《口腔科门诊病历书写》

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1、 1 书 写 病 历 的 意 义 和 作 用 书 写 病 历 的 基 本 要 求 书 写 病 历 的 标 准 模 式 相 关 医 疗 文 件 的 书 写 要 求 2 书 写 病 历 的 意 义 和 作 用一 法 律 法 规 的 要 求二 保 证 治 疗 的 连 续 性三 医 疗 质 量 的 控 制四 医 疗 资 料 的 积 累五 医 疗 措 施 和 效 果 （ 纠 纷 ） 的 证 据 3 一 、 法 律 法 规 的 要 求 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 “ 第 二 十 三 条 ： 按 照 规 定 及 时 填 写 医 学 文 书 ， 不 得 隐 匿 、 伪 造 或 者 销 毁医

2、 学 文 书 及 有 关 资 料 。 医 师 不 得 出 具 与 自 己 执 业 范 围 无 关 或 者 与 执 业 类 别 不 相 符的 医 学 证 明 文 件 。 ” 医 疗 机 构 管 理 条 例 、 医 疗 事 故 处 理 条 例 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 、 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规定 处 方 管 理 办 法 4 书 写 病 历 的 基 本 要 求依 据 卫 生 部 、 国 家 中 医 药 管 理 局 卫 医 发 2002 190号 文 件 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符 号 、 图 表 、 影

3、 像 、 切 片 等 资 料 的 总 和 ， 包 括 门（ 急 ） 诊 大 病 历 、 病 历 手 册 和 住 院 病 历 。 5 书 写 病 历 的 基 本 要 求病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ， 并 进行 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。书 写 病 历 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 。 6 书 写 病 历 的 基 本 要 求住 院 书 写 病 历 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水

4、 、 碳 素 墨 水 ， 门 （ 急 ）诊 病 历 和 需 复 写 的 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠笔 。病 历 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签名 。 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 未 转 正 医 师 书 写 病 历 后 ，除 本 人 签 名 ， 还 应 由 指 导 医 师 审 查 后 签 名 。 7 书 写 病 历 的 基 本 要 求上 级 医 务 人 员 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 时 ，注 明 修 改 日 期 ， 修 改 人 员 签 名 ， 保 持 原 纪 录 清

5、楚 、 可辨 认 。门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊 后 即时 完 成 。 8 书 写 病 历 的 基 本 要 求门 （ 急 ） 诊 大 病 历 首 页 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年月 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、 药 物过 敏 史 、 X线 片 号 等 。门 诊 手 册 封 面 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 工 作 单 位 、住 址 、 联 系 电 话 及 药 物 过 敏 史 。 9 书 写 病 历 的 基 本 要 求门 （ 急 ） 诊 病 历 记

6、录 分 为 初 诊 病 历 和 复 诊 病 历 记 录 。初 诊 病 历 内 容 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 现 病 史 、既 往 史 、 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 、诊 断 及 治 疗 意 见 和 医 师 签 名 等 。复 诊 病 历 记 录 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 （ 上 次 治 疗后 的 反 应 ） 、 病 史 、 本 次 检 查 所 见 和 辅 助 检 查 结 果 、诊 断 、 治 疗 处 理 意 见 和 医 师 签 名 等 。 10 书 写 病 历 的 基 本 要 求 初 诊 病 例 要

7、 全 口 检 查 ， 记 录 扼 要 、 全 面 、 主 次 清 晰 。 记 录 顺 序 ： 先 整 体 后 局 部 ， 按 照 与 主 诉 症 状 相 关 顺序 。 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 时 间 ： 患 者 就 诊 后 即 时 完 成 。 急 诊 书 写 病 历 就 诊 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 11 书 写 病 历 的 标 准 模 式一 、 主 诉 是 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 （ 或 体 征 ） 及 持 续 时 间 。1. 部 位 +症 状 +发 病 时 间 （ 或 病 程 日 期 ）2. 有 些 主 诉 可 不 含 症 状 或 发 病

