左室射血分数保留的心力衰竭研究进展

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1、左室射血分数保留的左室射血分数保留的心力衰竭研究进展心力衰竭研究进展1概概念念术语与名称的演与名称的演变舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分数保留的心力衰竭(HF-NEF或HFpEF)2概念概念以往概念以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。近年概念近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。3流行病学流行病学4流行病学流行病学5易患因素易患因素老年老年女性女性高血高血压伴左心室肥厚伴

2、左心室肥厚糖尿病糖尿病冠心病和心肌缺血冠心病和心肌缺血肥胖肥胖限制性和侵限制性和侵润性心肌病性心肌病6诱发诱发因素因素房房颤肾功能不全功能不全肺炎肺炎贫血血7发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制容量容量-压力机制力机制其他其他8发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制细胞外的钙离子浓度时细胞内的细胞外的钙离子浓度时细胞内的1 1万倍，万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离子内流，产生跨膜电活动（除极）子内流，产生跨膜电活动（除极）经经Ca2Ca2跨膜，细胞内游离跨膜，细胞内游离Ca2Ca2升高，升高，并产生触发肌浆网将储存的并产生触发肌浆网将储存的Ca2

3、Ca2瞬间瞬间大量释放，最终使细胞内游离大量释放，最终使细胞内游离Ca2Ca2升升高高100100倍。肌浆网瞬间释放大量倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2Ca2的这一过程被形象地称为的这一过程被形象地称为“钙火花钙火花”或或“钙瞬变钙瞬变”9发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制心肌心肌细胞的收胞的收缩亚单位位为肌肌动蛋白和肌凝蛋白，蛋白和肌凝蛋白，但必但必须两者接触后两者接触后产生收生收缩，舒，舒张期肌期肌钙蛋白蛋白 隔开二者，阻隔开二者，阻扰收收缩，称，称为“位阻效位阻效应”。游离的大量游离的大量钙离子将和肌离子将和肌钙蛋白形蛋白形 成复合物，成复合物，使肌使肌钙蛋白移位，使蛋白移位，使“位

4、阻效位阻效应”消失，消失，这一一过程称程称为“去位阻效去位阻效应”。10发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。子，产生舒张。目前研究显示，舒张功目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果。钙离子减慢的结果。11发发病机制病机制左室容量左室容量-压力机制力机制HFrEFHFpEF正常心正常心脏12发发病机制病机制左室容量左室容量-压力机制力机制13发发

5、病机制病机制有效舒有效舒张期的改期的改变14发发病机制病机制E峰受峰受损15发发病机制病机制心房作用心房作用心房的辅助泵作用约占心心房的辅助泵作用约占心脏舒张功能的脏舒张功能的30%30%，心房，心房肌纤维化、房室间期不良、肌纤维化、房室间期不良、房颤等均可导致心房辅助房颤等均可导致心房辅助泵功能下降影响舒张功能。泵功能下降影响舒张功能。16发发病机制病机制PR间期期过长/短短PRPR间期过长间期过长/短可使有效舒张期短可使有效舒张期（EAEA间期）明显缩短。间期）明显缩短。此时此时PRPR间期的不适当，可使间期的不适当，可使EAEA间期更间期更短，舒张功能受损更重。舒张短，舒张功能受损更重。

6、舒张期期E E峰与峰与A A峰的持续时间代表二峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有尖瓣开放时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的间约为整个心动周期的50%-60%50%-60%，当，当E E峰和峰和A A峰持续时间短于心峰持续时间短于心动周期的动周期的40%45%40%45%时，将明显影时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起响心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。舒张性心衰。17发发病机制病机制心室心室-动脉偶脉偶联异常异常心血管心血管储备功能受功能受损心肌心肌细胞能量和骨骼肌代胞能量和骨骼肌代谢异常异常炎症炎症肺肺动脉高脉高压和和对右

7、室影响右室影响肾功能不全功能不全共存疾病共存疾病18诊诊断断2013年年ACC_AHA心衰指南心衰指南对心力衰竭的分心力衰竭的分类19诊诊断断2014中国心力衰竭指南心力衰竭指南（1）主要）主要临床表床表现为：有典型的心衰症状和体征。左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常。有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2）符合本病的流行病学和人口学特点：）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者

