围术期心律失常的诊断与治疗课件

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1、麻醉是高风险专业第1页/共95页前 言手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果。第2页/共95页心律失常的常见种类窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞.第3页/共95页心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常第4页/共95页麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤，尤其是心血管手术异常体温出血代谢紊乱

2、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）第5页/共95页 心律失常的诊断和对血流动力学的影响(一)窦性心动过速（sinus tachycardia）1.心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后，形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。第6页/共95页2.对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量（cardiac output）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（stroke volu

3、me）下降。第7页/共95页(二)窦性心动过缓（sinus bradycardia）1.心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增加。第8页/共95页2.对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如5060次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少。如果心率50次/分，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少。第9页/共95页(三)室性期前收缩（ventricular premature contract

4、ion）1.心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，其前有P波，其后有完全代偿间歇。异常QRS波后的ST-T的方向与QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律。第10页/共95页2.对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少。第11页/共95页(四)阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）1.心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160220次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下偏移

5、，T波倒置。阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过160次/分。第12页/共95页2.对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。第13页/共95页(五)室性心动过速（ventricular tachycardia）1.心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽度在0.12秒以上，配对时间固定（不超过0.08秒），心率快，为140180次/分，比较规律，有继发性ST-T改变。第14页/共95页2.对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少可达30%60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降

6、低，可引起冠状动脉供血不足。3.室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳骤停。第15页/共95页(六)房性期前收缩（atrial premature contraction）1.心电图特点：提早出现的形态异常的P波，QRS波形可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。第16页/共95页2.对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收

7、缩可显著降低心排血量，降低血压。第17页/共95页(七)心房纤维性颤动（atrial fibrillation）1.心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f波的频率不固定，在450600次/分之间。第18页/共95页2.对血流动力学的影响：心排血量减少，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少。第19页/共95页(八)心房扑动（atrial flutter）1.心电图特点：正常的P波消失，代之以一系列连续的F波，这些F波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波频率多在300次/分左右。第20页/共95页2.对血流动力学的影响：心排血量显著减少，房室瓣关闭不

8、全，导致血液返流。使脑血流，冠状动脉血流减少。第21页/共95页(九)心室扑动（ventricular flutter）1.心电图特点：连续而规律的室性异位性心律，QRS波频率常为180250次/分，P波消失。第22页/共95页2.对血流动力学的影响：心排血量功能基本消失，心音可闻不到，血压降到零，各器官血流灌注严重受影响。3.心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停。第23页/共95页(十)心室纤维性颤动（ventricular fibrillation）1.心电图特点：P波，QRS及T波消失，代之以电压波形不同的纤颤波，其频率不等，多在250500次/分之间。第24页/共95页2.对血流动力学的

9、影响：由于心室呈不规则性收缩，对血流动力学影响严重，心排血量等于零，脑血流、冠脉血流、肾等重要器官血流灌注停止。临床上脉搏消失，心音与血压听不到。第25页/共95页(十一)房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞，对血流动力学影响较大。按其程度可分为三度。第26页/共95页1.特点：(1)一度 心房的激动都能下传到心室，仅是传导时间延长，反映到心电图上是P-R间期延长到0.21秒以上。第27页/共95页(2)二度 一部分心房的激动能下传到心室，但另一部分则受到阻滞不能下传到心室。在二度传导阻滞中，可分为两种类型：其一是伴文氏现象的传导。心电图上表现为P

10、-R间期逐渐延长，直至一次心房激动被阻滞不能下传到心室，即二度型房室传导阻滞。另一类型是P-R间期无逐渐延长现象，而突然有一次传导阻滞，称为二度型房室传导阻滞。第28页/共95页(3)三度 亦称完全性房室传导阻滞，即任何心房激动都不能下传到心室，这时心房受窦房结或心室节律控制，而心室则由下一级起搏点控制，心房与心室各自独立跳动。呈完全脱节。P波与QRS波完全无关，室率慢，多低于40次/分。第29页/共95页2.对血流动力学的影响：一度、二度型房室传导阻滞血流动力学无明显变化，二度型对血流动力学有一定程度的影响。特别是三度房室传导阻滞时，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量减少。如果病人心脏

11、代偿机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及其它器官无血管病变时，在静止状态下，心排血量可满足各主要脏器的需要。但对心脏与血管手术后的病人，代偿机能受限，心排血量降低，冠脉血流量、脑及肾血流量均减少。第30页/共95页心律失常的治疗第31页/共95页(一)药物治疗1.抗快速性心律失常药物Williams根据这类药物对心肌细胞生理作用的不同，将其分为四类。第32页/共95页I类：这类药物有局部麻醉及阻滞Na+通道的作用。虽其作用机制各不相同，但有共同点，即均可阻滞心肌细胞膜去极化时Na+内流，使0相上升率下降，快反应细胞的有效不应期延长，从而传导减慢，异位起搏的异常兴奋被抑制。Harrison根据