8、时 间 （ 如 要 求 修 复 缺 失 牙或 拔 除 残 根 等 ） 。3. 复 诊 ： 同 一 患 牙 或 疾 病 写 治 疗 后 自 觉 症 状 。 12 示 例 ：主 诉 ： 右 上 后 牙 自 发 痛 1周 ， 加 重 2天主 诉 ： 牙 龈 出 血 伴 口 臭 1年 余主 诉 ： 要 求 镶 复 右 侧 下 颌 缺 失 牙复 诊 ： 患 牙 遇 冷 热 疼 痛 症 状 缓 解 13 书 写 病 历 的 标 准 模 式二 、 现 病 史 主 诉 牙 （ 主 诉 病 ） 的 发 生 、 发 展 及 目 前 情 况 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面

9、 的 详 细 情 况 ，应 当 按 时 间 顺 序 书 写 。 内 容 包 括 发 病 情 况 、 主 要 症 状 特 点 及其 发 展 变 化 情 况 、 伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 等 一 般情 况 的 变 化 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 等 。与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情 况 ， 可在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 14 示 例 ：现 病 史 ： 一 月 前 右 上 后 牙 出 现 自 发 隐 痛 ， 近 一 周 来 患 牙 自发

10、 痛 、 阵 发 痛 ， 冷 刺 激 加 重 （ 或 热 加 重 ， 冷 缓 解 ） ， 夜 间疼 痛 加 剧 ， 向 同 侧 面 部 放 散 ， 无 咬 合 痛 ， 自 服 消 炎 药 无 缓解 。 未 在 外 院 治 疗 。 今 日 来 我 院 求 诊 。 15 书 写 病 历 的 标 准 模 式三 、 既 往 史 、 家 族 史 指 患 者 主 诉 牙 （ 主 诉 病 ） 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。包 括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 手 术 史 、 药 物 过 敏 史等 。 16 主 诉 ： 现 病 史 ： 既 往 史 ： 家 族 史 ： 全 身

11、健 康 状 况 ： 高 血 压 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 脑 血 管 疾病 、 呼 吸 系 统 疾 病 、 肝 炎 、 血 液 病 、 癫 痫 手 术 史 、 女 性 月 经 妊 娠 史 、 药 物 过 敏 史 目 前 服 用 药 物 ： 17 主 诉 ： 右 下 后 牙 自 发 痛 3天 现 病 史 ： 右 下 后 牙 自 发 痛 3天 ， 冷 热 刺 激 加 重 。 口 腔 多 个 牙 缺失 3年 。 义 齿 磨 耗 严 重 ， 要 求 重 新 修 复 既 往 史 ： 体 键 。 （ 既 往 口 腔 其 他 治 疗 ） 家 族 史 ： 无 遗 传 性 家 族 病 史 。 （ 发

12、育 性 /牙 周 病 性 /口 腔 肿 瘤 ） 全 身 健 康 状 况 ： 风 心 病 13年 ， 主 动 脉 换 瓣 术 后 10年 。 目 前 服 用 药 物 ： 法 华 令 1片 /日 ， 已 停 药 3天 。 18 书 写 病 历 的 标 准 模 式四 、 检 查 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 按 照 检 查 顺 序 记 录 ： 视 、 探 、 叩 、 扪 、 触 、 嗅 ； 按 照 主 诉 部 位 、 相 关 部 位 、 其 它 部 位 顺 序 检 查 ； 按 照 系 统 循 序 记 录 ： 颌 面 部 、 牙 体 、 牙 周 、 粘 膜 、 牙 列 、咬 合

13、关 系 等 。 19 口 腔 外 部 检 查 ： 颌 面 部 检 查 ： 面 部 对 称 ， 开 口 度 2指 。 颞 下 颌 关 节 检 查 ： 关 节 有 无 压 痛 、 弹 响 ， 肌 肉 有 无 紧 张 、痉 挛 。 20 口 腔 内 部 检 查 ： 牙 体 检 查 龋 完 好 充 填 体 （ 包 括 嵌 体 和 贴 面 ） 不 良 充 填 体 非 龋 性 牙 体 缺 损 全 冠 缺 失 牙 或 未 萌 牙 21 口 腔 内 部 检 查 ： 口 腔 卫 生 情 况 ： 良 好 、 一 般 、 差 牙 石 ： -， +， +， + 叩 痛 ： (-)， ( )， (+)， (+)， (+

