 增 加 ， 多 见 于 高 凝 现 象 ， 应 追 加 肝 素剂 量 ； 静 脉 压 端 出 现 低 压 报 警 ， 多 见 于 灌 流 器 内 凝 血 ； 静 脉 压 端 出 现 高 压 报警 时 多 见 于 除 泡 器 内 凝 血 、 滤 网 堵 塞 。 操 作 流 程 操 作 程 序

31、 及 监 测 2） 在 依 靠 自 身 血 压 驱 动 的 非 外 源 动 力 灌 流 体 系 中 ， 没 有 完 善 的 压 力 监 测 系统 。 应 定 期 测 定 患 者 血 压 ， 一 旦 患 者 出 现 低 血 压 休 克 ， 则 有 可 能 导 致 血 液 灌流 不 足 而 影 响 疗 效 ； 动 脉 或 静 脉 端 除 泡 器 内 出 现 纤 维 蛋 白 沉 积 时 ， 提 示 抗 凝剂 量 不 足 ,患 者 处 于 凝 血 倾 向 ， 追 加 肝 素 剂 量 ； 如 果 动 脉 端 除 泡 器 内 血 液 平 面逐 渐 升 高 ， 提 示 灌 流 器 内 阻 力 升 高 ， 多

32、 见 于 灌 流 器 内 凝 血 ， 此 时 静 脉 端 除 泡器 血 液 平 面 会 逐 渐 下 降 ， 必 要 时 需 要 更 换 灌 流 器 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 （ 2） 生 命 体 征 的 监 测 当 患 者 进 行 灌 流 过 程 中 应 密 切 观 察 生 命 体 征 的 变 化 。 如 果 患 者 出 现 血 压 下降 ， 则 要 相 应 地 减 慢 血 泵 速 度 ， 适 当 扩 充 血 容 量 ， 必 要 时 可 加 用 升 压 药 物 ；如 果 血 压 下 降 是 由 于 药 物 中 毒 所 致 而 非 血 容 量 减 少 所 致 ， 则 应 当

33、 一 边 静 脉 滴注 升 压 药 物 一 边 进 行 灌 注 治 疗 ， 以 免 失 去 抢 救 治 疗 的 时 机 。 操 作 流 程 操 作 程 序 及 监 测 （ 3） 中 毒 治 疗 中 反 跳 现 象 的 监 测 1） 部 分 脂 溶 性 较 高 的 药 物 （ 如 安 眠 药 或 有 机 磷 类 ） 中 毒 经 过 灌 流 后 ，可 以 很 快 降 低 外 周 循 环 内 的 药 物 或 毒 物 水 平 ， 患 者 临 床 症 状 与 体 征 得 到 暂时 性 地 缓 解 ， 治 疗 结 束 后 数 小 时 或 次 日 外 周 组 织 中 的 药 物 或 毒 物 再 次 释 放入

34、 血 ， 导 致 患 者 二 次 症 状 或 体 征 的 加 重 。 2） 另 一 常 见 原 因 是 没 有 进 行 彻 底 洗 胃 而 在 治 疗 结 束 后 药 物 再 次 经 胃 肠道 吸 收 入 血 。 3） 密 切 观 察 上 述 药 物 或 毒 物 灌 流 治 疗 结 束 后 患 者 状 况 ， 一 旦 出 现 反 跳迹 象 可 以 再 次 进 行 灌 流 治 疗 。 并 发 症 及 处 理 生 物 不 相 容 性 及 其 处 理 吸 附 剂 生 物 不 相 容 的 主 要 临 床 表 现 为 灌 流 治 疗 开 始 后 0.5 1.0小 时 患 者出 现 寒 战 、 发 热 、

35、 胸 闷 、 呼 吸 困 难 、 白 细 胞 或 血 小 板 一 过 性 下 降 （ 可 低 至灌 流 前 的 30% 40%） 。 一 般 不 需 要 中 止 灌 流 治 疗 ， 可 适 量 静 脉 推 注 地 塞 米松 、 吸 氧 等 处 理 ； 如 果 经 过 上 述 处 理 症 状 不 缓 解 并 严 重 影 响 生 命 体 征 而 确系 生 物 不 相 容 导 致 者 应 及 时 中 止 灌 流 治 疗 。 1、 充 分 预 冲 的 目 的 何 在 ？n 减 少 微 粒n 灌 流 器 在 出 厂 检 验 时 对 微 粒 进 行 了 严 格 的 控 制 ，n 产 品 运 输 （ 过 分

