糖尿病肾病教学查房

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1、教学查房教学查房糖尿病肾病糖尿病肾病内分泌科杨前勇2012-7-24第1页/共53页患病率患病率30年间患病率增长年间患病率增长14倍倍中国2型糖尿病防治指南（2007年版）WY Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升一一一一我国成为糖尿病第一大国我国成为糖尿病第一大国中华医学会内分泌中华医学会内分泌学会糖尿病教育学会糖尿病教育第2页/共53页心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增

2、加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因终末期肾病的主要终末期肾病的主要原因原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）(动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖糖尿尿病病足足糖尿病的危害第3页/共53页问问问问 题题题题糖尿病的诊断思路？第4页

3、/共53页糖尿病的诊断思路？是不是糖尿病？排除特殊类型糖尿病；1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；糖尿病并发症筛查。第5页/共53页 持续白蛋白尿持续白蛋白尿 高血压高血压 进行性肾功能减退进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征第6页/共53页1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%40%40%，2 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%20%左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国3030个省市自治区，个省市自治区

4、，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0%18.0%肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学第7页/共53页糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD的的最主要病因（最主要病因（USAUSA）糖尿病 50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.病人数量预计95%CI198419881992199620002004200801002003004005006007

5、00r2=99.8%243,524281,355520,240透 病人数量(千)开始透析病人的主要诊断第8页/共53页 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）第9页/共53页eGFReGFR的计算公式：的计算公式：的计算公式：的计算公式：MDRD公式GFR=186血清肌酐(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(如果是女性Cockcroft-Gault公式Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)女性GFR的正常值：男（的正常值：男（12515）ml/min.女（女（11515

6、）ml/min.第10页/共53页问问问问 题题题题（）是糖尿病肾病最早的证据）是糖尿病肾病最早的证据A.微量白蛋白尿B.血压升高C.肾小球滤过率增高D.不确定第11页/共53页尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义当场采集样本当场采集样本当场采集样本当场采集样本(mmg/g creatinineg/g creatinine2424小时样本小时样本小时样本小时样本(mg/24h(mg/24h定时采集样本定时采集样本定时采集样本定时采集样本(g/min)(g/min)正常正常正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿

7、20(M),20(M),30200(M),200(M),300 300(F)(F)30 300300)20 200200Diabetes Care 2003;26(Supp 1):594-598第12页/共53页mALBmALB的定义的定义的定义的定义留取尿蛋白的方法有以下三种：1随机尿标本：尿白蛋白与肌酐的比值介于30之间称为微量白蛋白尿；224小时尿标本：正常情况下，一般小于30mg/24h为正常；如果尿白蛋白排出介于30299mg/24h之间，称为微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，称为临床蛋白尿。3定时尿标本：如果是20199ug/min之间，称为微量白蛋白尿；由于mALB排

8、泄的变异，应该在36月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。另外还要排出一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心衰、明显高血糖、高血压以及血尿，这些因素都可以导致一过性尿微量白蛋白增加。第13页/共53页mALBmALB的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%20%递增，经过1015年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年220ml/min的速度下降，一般在510年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿m

9、ALB和临床肾病。如果不加干预，20%40%mALB患者会发展为临床肾病。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心

10、血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。第14页/共53页mALBmALB的筛查的筛查的筛查的筛查影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、感染第15页/共53页CRFCRF分期指分期指分期分期 第16页/共53页问问问问 题题题题肾功能损害如何分期？第17页/共53页慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（K/DOQIK/DOQI）第18页/共53页糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病

11、肾病的病理变化第19页/共53页糖尿病肾病组织学诊断标准糖尿病肾病组织学诊断标准*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：1671691）弥弥漫漫性性肾肾小小球球硬硬化化症症：肾肾小小球球系系膜膜区区弥弥漫漫性性增增宽宽，并并有有逐逐渐渐增增多多的的PAS阳阳性性的的均均质质蛋蛋白白性性物物质质，少少数数可可有有系系膜膜细细胞胞增增生生。肾肾小小球球毛毛细细血血管管基基底底膜膜均均质性增厚。质性增厚。2）结结节节性性肾肾小小球球硬硬化化症症：病病变变肾肾小小球球的的系系膜膜区区出出现现圆圆形形或或卵

12、卵圆圆形形均均质质嗜嗜伊伊红红的的蛋蛋白白性性物物质质沉沉积积，称称为为Kimmelstiel-Wilson结节。结节。第20页/共53页3）血血浆浆蛋蛋白白漏漏出出并并沉沉积积于于肾肾小小球球不不同同部部位位。囊囊滴滴（Capsular drop）：在在肾肾小小囊囊基基底底膜膜和和壁壁层层上上皮皮细细胞胞之之间间，出出现现嗜嗜伊伊红红的的滴滴状状蛋蛋白白物物质质沉沉积积。纤纤维维素素帽帽（Fibrin cap）：肾肾小小球球毛毛细细血血管管袢袢周周缘缘部部分分的的内内皮皮细细胞胞下下，出出现现嗜嗜伊伊红红物物质质沉积。沉积。4）肾肾小小管管间间质质改改变变：肾肾小小管管基基底底膜膜也也呈呈现