14、) 松 动 度 ： (-)， 度 ， 度 ， 度 22 口 腔 内 部 检 查 ： 牙 周 检 查 咬 合 关 系 检 查 口 腔 粘 膜 及 其 它 软 组 织 情 况 义 齿 修 复 情 况 辅 助 检 查 及 其 它 23 牙 体 牙 髓 专 业 （ 龋 齿 、 牙 髓 及 根 尖 病 ）1. 初 诊 ： 主 诉 牙 牙 位 或 与 主 诉 症 状 相 符 的 牙 位 、 龋 坏 牙 面 、 龋 蚀 度 数 、 探 诊 、 叩诊 及 松 动 度 。 拍 X线 片 ， 需 正 确 描 述 根 吸 收 、 根 尖 周 、 根 分 歧 、 恒 牙 胚 等 情 况 。 正 确 记 录 疑 有 病

15、 变 的 非 主 诉 牙 牙 位 、 龋 坏 牙 面 及 其 它 异 常 情 况 。 必 要 的 牙 髓 活 力 测 试 正 确 记 录 牙 周 情 况 和 与 主 诉 相 关 的 其 他 情 况 。 2. 复 诊 ： 主 诉 牙 （ 主 诉 病 ） 治 疗 后 反 应 及 本 次 检 查 所 见 。 检 查 项 目 应 记 录 。 24 示 例 ：检 查 ： 6MO 龋 深 ， 探 不 敏 感 ， 可 探 及 （ 或 未 及 ） 穿 髓 孔 ，冷 （ 热 ） 测 持 续 疼 痛 ， 叩 (-)， 龈 正 常 ， 松 (-)， X片 示 6 根 尖周 无 异 常 。 25 口 腔 牙 周 专

16、业1. 记 录 牙 龈 组 织 变 化 、 牙 周 探 诊 、 牙 齿 松 动 度 、 咀 嚼 功 能 、 咬 合 关 系 及咬 合 功 能 、 牙 列 缺 失 、 牙 垢 、 牙 石 度 数 等 。2. 牙 周 系 统 治 疗 ， 应 填 写 牙 周 专 科 检 查 表 ： 探 诊 深 度 、 萎 缩 、 牙 龈 指 数 、松 动 、 牙 石 、 根 分 歧 病 变 、 颌 关 系 、 菌 斑 指 数 、 签 名 日 期 、 治 疗 设 计 。3. 正 确 记 录 X线 片 及 其 他 辅 助 检 查 所 见 。4. 正 确 记 录 其 他 口 内 、 口 外 、 修 复 、 正 畸 阳 性

17、 所 见 或 无 前 述 情 况 的 记 载 。5. 复 诊 详 细 记 录 上 次 治 疗 后 反 应 及 本 次 检 查 中 所 见 。 26 示 例 ：检 查 ： 口 腔 卫 生 差 ， 全 口 牙 龈 红 ， 松 软 ， 龈 缘 处 及 邻 间 隙积 存 大 量 软 垢 ， 探 BI=3-4， 全 口 牙 石 (+)， PD=2-3m m ， 龈下 牙 石 多 ， 未 探 及 CEJ， 不 松 动 。 牙 列 拥 挤 ， 后 牙 咬 合 关 系尚 可 ， X片 示 牙 槽 骨 未 见 吸 收 。 27 口 腔 粘 膜 专 业1. 记 录 ： 粘 膜 组 织 病 损 部 位 、 大 小