36、 的 颠 簸 及 随 意 装 卸 ）n 不 恰 当 贮 存 等 可 能 新 增 微 粒 风 险 Page 59 1、 充 分 预 冲 的 目 的 充 分 预 冲 有 利 于 排 尽 灌 流 器 内 的 气 泡 ， 以 达 到 最 优 的 治 疗 效 果 。 灌 流 器 内 的 保 存 液 是 无 菌 注 射 用 水 ， 避 免 无 菌 注 射 用 水 进 入 血 液 中 引起 溶 血 反 应 。 Page 60 1、 充 分 预 冲 目 的 Page 61 n 操 作 要 点 解 析 ：2、 预 冲 血 液 灌 流 器 时 必 须 要 使 用 7瓶 盐 水 吗 ？ 答 ： 根 据 标 准 规

37、程 ， 血 液 灌 流 预 冲 盐 水 总 量 控 制 在20005000ml， 而 根 据 实 际 临 床 操 作 和 健 帆 公 司 研 发 部 提供 的 数 据 证 明 ， 采 用 6瓶 肝 素 盐 水 预 冲 的 方 式 可 保 证 HA树脂 血 液 灌 流 器 充 分 肝 素 化 ， 最 后 一 瓶 用 来 冲 掉 高 浓 度 肝 素生 理 盐 水 ， 保 证 引 血 上 机 的 安 全 性 。 7瓶 盐 水 的 预 冲 量3500ml符 合 标 准 规 程 和 产 品 肝 素 化 要 求 ， 故 是 必 须 的 。血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析 Pa

38、ge 62 n 操 作 要 点 解 析 ：3、 预 冲 时 流 速 可 以 快 一 些 吗 ？ 答 ： 流 速 和 吸 附 效 果 成 反 比 ， 故 为 了 达 到 充 分 肝 素 化 ，规 范 要 求 的 流 速 是 必 须 的 ， 过 快 无 法 保 证 树 脂 充 分 肝 素 化 。且 以 我 院 实 际 操 作 经 验 ， 40分 钟 左 右 是 完 全 可 以 完 成 预 冲的 。 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析 Page 63 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析n 操 作 要 点 解 析 ：4、 为 什 么 要 排 掉

39、灌 流 器 预 存 液 ， 排 气 不 是 麻 烦 了 吗 ？答 ： 灌 流 器 预 存 液 是 无 菌 注 射 用 水 ， 为 防 止 进 入 患 者 体 内 引 起 溶 血 ， 从 护理 安 全 的 角 度 考 虑 是 必 须 先 排 除 掉 的 。 排 气 步 骤 如 下 ： 、 旋 开 灌 流 器 两 端 的 端 帽 连 接 动 脉 管 ， 利 用 泵 的 动 力 作 用 排 出 灌 流 器 内的 保 存 液 ， 然 后 使 血 液 回 路 的 动 脉 管 充 满 预 冲 液 后 ， 再 使 预 冲 液 充 满 灌流 器 后 ， 把 灌 流 器 静 脉 端 与 血 液 回 路 的 静

40、脉 管 相 连 。 、 将 灌 流 器 动 脉 端 朝 下 、 静 脉 端 向 上 垂 直 固 定 于 支 架 上 。 按 说 明 书 的 方法 依 次 预 冲 前 五 瓶 预 冲 液 ， 不 需 主 动 排 气 。 灌 流 器 及 管 路 内 的 气 体 是 从下 往 上 浮 的 ， 气 体 会 自 动 随 着 预 冲 液 逐 渐 被 排 出 。 、 用 高 浓 度 肝 素 盐 水 按 说 明 书 的 要 求 预 冲 ， 此 时 可 旋 转 轻 拍 灌 流 器 ， 使气 泡 排 出 。 必 要 时 ， 夹 闭 静 脉 管 路 再 松 开 ， 加 压 排 气 。 、 最 后 用 无 肝 素 的

