药事质量管理与持续改进方案范文（2篇）

《药事质量管理与持续改进方案范文（2篇）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药事质量管理与持续改进方案范文（2篇）（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、药事质量管理与持续改进方案范文十、药事管理质量安全和持续改进方案_中山骨科医院药事质量控制与持续改进方案会议学习内容如下：检查标准一。贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、_品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：1、成立药事管理_，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。2、认真_药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行_品和精神药品管理条例、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规知识掌握情况考核。3、不断完善调剂

2、、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位sop，要求内容规范、可操作性强。4、药学部(科)主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准二。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法。抽查至少_家药品和医疗用品经销企业资质和_种药品；现场询问门诊患者；查看_张处方。1改进措施：1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊(如伤、残)病人服务的措施。2、门诊设有药物咨询窗口

3、或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率_。5、不断完善药品召回制度，健全规范。6、做好周密安排，保障药房_小时服务。7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。检查标准三：建立_药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。改进措施：1、建立并落实_药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。2、医院有“常用

4、药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。考核方法。查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施(制度、考评标准等)；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：1、制定控制措施(制度，考评标准等)，药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的his系统，规范分2级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前_位医师(治疗组)公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前_位的药物，并有干预措施和记录

5、。3、加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。4、进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。5、进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。6、配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级_部门规定要求_%。检查标准五。建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。考核方法。查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历

6、和会诊记录；查看adr监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。改进措施：1、建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3_名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。2、进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。3、根据药物不良反应报告和监测管理办法成立adr监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。4、定期编印临床药物信息(纸质或网络媒介等形式，每年_期)，介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题

7、。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。35、临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。6、定期_医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。检查标准六。加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：1、要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。2、根据处方管理办法的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由

8、医务处督促整改，保障处方合格率_%质量指标的完成。3、根据_部的要求每季度抽查_张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。检查标准七。加强特殊药品的管理，包括毒_品、_品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：1、按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。2、成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。3、严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。检查标准八

9、。不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4考核方法与改进措施：1、依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。2、严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。3、对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。4、加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。检查标准九：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对

10、投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。2、强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。3、加强药事人员服务意识教育，定期_学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。4、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。5、每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。5药事质量管理与持续改进方案范文（二）重大_，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、

11、药事_管理有药事管理_及_的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作_和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。(1)药物管理。药物包括处方药、非处方药、_、精神药、毒_、药物样品、易_药、试验用药、诊断用药、放射_、肠外营养剂、血

12、液制品等。要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、_品、精神药品、放射_品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒_品及易_化学药品的临床使用管理办法。追踪重点是高危药品。(2)药物选择、采购与质量管理。有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。(3)药物储存管理。有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有_“五专”和三

13、级基数管理的规定，有_、精神药、毒_等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并_报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。3、药物使用管理的系统追踪(1)医嘱和处方权限管理。有处方权限(普通药、_、抗菌药物及小儿用药等)管理制度；有医师处方权、药物处方调剂权授予的文件；信息系统中有处方权限与用药时限的管理控制。(2)医嘱和处方的开立。要有医院处方管理制度；有prn医嘱管理要求；儿童用药管理制度。(3)医嘱和处方的审核。有合理用药审核监测制度和流程；有适宜的合理合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更

14、新；有超说明书用药管理规定。(4)医嘱和处方用药的调配。有调剂工作管理制度；有门、急诊西药处方调剂流程；住院医嘱调配流程；有药师“四查十对”的医嘱和处方调剂的操作规范；有对不规范处方、用药不适宜医嘱和处方进行干预当然措施及记录；有肠外营养液、危险药品的静脉用药集中调配制度。(5)医嘱和处方用药的配发：有给药人员权限管理规定；有护士给药查对制度，(6)医嘱和处方的点评：有完善的药品查询、管理信息系统(药品知识库)，并与医院整体信息联网运行；有信息系统支持处方点评的数据收集、分析、上报和反馈；有实时对抗菌药物合理应用的监测与管理；有优先合理使用国家基本药物的规定。4、临床药师工作(1)处方点评工作

15、。有医院处方点评管理组工作职责落实和执行记录；有每月门急诊处方和出院病例点评记录，总结报告、反馈和整改记录；有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评(专项点评抗菌药物临床应用)。(2)用药咨询与教育工作：有为临床医护人员和患者提供药物相关信息和咨询服务的信息资料、宣传资料及用药教育记录等；有为临床医师、护士做合理用药培训的文字或影音资料。(3)个体化用药监测工作：可有个体化给药方案的研究和监测工作的原始数据、详细计划及检查和总结；参与临床路径与单病种质控；列出几类重点药物临床应用监测记录。(4)参与临床药物治疗工作。有重症住院患者的药学监护和药历记录、分析；有审核医嘱，对不合理医嘱进行干