18、、 性 质 、 表 面 及 基 底 情 况 。 与 粘 膜 专 业 有 关 的 皮 肤 及 全 身 情 况 。2. 正 确 记 录 必 要 的 血 液 检 查 、 涂 片 检 查 及 活 体 组 织 病 理检 查 。3. 复 诊 ： 详 细 记 录 上 次 治 疗 后 反 应 及 本 次 检 查 中 所 见 。 28 示 例 ：检 查 ： 面 容 对 称 ， 疼 痛 面 容 ， 开 口 不 受 限 。 右 舌 体 中 部 侧缘 有 一 突 性 溃 疡 ， 约 2 2.5 1.5cm， 呈 “ 火 山 口 ” 状 ， 边缘 隆 起 ， 中 央 凹 陷 ， 表 面 覆 有 伪 膜 ， 触 痛 明

19、显 ， 基 底 呈 结节 状 ， 有 轻 度 浸 润 ， 右 口 底 粘 膜 软 未 受 累 。 舌 运 动 自 如 ，伸 舌 无 偏 斜 ， 765 残 根 。 右 颌 下 及 颈 深 上 均 可 触 及 肿 大 淋巴 结 1， 固 定 ， 触 痛 。 29 口 腔 颌 面 外 科 专 业1. 记 录 需 拔 除 的 主 诉 牙 ： 牙 齿 松 动 度 、 龋 坏 、 牙 周 表 现及 外 伤 所 见 。2. 记 录 邻 牙 、 其 它 非 主 诉 牙 和 相 对 牙 列 的 口 腔 外 科 阳 性所 见 。3. 口 腔 颌 面 外 伤 。 伤 位 、 伤 情 、 失 血 量 及 全 身 情

20、 况 。 紧 急 伤 员 需 记 录 生 命 体 征 （ T、 P、 R、 BP） 30 口 腔 颌 面 外 科 专 业4. 关 节 疾 患 、 炎 症 、 肿 瘤 详 细 记 录 口 腔 、 颌 面 、 唇 舌 、 颊 粘 膜 情 况 ， 淋 巴 结 表 现 及 全 身 一 般 情况 。 开 口 度 、 开 口 型 、 咀 嚼 、 压 痛 点 、 关 节 弹 响 、 咬 合 功 能 等 。5. 正 确 记 录 X线 片 、 检 验 、 病 理 等 辅 助 检 查 。6. 正 确 记 录 其 他 科 阳 性 所 见 。7. 复 诊 ： 详 细 记 录 上 次 治 疗 后 反 应 及 本 次 检

21、 查 中 所 见 。 31 示 例 ：检 查 ： 左 腮 腺 及 嚼 肌 区 明 显 肿 胀 ， 左 嚼 肌 前 缘 轻 度 压 痛 ，开 口 轻 度 受 限 （ 二 横 指 ） ， 左 颌 下 区 可 触 及 活 动 淋 巴 结 ，轻 度 压 痛 。 8 垂 直 低 位 阻 生 ， 牙 冠 大 部 被 龈 瓣 覆 盖 。 龈 瓣 及冠 周 组 织 红 肿 ， 边 缘 糜 烂 ， 触 痛 明 显 ， 探 盲 袋 深 约 6-7mm，探 有 少 量 脓 液 溢 出 。 32 口 腔 修 复 专 业1. 正 确 记 录 牙 体 缺 损 所 见 。 基 牙 位 置 、 形 态 、 有 无 缺 损 、

22、 治 疗 情 况 （ 牙 髓 及 无 髓 牙 治 疗 情 况 ） 、 松 动 度 、 牙 龈 、 牙 周 袋 、 咬 合 关 系 。2. 正 确 记 录 牙 列 缺 损 所 见 。 缺 损 部 位 、 数 目 、 咬 合 关 系 、 余 牙 情 况 。3. 正 确 记 录 牙 列 缺 失 所 见 。 牙 槽 骨 情 况 、 粘 膜 、 拔 牙 创 及 骨 尖 骨 突 。 颌 关 系 。 垂 直 距 离 、 颞 颌 关 节 、 口 腔 粘 膜 情 况 33 口 腔 修 复 专 业4. X线 片 所 见 ： 龋 、 牙 周 膜 、 根 尖 周 、 牙 槽 骨 、 根 管 治 疗 情况 等 。5.