8、伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3）BNP/NT-proBNP测定定值轻至中度升高，或至少在至中度升高，或至少在“灰色区域灰色区域”。20诊诊断断1+1+1诊断模式断模式21诊诊断断1+1+1诊断模式断模式22诊诊断断1+1+1诊断模式断模式23治治疗疗受体阻滞受体阻滞剂和和钙离子拮抗离子拮抗剂SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF50%的HFpEF亚组没有阳性结果。ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。OPTIMIZE心衰注册研究：服用受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。COHERE注册研究：EF50%患者死亡率、再住院率增加。小样本研究发现

9、维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。24治治疗疗ACEI和和ARBCHARM preserved研究：坎地沙坦研究：坎地沙坦组死亡率没有明死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。下降，心衰再住院率下降。PEPCHF研究：复合研究：复合终点事件没有明点事件没有明显下降，随下降，随访一年一年分析培分析培哚普利普利倾向向获益。益。I-PRESERVE研究：厄研究：厄贝沙坦沙坦组主要复合主要复合终点和次要点和次要终点事件没有点事件没有显著著统计学差异。学差异。25治治疗疗地高辛地高辛DIG临床床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明率、住院率

10、没有明显差差别。地高辛。地高辛组心衰住院率呈下降心衰住院率呈下降趋势。26治治疗疗新的治新的治疗方法方法RELAX研究（磷酸二研究（磷酸二酯酶-5抑制抑制剂改善舒改善舒张性心衰患者性心衰患者的的临床状床状态和运和运动能力能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。PARAMOUNT研究研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。Aldo-D

11、HF研究（研究（醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂在在HFpEF的的应用）用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善27治治疗疗新的治新的治疗方法方法他汀：他汀：GISSI心衰心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何，瑞舒伐他汀未提示任何获益益窦房房结抑制抑制剂-伊戈布雷定：伊戈布雷定：EDIFY研究研究可溶的可溶的鸟苷酸苷酸环化化酶激激动剂-利奥西呱：利奥西呱：DILATE-1 a临床床试验钙循循环调节剂运运动器械治器械治疗28治治疗疗2013年年ACC_AHA心衰指南有关心衰指南有关HFpEF治治疗的的内容内容29治治疗疗2014年中国心力衰竭指南

12、有关年中国心力衰竭指南有关HFpEF治治疗的内的内容容积极控制血极控制血压:130/80mmHg(A)应用利尿用利尿剂(C)控制和治控制和治疗其他基其他基础疾病和合并症疾病和合并症血运重建治血运重建治疗(a C)同同时合并有合并有HFrEF时，以治，以治疗后者后者为主主30治治疗疗 总结一下一下目前尚无目前尚无HFpEF特异性治特异性治疗，利尿，利尿剂和合并症治和合并症治疗是是仅有的治有的治疗手段。手段。ACEI和和ARB类药物不减少物不减少HFpEF死亡率；地高辛不影死亡率；地高辛不影响响HFpEF和和HFrEF死亡率，但死亡率，但对两两类心衰心衰恶化引起的住化引起的住院或死亡均有益。院或死

13、亡均有益。受体阻滞受体阻滞剂对HFpEF无益。无益。螺内螺内酯改善舒改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善功能和心肌肥厚，但不改善临床床结局。局。西地那非不改善西地那非不改善HFpEF患者运患者运动能力、生活能力、生活质量或量或临床床状况。状况。仍需更多循仍需更多循证医学医学证据支持据支持31治治疗疗目前目前HFpEF的治的治疗仍以仍以经验性治性治疗为主，治主，治疗原原则包括控制血包括控制血压，降低心室率，利尿减，降低心室率，利尿减轻体体液潴留，减少充血的症状和体征。液潴留，减少充血的症状和体征。治治疗5句句话1.没有特效没有特效药物和方法。物和方法。2.原原则上不用洋地黄上不用洋地黄类药物。物。3.除正性肌力除正性肌力药物以外，治物以外，治疗收收缩功能不全心衰的功能不全心衰的药物物均可均可应用。用。4.小小剂量开始，量开始，联合合应用。用。5.原原发因素和因素和继发因素的治因素的治疗很重要，不能很重要，不能仅看心衰本看心衰本身。身。32谢谢谢谢!33