12、其作用机制的不同又将其分为三个亚类。第33页/共95页IA类药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等。(1)奎尼丁（quinidine）的副作用是对肝脏有毒性，减少血小板，延长Q-T间期，如提高地高辛（digoxin）血浆药物浓度可增加神经肌肉阻滞作用。静脉给药毒性太大，现已不用。第34页/共95页(2)普鲁卡因酰胺（procainamide）适用于室性心律失常单次静脉注射100mg，可重复给药，总量不超过15mg/kg。其副作用是抑制心肌收缩力，引起肾功能不全，粒性白细胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放，现已少用。第35页/共95页(3)双异丙吡胺（disop

13、yramide）适用于室性心律失常，单次缓慢静脉注射2mg/kg。副作用是明显抑制心肌收缩力，抗乙酰胆碱活性及降低血糖。现已少用。第36页/共95页IB类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间，属于此类的药物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英钠及莫雷西嗪等。第37页/共95页(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次静脉注射1mg/kg，5分钟后可重复用药。对顽固性室性心律失常可静脉滴注14mg/min。第38页/共95页(2)慢心律（mexiletine）适用于室性及室上性心律失常。一次性缓慢静脉注射2.02.5mg/kg，然后以1.01.5mg/min速度静脉点滴。副

14、作用有心动过缓、低血压和肝功能受损。第39页/共95页(3)室安卡因（tocainide）适用于室性心律失常及预激综合征。可引起粒性白细胞缺乏症。第40页/共95页(4)苯妥英钠（phenytoine）适用于室性心律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速。一次性静脉注射50100mg，可重复给药。可引起低血压、心动过缓及传导阻滞。第41页/共95页(5)莫雷西嗪（moricizine）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，单次静脉缓慢注入1.52.0mg/kg。有轻度抑制心肌收缩力的作用。第42页/共95页IC类药物减慢传导速度，对复极的作用不一致，属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮。第43页/共95

15、页(1)氟卡胺（flecainide）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，一次静脉注射0.52.0mg/kg。此药抑制心肌收缩力，如提高地高辛及心得安的血浆药物浓度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。第44页/共95页(2)普罗帕酮（propafenone）适用于室上性、室性心律失常、心房扑动、心房纤维性颤动及预激综合征。一次性静脉注射1.52.0mg/kg。此药可抑制心肌收缩力，减慢房室结传导速度。第45页/共95页II类：这类药物为 受体阻滞剂，能抑制心肌对 肾上腺素能的应激反应，使动作电位4相除极减慢，抑制传导及心肌收缩力。对内源性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好。第46页/共95页(

16、1)心得安（inderal）适用于室性及室上性心动过速。一次性缓慢静脉注射0.51.0mg，可重复给药，总量可达0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收缩力，引起低血压，可诱发支气管哮喘，现已不用。第47页/共95页(2)美多心安（metoprolol）适用于室上性心动过速，一次性缓慢静脉注射2.5mg，可重复给药至总量0.2mg/kg。可抑制心肌收缩力，诱发支气管哮喘。第48页/共95页(3)艾司洛尔（esmolol）适用于室上性心动过速。先一次缓慢静脉注射0.51mg/kg，然后以50200 g/kg/min的速度静脉滴注。作用起效迅速，持续时间短，但大剂量使用时可致低血压。第49页/共95页

17、III类：这类药物能延长动作电位时间及延长心房、房室结、房室附加旁道和心室的有效不应期，减慢其传导。第50页/共95页(1)溴苄胺（bretylan）适用于室性心律失常，但此药给药后疗效出现缓慢。首次剂量23mg/kg，稀释成20ml缓慢从静脉注入，然后以15mg/min的速度静脉点滴。此药易致低血压。第51页/共95页(2)胺碘酮（amiodarone）适用于各类心律失常。一次性静脉注射25mg/kg，于1015min内注完。可抑制心肌收缩力，易致肺纤维化、肝炎及甲状腺功能减退。第52页/共95页IV类：钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢反应细胞膜Ca2+离子通道，减慢Ca2+离子内流，使其不

18、应期延长，传导减慢。第53页/共95页(1)异搏定（verapamil）适用于室上性心动过速，一次用量为510mg，稀释至2040ml缓慢从静脉注入。20分钟后可重复注射一次。可致低血压，宽QRS型心动过速禁用。第54页/共95页(2)硫氮卓酮（diltiazem）适用于阵发性室上性心动过速。一次静脉注射0.150.3mg/kg。可致低血压、房室传导阻滞。第55页/共95页其它类：不属于上述IV类机制的药物。第56页/共95页(1)洋地黄类强心剂具有使心房肌、房室结有效不应期延长，减慢传导的作用，故适用于快速性心房纤颤及心房扑动，以控制心室率。但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用，使传导加快，