23、正 确 记 录 非 主 诉 牙 （ 非 主 诉 病 ） 的 修 复 正 畸 科 阳 性 所 见 。6. 正 确 记 录 其 他 口 内 口 外 阳 性 所 见 或 无 前 述 情 况 的 记 载 。7. 复 诊 ： 治 疗 后 的 修 复 体 形 态 、 固 位 、 边 缘 伸 展 、 密 合 度衔 接 关 系 、 咬 合 、 美 观 及 修 复 效 果 。 34 示 例 ：检 查 ： 21 缺 失 ， 牙 槽 嵴 丰 满 平 滑 ， 粘 膜 无 红 肿 ， 未 及 异 常 骨尖 ， 缺 牙 间 隙 正 常 ， 颌 间 距 离 尚 可 。 有 隐 形 义 齿 修 复 体 ， 大量 色 素 ，

24、固 位 差 。 3 1牙 冠 完 整 ， 牙 体 无 倾 斜 ， 叩 (-)， 松 (-)，龈 (-)， X线 示 根 长 尚 可 ， 未 见 根 尖 病 变 ， 牙 槽 骨 吸 收 均 小 于根 长 1/3。口 腔 卫 生 状 况 较 差 ， 牙 石 (+)， 色 素 (+)。 35 书 写 病 历 的 标 准 模 式五 、 诊 断 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ，综 合 分 析 所 作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应当 主 次 分 明 。 36 1. 诊 断 依 据 充 分 、 诊 断 名 称 正 确 。 主 诉

25、 牙 （ 主 诉 病 ） 的 诊 断 其 他 病 的 诊 断2. 诊 断 不 明 确 时 应 记 录 “ 印 象 ” 或 “ 待 查 ” 。3. 三 次 就 诊 仍 不 能 确 诊 应 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 ， 并 作 出 详细 记 录 。4. 慢 性 病 患 者 年 内 必 须 注 明 一 次 诊 断 或 初 步 诊 断 意 见 。 37 示 例 ：诊 断 ： 1. 8 智 齿 冠 周 炎 2. 7D 浅 龋 3. 侵 袭 性 牙 周 炎 38 书 写 病 历 的 标 准 模 式六 、 处 置 1. 治 疗 设 计 简 明 设 计 方 案 。 取 得 患 者 或 者 监 护 人

26、 （ 儿 科 ） 的 书 面 同意 。 治 疗 设 计 合 理 ， 必 要 时 辅 以 图 示 。 正 畸 科 治 疗 设 计 应 详 细 记 录 患 者 或 患 儿 家 长 要 求 、 治 疗目 的 、 活 动 矫 正 器 设 计 图 示 、 日 期 、 签 名 。 专 科 病 历 中 详 细 记 录 治 疗 设 计 。 39 治 疗 计 划 提 示 ：主 诉 病 ： 选 择 恰 当 治 疗 方 法 ， 首 先 治 疗 ， 必要 时 附 图 示 ；非 主 诉 病 ： 依 据 病 情 轻 重 缓 急 设 计 治 疗 步 骤 ，治 疗 中 及 时 调 整 ；非 本 科 （ 专 业 ） 疾 病 ：

27、 原 则 性 治 疗 设 计 ， 提出 治 疗 建 议 。 40 示 例 ：治 疗 计 划 ： 1. 6 智 齿 冠 周 炎 。 2. 76 6 牙 体 治 疗 。 3. 全 口 牙 洁 治 。 4. 5 建 议 修 复 治 疗 。 41 2. 临 床 技 术 操 作 详 细 记 录 治 疗 过 程 、 治 疗 操 作 、 用 药 及 手 术 （ 记 录 根 管数 目 、 部 位 、 长 度 、 牙 髓 状 态 及 冠 髓 情 况 ） 。 按 照 质 量 控 制 指 标 完 成 治 疗 过 程 。 疑 难 病 治 疗 超 过 疗 程 ， 应 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 并 详 细 记录