41、 生 理 盐 水 预 冲 时 ， 此 过 程 应 尽 量 排 尽 气 泡 。 如 果 仍 留有 一 个 大 气 泡 在 滤 网 处 无 法 排 出 ， 对 整 个 治 疗 过 程 不 会 造 成 影 响 ， 可 以通 过 静 脉 壶 处 多 留 些 捕 气 的 余 地 解 决 。 Page 64 n 操 作 要 点 解 析 ：5、 最 后 用 无 肝 素 的 生 理 盐 水 500 mL预 冲 管 路 的 目 的 何 在 ？答 ： 高 浓 度 的 肝 素 盐 水 为 偏 酸 性 ， 人 体 血 液 的 PH值 为7.357.45， 因 此 要 避 免 高 浓 度 的 肝 素 盐 水 和 血 液

42、 直 接 接触 引 起 蛋 白 沉 淀 ， 故 应 在 高 浓 度 肝 素 盐 水 预 冲 后 用 一 瓶 不含 肝 素 的 生 理 盐 水 冲 管 后 再 引 血 上 机 。 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析 Page 65 n 操 作 要 点 解 析 ：7、 在 进 行 组 合 型 人 工 肾 时 为 什 么 建 议 前 两 个 小 时 上 灌 流 ？答 ：n 透 析 前 2小 时 行 灌 流 ， 可 使 后 面 的 单 独 透 析 能 更 有 效 控 制 和 调 节 患者 的 水 电 解 质 平 衡 ；n 在 透 析 前 2小 时 行 灌 流 可 以 不 脱

43、 水 或 少 脱 水 以 降 低 抗 凝 剂 的 用 量 ，并 可 降 低 凝 血 的 风 险 ；n 先 透 析 2小 时 再 灌 流 操 作 可 能 更 容 易 ， 减 少 中 途 拆 卸 灌 流 器 的 麻 烦 ，但 需 要 多 用 一 套 血 管 路 来 预 冲 灌 流 器 ， 增 加 耗 材 的 使 用 和 转 换 管 路 可能 带 来 感 染 的 风 险 ；n 先 透 析 2小 时 再 灌 流 时 因 前 2小 时 的 透 析 脱 水 造 成 血 液 相 对 粘 度 增 高 ，灌 流 吸 附 效 率 降 低 ， 抗 凝 剂 用 量 增 加 对 病 人 不 利 或 抗 凝 不 够 导

44、致 凝 血的 风 险 大 大 增 加 ；n 透 析 联 合 灌 流 时 应 用 的 抗 凝 剂 较 单 独 透 析 量 多 ， 先 用 较 大 量 的 抗 凝剂 进 行 透 析 联 合 灌 流 治 疗 ， 后 再 做 透 析 治 疗 ， 使 灌 流 期 间 的 抗 凝 剂 及其 代 谢 产 物 在 透 析 时 有 较 好 的 清 除 作 用 ， 有 利 于 患 者 在 透 析 结 束 时 凝 血 功 能 的 恢 复 ， 降 低 了 使 用 抗 凝 剂 带 来 的 出 血 风 险 ； 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 要 点 及 技 巧 解 析 Page 66 血 液 灌 流 规 范 化 操

45、作 要 点 及 技 巧 解 析n 操 作 要 点 解 析 ：8、 在 血 液 灌 流 治 疗 时 应 如 何 根 据 患 者 的 个 体 情 况 调 整 肝 素 用 量 ？答 ： 体 重 小 于 40KG或 大 于 90KG的 病 人 ， 避 免 肝 素 用 量 过 小 或 过 大 ， 其 肝 素 用量 应 适 当 增 加 或 减 少 ； 患 者 近 期 若 接 受 输 血 、 输 脂 肪 乳 或 白 蛋 白 等 治 疗 时 ， 其 营 养 状 态 得 到 改 善后 ， 血 色 素 会 较 前 有 改 变 ， 因 此 应 定 期 检 查 血 常 规 及 凝 血 功 能 ， 及 时 调整 抗 凝