19、故对预激综合征伴发室上性心动过速者禁用。麻醉中常用药为西地兰，单次以0.2mg静脉注射，20分钟后可重复给药，直至心室率控制到改善血流动力学效果，总用量不超过1.6mg。第57页/共95页(2)兴奋迷走神经的药物，如新斯的明适用于室上性心动过速的治疗，一次性静脉注射0.51.0mg。第58页/共95页 2.抗缓慢性心律失常药物 (1)阿托品：通过阻滞M受体的抗胆碱作用，解除迷走神经的抑制作用，提高窦房结的自律性和房室结的传导速度，使心率加快。由于心室并无迷走神经支配，故在严重房室传导阻滞时则无效。适用于室上性心动过缓。常用剂量为0.5mg/次静脉注射，可重复用药。第59页/共95页 (2)异丙

20、肾上腺素为最强的-受体兴奋剂，能明显提高窦房结的自律性，加快房室传导，同时也能提高心室的自律性。适用于房室传导阻滞的治疗。可一次性静脉注射520 g，然后以5 g/ml的浓度静脉点滴维持。第60页/共95页(二)纠正电解质紊乱血清钾4.0mmol/L。低钾血症时可将氯化钾加入5%葡萄糖液中，配成3或6浓度静脉滴入。为避免刺激静脉引起静脉炎，最好从中心静脉输入。第61页/共95页镁是维持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵运行所必需的辅助因子。低镁血症时可减弱Na+-K+泵的运行，从而增加Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+增多，自律性增强而诱发心律失常。体外循环预充液中加入镁及术后及时补充镁

21、可减少各种心律失常的发生。Iseri等建议当利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗室性心律失常无效时，应在23分钟内静脉注射2g MgSO4，然后以1g/h的速度静脉滴注610小时，使细胞内镁达到正常水平。第62页/共95页(三)电转复与电除颤第63页/共95页心脏电转复（cardioversion）与电除颤（defibrillation）是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律，是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施。第64页/共95页在异位快速心律失常中，由于异位起搏点的自律性增加或存在折返机制等因素，造成部分心肌电活动的位相不一致。短时间内经胸壁或直接向心脏给予高压强电流，可以人为地使所

22、有心肌纤维瞬时间同时除极，异位心律也被消除。此时窦房结恢复心脏起搏点的作用而控制心搏，即可恢复位窦性心律。第65页/共95页目前常用的为直流电除颤器，由心电示波器、记录仪、胸内外除颤电极以及同步触发和电源等部件组成。理想的除颤器应是：同步转复性能良好，可在机内和人体试按放电，脉冲电流应落在心电图R波的下降支上（即同步转复）。能将60Hz的交流电转变为47KV的高压直流电储存于1632KW的大电容中，电功率可达360400J。非同步除颤可在任何时间放电，用以消除心室颤动。第66页/共95页上海医用电子仪器厂 XJJ-4型心脏急救监视装置第67页/共95页美国惠普公司 M2475B型便携式除颤器

23、第68页/共95页 1.电转复(1)适应症1)心房颤动与扑动。2)室上性心动过速。3)室性心动过速与心室扑动。4)预激综合征伴心动过速。5)病情危急，而心电图无法识别的快速心律失常。第69页/共95页(2)转复方法1)转复前准备：先用洋地黄控制心率，改善心功能，在转复前12天停用洋地黄。同时口服奎尼丁0.2g，或普鲁卡因酰胺0.250.5g，或苯妥英钠100mg。使这些药物在血中达到一定浓度，使之容易转复以及防止转复后心律失常复发。2)转复当天早晨禁食，术前肌注安定510mg。3)转复过程中应监测心电图和血压。第70页/共95页4)麻醉药：咪唑安定0.080.10mg/kg静脉注射或异丙酚0.

24、250.5mg/kg。5)能量：房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律。体外转复先用50100J，最多不超过200300J。6)阴极放在左肩后，阳极置于胸骨中段或阴极放在左胸心尖区，阳极置于胸骨右缘第二肋间。安放好电极后同步放电。7)重复进行时，每次间隔3分钟以上。第71页/共95页(3)注意事项1)病人窦房结功能必须正常。2)转复时要加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化。3)电能应从小量开始，对心脏肥大的病人，应适当增加电能量。4)转复后如发生心律失常应用药物治疗。第72页/共95页2.电除颤 是抢救病人常用的方法。(1)适应症心室纤颤与扑动(2)除颤方法1)胸内除颤的电极板有成人和小儿