16、预的记录，以及干预后的结果反馈；有对住院患者的用药安全指导记录；可有参与“疑难、高危、重症”患者的联合诊疗救治的记录。(5)用药相关的科研工作。每年有_项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于_次；有结合临床开展的药学研究工作及课题名称及明确的工作计划、检查和总结。5、药物质量与安全管理有药品质量监督管理_及监控制度；有明确的质量与安全控制指标；有临床科室和患者对对药剂科的满意度调查。(三)核心条款实施要点1.抗菌药物临床应用管理(1)抗菌药物管理_及制度。有医院抗菌药物临床应用的管理制度、会议制度；有抗菌药物管理工作组制度、工作开展纪记录；有医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药

17、物合理应用责任状；有将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系的具体落实办法；有医师处方权和药师调剂资格授予的正式文件及落实管理的相应措施；有抗菌药物分级管理目录；抗生素分级管理处分授权情况的原始记录；有全院医护技人员培训抗菌药物考核的资料及记录；有抗菌药物处方点评制度；有抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(2)抗菌药物使用情况：有预防和治疗性应用抗菌药物的情况监测报告；有抗菌药物专项处方点评情况报告，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效的干预措施；有全院及各科抗菌药物使用率、使用量、使用强

18、度、抗菌药物临床应用情况排名公示和报告的材料；有可操作性特殊使用抗菌药物的会诊人员资格认定规范，会诊流程及会诊情况记录；抗菌药物分级管理的执行、实施情况；临床微生物标本送检率监测要求：使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物监测要求：使用_和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于_%和_%；医院信息系统要支持抗菌药物情况监测和管理；上报卫生局、卫生监测网的数据。(3)抗菌药物遴选和购入情况。有抗菌药物品种遴选和数量限定规定；有抗菌药物遴选和定期评估制度(包括可操作性的新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的流程)；对抗菌药物临

19、床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施；有抗菌药物购进管理规定。(4)抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测。参加国家级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好；数据收集、上报、统计、分析准确及时；能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。(5)医院信息系统支持：抗菌药物医嘱(处方)信息化管理：包括医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格管控；控制抗菌药物使用的品种；控制抗菌药物使用的疗程；实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；实现电子化抗菌药物处方点评以及各种指标的网上统计。2.药物安全性检测管理(1)检测药品。有用药安全监控项目表，监控抗菌药物

20、、高危药品、_品、精神药品、放射_品、儿科用药等合理使用情况；有重点药物观擦制度及程序(或药品不良反应重点检测情况报告表)。(2)药品不良反应检测报告。有药品不良反应与不良事件检测报告管理的制度与程序；有药品不良事件报告信息平台；有完善的_药事管理应急预案；有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。(3)用药差错管理。有药品差错和接近失误管理制度和报告流程；有纠正药品差错的应急预案。(四)持续改进与特别_问题1.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。2.进行个体化给药方案的研究与检测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。3.对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。4.结合

21、医院药物安全性检测的结果，提出整改措施。5.根据处方点评结果，落实整改措施，提高合理用药。6.对超说明书用药的监测，要有持续改进的措施和成效。7.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施。8.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。医疗质量管理与持续改进方案1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标：1.病床使用率85_%(_年实际为_%)2.病床周转次数_次/年(_年实际为_次)_平均住院日_天(_年实际为_天)4.择期手术患者术前平均住院日_天5.入

22、出院诊断符合率_6.入院三日确诊率_7.手术前后诊断符合率_8.临床主要诊断、病理诊断符合率_9.急危重症抢救成功率_10.治愈好转率_11.无菌手术切口甲级愈合率_12.甲级病案率_，无丙级病历13.院内急会诊到位时间_分钟14.单病种治愈好转率(达_部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于_部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率_18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率_19.法定传染病报告率_20.住院医师规范化培

23、训率_，培训合格率_21.完成指令性医疗救援任务_。22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_。23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在_以下。27.处方合格率_28.合格病历率_29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例_31.实际住院床位与护士比例达到1。38.护理人员“三基”培训考核合格率达到_%，专业技能培训率_%。_年内完成本院护理新业务、新技术_项。在地(市)级以上学术会议或刊物上交流发表论文_篇，市级以上科研立项_项。40.院感漏报率_%46.脑电、心电图出具报告时间_分钟53.普通光摄片甲级率_，废片率_%54.