46、 剂 用 量 ； 患 者 有 合 并 高 血 压 、 高 血 脂 等 疾 病 时 ， 其 血 液 粘 稠 度 相 对 较 高 ， 治 疗 时 应适 当 增 加 抗 凝 剂 用 量 ； 患 者 有 低 蛋 白 血 症 时 ， 其 凝 血 酶 不 足 导 致 肝 素 抗 凝 无 效 ， 此 时 应 改 用 非肝 素 抗 凝 剂 。 Page 67 常 见 问 题 交 流 讨 论1、 常 见 凝 血 因 素 有 哪 些 ？答 ： 预 冲 总 量 不 足 3000mL； 预 冲 速 度 过 快 ； 肝 素 用 量 不 足 ； 透 析 加 灌 流 治 疗 时 ， 灌 流 结 束 取 下 灌 流 器 时

47、因 操 作 不 熟 练 停 泵 时 间 延 长 ； 超 滤 设 置 不 当 ： 灌 流 治 疗 时 治 疗 前 脱 水 量 过 多 引 起 血 液 粘 稠 ； 灌 流 器 串 在 透 析 器 后 面 或 先 透 析 两 小 时 再 透 析 +灌 流 ； 没 有 肝 素 用 量 个 体 化 ； 灌 流 时 温 度 设 置 偏 低 ； 灌 流 时 血 流 速 度 过 慢 引 起 凝 血 ； 灌 流 治 疗 时 间 过 长 超 过 2.5个 小 时 ， 增 加 凝 血 风 险 。 Page 68 常 见 问 题 交 流 讨 论2.生 理 盐 水 回 血 时 灌 流 器 表 面 吸 附 的 毒 素 会

48、 重 新 冲 洗 入 血 吗 ？答 ： 行 组 合 型 人 工 肾 治 疗 中 灌 流 结 束 时 需 卸 下 灌 流 器 。 经 检 测 ，用 生 理 盐 水 回 血 时 ， 吸 附 剂 表 面 的 毒 素 冲 洗 重 新 入 血 的 量非 常 小 （ 实 验 证 实 使 用 后 的 灌 流 器 经 生 理 盐 水 连 续 冲 洗 2小时 后 其 吸 附 的 毒 素 可 被 洗 脱 的 极 其 微 量 ， 其 中 PTH的 解 吸附 率 为 0.26%， 2-MG的 解 吸 附 率 为 0.51% ） 。 Page 69 常 见 问 题 交 流 讨 论3、 透 析 患 者 血 液 高 凝 因

49、 素 有 哪 些 ？答 ： 促 红 细 胞 生 成 素 的 使 用 微 炎 症 状 态 高 脂 血 症 其 他 ： 患 者 全 身 感 染 、 血 小 板 增 多 、 血 液 浓 缩 、 药 物 过 敏 等引 起 的 高 凝 状 态 ； 患 者 体 重 增 长 过 多 ， 干 体 重 过 低 ， 透 析频 繁 出 现 低 血 压 、 腹 泻 、 脱 水 ， 均 可 引 起 血 液 粘 稠 度 增 高 ；患 者 近 期 血 红 蛋 白 增 加 过 快 ， 也 有 高 凝 的 风 险 。 Page 70 常 见 问 题 交 流 讨 论4、 关 于 回 血 方 法 的 探 讨 。答 ： 多 年 实

50、践 和 有 关 研 究 证 实 ， 生 理 盐 水 回 血 法 优 于 空 气 回 血法 ： 可 减 少 操 作 者 与 血 液 接 触 的 机 会 ， 有 效 避 免 感 染 ； 可最 大 限 度 的 减 少 患 者 失 血 ； 操 作 相 对 简 单 ， 效 率 高 ， 可 减少 护 士 工 作 量 。 单 新 莉 ， 金 艳 等 . 组 合 型 人 工 肾 治 疗 中 灌 流 器 卸 载 最佳 方 法 的 研 究 国 际 护 理 学 杂 志 ， 2010， 8（ 29） Page 74 规 范 预 冲 合 理 抗 凝严 格 管 理耐 心 细 致 安 全 顺 利 的血 液 灌 流 治 疗 谢 谢