13、现弥弥漫漫性性增增厚厚，近近端端肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞含含有有较较多多的的糖糖元元，呈呈现现空空泡泡变变性性（AE病病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见动脉透明变性，）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。常同时累及入球和出球小动脉。第21页/共53页Thickening of the basement membraneThickening of the basement membrane (DM-GBM)(normal GBM)(DM-GBM)(normal GBM)Excess production o

14、f type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening:No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)第22页/共53页 Nodular sclerosis(Kimmelstiel-Wilsons Nodular sclerosis(Kimmelstiel-Wilsons nodule)nodule)(Masson trichrome Masson trichrome stain)stain)normal normal nodu

15、lar sclerosisnodular sclerosisAccumulation of increased mesangial matrix 第23页/共53页Capsular dropletCapsular droplet第24页/共53页糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时蛋白尿大于5克有明显蛋白尿但无视网膜病变肾功能下降但无蛋白尿无法解释的肾功能迅速下降肾组织活检对肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。段。第25

16、页/共53页糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查DNDN。最初的筛查开始于最初的筛查开始于:（1 1）1 1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5 5年年(A(A级证据级证据)；（2 2）2型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后(B级证据级证据)。筛查应包括筛查应包括:(1):(1)在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量mALB(B(B级证级证 据据)；(2)(2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR)GFR)(B (B级证据级证据)。接下来的接下来的3 36 6个月复查个月复查mALB,2,2次次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白增加阳性

17、且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿蛋白尿(B(B级证据级证据)：（：（1)1)微量白蛋白尿定义微量白蛋白尿定义3030300mg/24h300mg/24h。(2)(2)大量白蛋白尿定大量白蛋白尿定义为义为300mg/24h300mg/24h。糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断第26页/共53页(1)(1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B级证据级证据)。(2)(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B(B级证据级证据)或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上(A(A级证据级证据)。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，在大多

18、数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病应归因于糖尿病:第27页/共53页(1)缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在后在23个月内个月内GFR减少减少30%存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致的

19、病因非糖尿病所致(B级证据级证据)：第28页/共53页DNDN发病机理发病机理发病机理发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血

20、压第29页/共53页DNDN发病机制复杂发病机制复杂传统传统传统传统4 4 4 4种途径种途径种途径种途径氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激共同机制学说共同机制学说共同机制学说共同机制学说第30页/共53页控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DNDN的防治措施的防治措施第31页/共53页问问问问 题题题题1.控制高血糖控制高血糖2.治疗高血压治疗高血压3.控制高血脂控制高血脂4.饮食疗法饮食疗法5.以上都是以上都是糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：第32页/共53页英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究英国

21、前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)v微白蛋白尿发生率下降33%v临床蛋白尿发生率下降56%v微血管并发症下降35%第33页/共53页DCCT:DCCT:强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展并发症危险性下降(%)可信区间(95%)视网膜病变出现7662-85(一级预防)视网膜病变进展54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)403921-523005419-745年中临床肾病*6038-74*除外了开始时就患有临床期肾病

22、的病人,N1441Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37第34页/共53页控制高血糖控制高血糖mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）mmol/L mmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目标值如下：第35页/共53页问问问问 题题题题糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？第36页/共53页肾功能正常时肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用所有口服降糖药尚可应用;

23、轻、中度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物素（首选）及少经肾脏排泄的药物;终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：第37页/共53页控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖

24、尿病诊断之时已有高患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关继发性因素如肾血管疾患等有关 第38页/共53页问问问问 题题题题糖尿病肾病患者血压控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg第39页/共53页1 1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年6%6%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收缩

25、压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%第40页/共53页从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80 130/80 mmHgmmHg 有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75 125/75 mmHgmmHg第41页/共53页2008ADA2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，除妊娠期间，ACEIACEI或或ARBsA

26、RBs应该用于治疗微量和大量白蛋白应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无尽管尚无ACEIACEI和和ARBsARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：对于对于T1DMT1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEIACEI显显示能够延缓肾病的进展。示能够延缓肾病的进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEIACEI和和ARBsARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、大量白蛋白

27、尿和肾功能不全（血伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐）的患者，肌酐）的患者，ARBsARBs显示能够延缓肾病的进展。显示能够延缓肾病的进展。如果如果ACEIACEI和和ARBsARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代替代第42页/共53页控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 265 Scr265 umol/l(3mg/dl)umol/l(3mg/dl)or or GFR GF

28、R 30%30%时不用时不用ACEI ACEI 与与 ARBARB原原因因:疗疗效效不不佳佳,部部分分病病人人阻阻断断RASRAS后后可能发生可能发生GFRGFR进一步下降进一步下降肾功能不全时肾功能不全时ACEI ACEI 与与 ARBARB应用时注意点应用时注意点第49页/共53页1.1.用用药药初初2 2月月内内ScrScr升升高高,但但升升高高幅幅度度30%30%-50%30%-50%时时为为异异常常反应反应,应及时停药应及时停药.肾功能不全者用肾功能不全者用ACEI ACEI 与与 ARBARB后出现后出现ScrScr升升高后怎么办高后怎么办?常见原因常见原因:肾缺血肾缺血 如脱水如脱水,肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不 足足,左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄肾动脉狭窄第50页/共53页替代治疗开始要早，指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗肾脏替代治疗第51页/共53页谢 谢第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页