24、检查阳性率_55.检查阳性率_56.大型光机检查阳性率_57.急诊医学影像诊断报告时限_分钟58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间_小时63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间_分钟76.物价检查，物价符合率_%_年意外事故发生次数(如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)为零质量管理标准：3.医疗质量管理与持续改进：建立院、科两级医疗质量管理_，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门_实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分

25、析，及时反馈，落实整改。4建立多部门医疗质量管理协调机制。建立医疗质量管理_，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并_实施。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制

26、度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人_小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质

27、量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。按手术诊疗管理有创诊疗操作。开展重点病种质量监控管理。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗

28、计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉

29、复苏全程观察。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降

30、低病人住院费用。贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩

31、实施方案。建立病案管理制度并_落实。严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。医务科每月_科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：_部颁发的临床路径实施方法：每月_科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性st段抬高心肌梗死、

32、计划性剖宫产、_个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并_实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力

33、量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。根据医院的功能任务，建立完善的护理管理_体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任

34、期护理管理目标及年度计划。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。8每月进行一次护理质量检查(包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范)，并定期分析总结，改进提高。对护士的管理有明确的规定。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。有各

35、级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到_。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。建立并实施专科护理质量标准。建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。按照病历书写基本规范(试行)进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。9临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知

36、情同意与隐私保护的责任。基础护理与等级护理的措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。能够保证监护仪的有效使用。保证对危重患者实施安全的护理操作。保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。建立与实施护理差错报告和管理制度。完善专项护理质量管理制度，如各

37、类导管脱落、患者跌倒、压疮等。能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并_实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。感染性疾病科建设符合规定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊

38、治。急诊_小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过_小时。急危重症患者抢救成功率较高。医护人员能够熟练、正确使用。急诊病历按病历书写要求执行。重点考核专业技术人员的业务水平。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合血液透析技术管理规范要求。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三

39、级综合医院评审标准。如：常规_线、ct、mr与手术病理诊断对照分析。医技人员相应固定。严格执行各种检验制度。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。积极参加部、省两级临检质控中心_的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。质控品需按卫生行政部门要求执行。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。医院严禁非法擅自采血。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处

40、理制度。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。建立_药品供应与药事管理机制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。_品做到五专(专人、专柜、专锁、16专处方、专登记)。有验收记录制度。药库帐物相符率达_%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使

41、用后严格按常规清洁消毒。医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事17故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。医疗不良事件登记报告制度各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。医疗安全报告制度各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在_小时内(重大医疗事故争议_小时内)上报卫生行政主管部门。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室

42、反馈，并向院长作出分析报告。医疗事故处理按医疗事故处理条例程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。医疗差错事故防范措施设医疗质量监控_和专职(兼)医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年_次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季_次，科室每月_次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。医疗安全效果评价统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

43、有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。一、二类学分要求。4.行政后勤质量管理与持续改进：认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。积极推进医院管理职业化进程。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。医院护士总数至少达到卫生技术人员的_；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到3：1；加强安全防范工作，尤其是消防安全。21定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期

44、检查安全疏通路线，保证通道畅通。坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明

45、服务患者。医德医风档案建档率_%。定期(每季度_次)、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间(等候具体时限详见门诊质量目标)。健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4财务与价格管理：医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。加强医院成本核算，降低运行成本。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单

46、制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。必须进行政府采购或招标采购。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。_万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。25医院应当遵循_市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。5.质量管理检查评估与持续改进措施：每季度专

47、题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。每月按医疗质量检查标准进行检查，每季度按内部审核控制程序进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问

48、题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。5.7医院每年召开一次管理评审会议，院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性，医护服务信息反馈和病人综合满意程度，采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一年度的医院质量目标。276._年优先监测项目根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定_年优先级监测项目，特别_这些环节。医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本年度在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。依据_部下发的

49、八个病种的临床路径，我院按照_部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。根据_部抗菌药物临床应用指导原则和_部_进一步加强抗菌药物临床应用管理_由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到_部标准。根据_部、国家中医药管理局、_省卫生厅颁布的病历书写规范、_省住院病历书写质量评估标准、_省门诊病历书写质量评估标准，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行_分析，不断改进病历质量。此

50、项目需要长期监测。6.9药物不良反应监测根据_部药品、医疗器械不良反应报告制度，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。本年度_市人民医院医疗质量管理与持续改进方案修订依据_部医院管理评价指南、_省三级综合医院评审标准，由院领导层、医务科、护理部、质管办、感染管理科、各专家委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录

51、。本方案有效期为_年_月_日至_年_月_日。29医疗质量管理与持续改进方案(一)基础质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；3、每月召开_次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽

52、查考核_次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。7、有科室病历书质量管理制度，严格按照病历书写规范记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行_次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。(二

53、)环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训。3、核心制度的落实：1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2)死亡病例讨论制度。应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3)疑难危重病例会诊讨论制度。由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在_小时内完

54、成。4)晨会与值班交接班制度。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。诊疗方案的确定应由具备本专

55、业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；8、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(ct，mri，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜；9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以“抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用

56、的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒_、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种_时相关人员能确保按时到位。(三)医疗安全1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差

57、错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。7.制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。8、制定_应急预案并_演练。第33页共33页