28、 ， 必 要 时 由 会 诊 医 师 填 写 会 诊 意 见 。 主 诉 牙 预 约 或 阶 段 治 疗 结 束 后 定 出 复 诊 日 期 。 42 处 置 建 议 ： 当 天 所 采 取 的 详 细 治 疗 步 骤 、 处 理 及 处 方 ； 治 疗 过 程 中 出 现 的 特 殊 情 况 ； 治 疗 计 划 的 增 加 与 变 更 ； 下 一 步 需 做 的 治 疗 和 其 它 辅 助 检 查 ； 复 杂 疾 病 试 行 治 疗 需 记 录 疾 病 预 后 、 可 能 出 现的 问 题 ， 并 征 求 患 者 同 意 。 43 3. 临 床 用 药 详 细 记 录 用 药 名 称 、 剂

29、 量 用 法 等 情 况 ， 合 理 用 药 ，正 确 用 药 。 44 示 例 ：处 置 ： 8 2%利 多 卡 因 常 规 右 下 神 经 阻 滞 +局 部 浸 润 麻 醉 ， 分 离 牙 龈 ， 劈 开 近 中 牙 冠 ， 增 隙 ， 挺 松 ， 拔 除 ， 搔 刮 牙 槽 窝 ，复 位 ， 拉 拢 缝 合 1针 ， 纱 卷 压 迫 止 血 。头 孢 地 尼 0.25 24粒 ， 0.5 2/日 口 服 45 书 写 病 历 的 标 准 模 式七 、 医 嘱 是 指 医 师 在 医 疗 活 动 中 下 达 的 医 学 指 令 。八 、 签 名 经 治 医 师 、 指 导 医 师 签 全

30、名 ， 签 名 字 迹 清 晰 。 46 门 诊 病 历 书 写 示 例主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 及 其 他 ：主 诉 牙 的 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ；主 诉 牙 的 诊 断 ；主 诉 牙 的 治 疗 意 见 。前 后 一 致 、 符 合 逻 辑 水 平 的 表 现 、 质 量 的 保 证 、 工 作 的 证 据 47 日 期 ：主 诉 ： 右 上 后 牙 自 发 痛 1周 ， 加 重 2天现 病 史 ： 一 周 来 右 上 后 牙 自 发 痛 、 阵 发 痛 ， 冷 刺 激 加 重 ， 夜 间 加 剧 ， 向 同侧 颌 面

31、部 放 散 。检 查 ： 6MO 龋 深 ， 探 不 敏 感 ， 可 探 及 （ 或 未 及 ） 穿 髓 孔 ， 冷 （ 热 ） 测 持 续疼 痛 ， 叩 (-)， 龈 正 常 ， 松 (-)， X片 示 根 尖 周 无 异 常 。 诊 断 ： 6 急 性 牙 髓 炎处 置 ： 6 碧 蓝 麻 局 麻 下 开 髓 ， 血 多 、 暗 红 、 开 髓 口 置 乳 失 ， 丁 香 油 安 抚 ，ZOE暂 封 ， 月 日 复 诊 行 根 管 预 备 。 嘱 如 痛 复 诊 。 签 名 48 日 期 ：复 诊 ： 治 疗 后 疼 痛 症 状 缓 解检 查 ： 6 暂 封 好 ， 叩 (-)， 龈 正

32、常 ， 松 (-)， X片 示 根 尖 周 无 异 常 。处 置 ： 6 去 暂 封 ， 去 净 腐 质 ， 揭 髓 顶 ， 探 及 3根 管 （ 颊 2， 腭 1） ， 拔 髓 成形 ， 呈 暗 红 色 索 条 状 ， G钻 扩 大 根 管 口 ， M4预 备 3根 管 15-40#， 根 测 WL：MB=16mm， DB=16.5mm， L=20mm， CR荡 洗 ， 髓 腔 置 CP棉 球 ， ZOE暂封 ， 月 日 复 诊 行 根 管 充 填 。 嘱 如 痛 自 服 消 炎 止 痛 药 ， 不 要 用 患 侧 咀 嚼 ， 防 劈 裂 。 签 名 49 日 期 ：复 诊 ： 无 不 适检