25、两种，平时需消毒备用，将除颤器电源连接好，充电能量成人为2030J，小儿510J。操作者将电极板置放于心脏两侧，并用力夹紧使其紧贴心脏，另一人按放电按钮放电。为使电极板导电良好，可先用生理盐水浸透后使用。第73页/共95页胸内除颤法第74页/共95页2)胸外除颤时，一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下，另一个放在左乳头左侧的腋前线。也可一个电极放在心前区，另一个电极放在心脏背后面。除颤能量100300J，不超过400J，小儿2J/kg。第75页/共95页(3)注意事项1)除颤器均在紧急情况下使用，平时应充足电池备用。2)除颤前后应用药物辅助治疗，纠正酸碱和电解质紊乱。第76页/共95页(四)心脏起

26、搏第77页/共95页人工心脏起搏（artificial cardiac pacing）是用人工脉冲电流刺激心脏，以启动心搏的方法，主要用于治疗缓慢心律失常，也可用于治疗快速心律失常。第78页/共95页1.起搏器的结构心脏起搏器（pacemaker）由起搏发生器、导线和电极组成。在发生器内包括能量电池、起搏及R或P波感知电路。电源供应产生能量，使发生器得以发放电脉冲，称为起搏脉冲，经导线传到电极，电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心脏，引起心肌兴奋和收缩。第79页/共95页美国MEDTRONIC公司 5348型临时起搏器 第80页/共95页美国St.Jude Medical公司 5430型永久起搏器

27、第81页/共95页2.起搏器性能分类(1)非同步起搏器：发生器按固定的频率发放起搏脉冲刺激心脏，不因心脏自发节律而变动，易形成竞争心律影响心功能，现已少用。第82页/共95页(2)同步起搏器：有反应和感知电路，是P波或R波触发和抑制的按需型起搏器，其起搏脉冲的发放可因感知心脏的自发心搏而自动调整，取得同步，从而不形成竞争心律。第83页/共95页(3)顺序起搏器：心房和心室各安一组双极电极，其特点是先心房收缩，后心室收缩，使心室前负荷升高，心排血量增多。第84页/共95页(4)程序起搏器：对心排血量、心率、R波敏感性、心肌不应期、P-R间期及同步、非同步和滞后都有程控功能。起搏器埋藏于体内后，可

28、自动通过程序控制器从体外改变有关参数，以适应生理的需要。第85页/共95页(5)抗快速心律失常的起搏器：能自动进行抗快速心律失常的治疗。第86页/共95页 3.电极起搏电极有缝在心外膜上的心外膜电极、植入心肌的心肌电极和植于胸壁的胸壁电极，但目前主要用心内膜电极，又称导管电极。有带2个电极的临时起搏电极和带1个电极的永久起搏电极。前者的双极有两根相互间绝缘分隔的导线，其双极均与心肌接触，顶端电极为负极，近端为正极。双极较易夺获而不必多次更换电极位置。而且若双根电路发生故障可将完好的电极（负极）接单极起搏器，另置一皮肤电极（正极或无关电极），构成单极起搏系统。对于埋藏式起搏器，其金属外壳即起无关

29、电极作用。第87页/共95页4.适应症(1)临时性起搏1)快速心律失常，药物治疗无效。2)心脏手术后心动过缓或房室传导阻滞。3)高钾血症引起的心脏阻滞。4)阿托品治疗无效的心动过缓（50bpm）。第88页/共95页(2)永久性起搏1)手术损伤传导系统引起房室传导阻滞。2)病态窦房结综合征。3)快速心律失常，药物治疗无效，电击复律禁忌者。4)双束支和三束支传导阻滞，症状明显者。第89页/共95页 5.起搏方式(1)临时性心内膜起搏 用双电极导管经周围静脉送到右心室，电极接触心内膜，起搏器置于体外而起搏。送入导管途径，一般可穿刺颈内静脉。本法操作简便、迅速，多为紧急情况下使用。第90页/共95页(

30、2)永久性经静脉心内膜起搏 采用穿刺或切开方法，将单电极导管从头静脉或锁骨下静脉送到右心室，接触心内膜。带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中。本法可长时间起搏，用锂电池系列供电，一般可用10年左右。第91页/共95页(3)心外膜起搏 该起搏方法适用于心脏手术后预防和治疗心脏复跳后的心律失常，如高度房室传导阻滞、心瓣膜置换后的心动过缓等。将阳极固定于右心室心外膜上，阴极置于皮下，也可将阴、阳两电极置于右室心外膜上，导线同起搏器相连。该法也为临时性起搏，放置时间一般不超过1个月。第92页/共95页(4)食管电极起搏 食管位于心脏的后面，故可利用食管电极经鼻或口腔插入食管至心脏水平，连接起搏器，起搏器输出起搏脉冲得以刺激心肌而起搏。食管电极起搏法无创伤，可重复应用，操作简单、易行。适用于心搏骤停的紧急起搏或超速抑制终止快速性心律失常。第93页/共95页第94页/共95页感谢您的观看！第95页/共95页