33、 查 ： 6 暂 封 好 ， 叩 (-)， 龈 正 常 ， 松 (-)， X片 示 根 尖 周 无 异 常 。处 置 ： 6 去 暂 封 ， 根 管 导 入 根 管 糊 剂 ， 牙 胶 尖 充 填 3根 管 ， X片 示 恰 填 ，ZOE暂 封 ， 月 日 复 诊 行 永 久 充 填 。 嘱 不 要 用 患 侧 咀 嚼 ， 防 劈 裂 。 签 名 50 日 期 ：复 诊 ： 无 不 适检 查 ： 6 暂 封 好 ， 叩 (-)， 龈 正 常 ， 松 (-) 。处 置 ： 6 去 暂 封 ， 纤 维 桩 +光 固 化 树 脂 充 填 ， 调 合 ， 磨 光 。 嘱 24小 时 不 要 用 患 侧

34、 咀 嚼 ， 择 期 全 冠 修 复 。 签 名 51 日 期 ：主 诉 ： 口 腔 粘 膜 溃 疡 3-4天现 病 史 ： 一 周 前 感 冒 发 热 ， 后 经 服 药 后 发 热 、 头 痛 等 症 状 减 轻 ， 于 3-4天 前 出 现 口 腔 溃 疡 ， 流 涎 ， 拒 食 ，哭 闹 不 安 ， 来 诊 。既 往 史 ： 身 体 健 康 ， 否 认 患 全 身 慢 性 疾 患 和 传 染 病 病 史 。全 身 情 况 ： 一 般 情 况 尚 可 ， 精 神 欠 佳 。检 查 ： 口 唇 粘 膜 、 上 腭 和 龈 缘 处 可 见 成 簇 小 水 泡 ， 针 头 大 小 ， 并 多

35、处 溃 破 成 浅 表 溃 疡 ， 疼 痛 并 伴 充 血 。 T 37 ， 血 常 规 正 常 ， 未 触 及 颌 下 淋 巴 结 。 诊 断 ： 疱 疹 性 龈 口 炎治 疗 计 划 ： 全 身 支 持 治 疗 局 部 对 症 治 疗 抗 病 毒 治 疗 处 置 ： 养 阴 生 肌 散 2g 1 外 用 大 青 叶 口 服 液 1袋 30 3/日 口 服 嘱 卧 床 休 息 ， 多 饮 水 ， 食 清 淡 食 物 。 1周 后 复 诊 观 察 签 名 52 相 关 医 疗 文 件 的 书 写 要 求一 、 会 诊 记 录 申 请 会 诊 记 录 ： 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 、

36、申 请 会 诊 的 理由 和 目 的 ； 会 诊 意 见 记 录 ： 会 诊 意 见 、 会 诊 医 师 所 在 科 室 或 医 疗机 构 名 称 、 会 诊 时 间 及 会 诊 医 师 签 名 等 。 53 相 关 医 疗 文 件 的 书 写 要 求二 、 手 术 同 意 书 术 前 诊 断 手 术 名 称 术 中 或 术 后 可 能 出 现 的 并 发 症 手 术 风 险 患 者 签 名 医 师 签 名 54 相 关 医 疗 文 件 的 书 写 要 求三 、 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 同 意 书 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 项 目 名 称 目 的 可 能 出 现 的 并 发 症 及 风 险 患 者 签 名 医 师 签 名 55 相 关 医 疗 文 件 的 书 写 要 求四 、 医 疗 诊 断 证 明 书 以 病 历 记 录 为 依 据 。 内 容 ： 主 诉 、 检 查 所 见 、 诊 断 、 治 疗 措 施 及 建 议 。 经 治 医 师 签 字 ， 字 迹 清 晰 可 辨 认 。 所 在 医 疗 科 室 盖 章 行 政 管 理 科 室 盖 章 。 仅 开 1份 ， 病 历 上 记 录 “ 诊 断 证 明 已 开 ” 。 不 得 交 给 未 经 患 者 本 人 同 意 的 人 员 。 56 57 感谢大家的聆听！THE END