癌痛与神经病理性痛高子威ppt课件

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1、神 经 病 理 性 痛 与 癌 痛 高 子 威 神 经 病 理 性 痛参 考 文 献 ： 神 经 病 理 性 痛 的 研 究 进 展 吴 峥 范 文 辉 中 国 疼 痛 医 学 杂 志 Chinese Journal of Pain Medicine 2007 ， 13 ， （ 3） P177 是 指 中 枢 神 经 系 统 和 周 围 神 经 系 统 原 发 性疾 病 或 功 能 障 碍 而 引 起 的 疼 痛 综 合 征 ， 它 是 一种 包 含 多 种 类 型 疼 痛 的 临 床 群 体 。概 念 神 经 病 理 性 痛 的 临 床 表 现(1) 进 行 性 的 自 发 性 疼 痛 或

2、诱 发 性 疼 痛 ， 通 常 表 现 为 烧 灼样 、 电 击 样 和 刀 刺 样 疼 痛 ；(2) 痛 性 感 觉 异 常 (或 痛 觉 超 敏 )， 在 病 理 状 态 下 ， 一 些 原本 对 正 常 神 经 组 织 为 非 伤 害 性 的 刺 激 ， 如 轻 触 、 温 热 、凉 等 刺 激 可 引 起 病 变 区 强 烈 的 疼 痛 ， 称 为 痛 性 感 觉 异常 ； (3) 痛 觉 过 敏 ， 较 弱 的 伤 害 性 刺 激 即 可 引 起 长 时 程 的 强 烈疼 痛 ；(4) 感 觉 缺 失 、 感 觉 迟 钝 、 感 觉 异 常 ；(5) 牵 涉 性 疼 痛 ； (6)

3、伴 随 异 常 的 交 感 兴 奋 。 机 制l 发 病 机 制 相 当 复 杂 ， 临 床 表 现 具 有 一 定 特 色 ， 可 累 及 神 经 系 统 的许 多 部 位 ， 如 周 围 神 经 损 伤 ： 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 、 带 状 疱 疹 后 神 经 病 变 、创 伤 导 致 的 周 围 神 经 损 伤 、 遗 传 代 谢 性 疾 病 等 中 枢 神 经 损 伤 ： 中 风 、 脊 髓 损 伤 、 多 发 性 硬 化 等 都 可 导 致 不 同 类 型 的 神 经 病 理 性 痛 。 l 炎 症 、 机 械 性 外 伤 、 缺 血 、 中 毒 、 机 体 代 谢 异

4、 常 和 遗 传 等 因 素 都可 以 直 接 或 间 接 地 引 起 周 围 神 经 系 统 和 中 枢 神 经 系 统 受 损 。 l 外 周 感 受 器 对 刺 激 的 感 受l 感 受 器 跨 膜 信 号 的 转 导l 动 作 电 位 在 初 级 传 人 神 经 元 的 传 导l 初 级 神 经 元 胞 体 (背 根 神 经 节 ， dorsal root ganglia， DRG )发 出 中 枢 突 到 低 级 中 枢 脊 髓 背角l 再 经 上 行 传 导 通 路 传 导 至 高 级 中 枢 丘 脑 和 皮 层 神 经 病 理 性 痛 产 生 的 解 剖 生 理 基 础l 伤 害

5、 感 受 器 是 产 生 痛 觉 信 号 的 外 周 换 能 装 置 ， 主 要 分 布 于 皮 肤 、粘 膜 、 胃 肠 道 粘 膜 和 浆 膜 下 层 、 肌 肉 间 的 结 缔 组 织 、 肌 腱 表 面 和内 部 、 深 筋 膜 、 骨 膜 和 血 管 外 膜 等 处 。l 在 神 经 病 理 性 痛 的 病 理 状 态 下 ,外 周 伤 害 性 感 受 神 经 元 变 的 敏 感化 ， 自 发 性 放 电 增 强 、 对 自 然 刺 激 反 应 增 强 (阈 值 减 低 ) ， 并 不 断冲 击 脊 髓 背 角 ， 使 脊 髓 背 角 的 次 级 伤 害 感 受 神 经 元 也 变

6、敏 感 ， 它们 变 的 高 度 易 兴 奋 并 开 始 对 非 伤 害 性 的 刺 激 开 始 反 应 .同 时 伤 害性 感 受 神 经 元 的 退 变 可 以 触 发 低 阈 值 机 械 性 感 受 神 经 元 (感 受 机械 刺 激 的 神 经 元 )的 发 芽 ， 并 导 致 脊 髓 背 角 的 突 触 重 组 ， 通 过 这种 变 化 后 机 械 性 感 受 神 经 元 可 以 感 知 疼 痛 。 伤 害 感 受 器 和 脊 髓 背角 的 敏 化 交 互 作 用 可 能 就 是 神 经 病 理 性 痛 产 生 的 基 础 电 生 理 学l 异 位 放 电 是 痛 觉 异 常 的 电

7、 生 理 基 础 。l 不 同 性 质 的 神 经 末 梢 感 受 器 对 不 同 性 质 的 刺 激 而 产 生不 同 的 编 码 放 电 形 式 ， 正 常 的 神 经 纤 维 和 末 梢 是 不 会产 生 自 发 活 动 的 ， 然 而 在 神 经 瘤 模 型 、 CCI 模 型 或 其它 神 经 损 伤 模 型 中 都 可 发 现 受 损 的 神 经 兴 奋 性 增 高 ，体 内 微 小 的 物 理 或 化 学 变 化 的 刺 激 都 可 触 发 神 经 损 伤区 或 神 经 胞 体 产 生 大 量 的 传 人 放 电 ， 这 种 来 自 损 伤 轴突 及 胞 体 ， 而 不 是 产

8、生 于 末 梢 感 受 器 的 放 电 称 为 异 位放 电 。 离 子 通 道 学 说l 在 神 经 病 理 性 痛 的 病 理 状 态 下 ， 末 梢 感 受 器 、DRG及 轴 突 损 伤 区 有 多 种 物 质 的 变 化 ， 包 括Na、 Ca、 K等 电 压 门 控 离 子 通 道 、 受 体 、 各种 神 经 肽 、 酶 、 神 经 递 质 和 细 胞 表 面 分 子 都 有不 同 程 度 的 上 调 或 下 调 ， 但 是 哪 一 个 起 主 要 作用 尚 无 定 论 ， 但 离 子 通 道 的 改 变 无 疑 是 一 个 热点 ， 被 认 为 与 跨 膜 信 号 转 导 有

9、密 切 关 系 ， 是 形成 异 常 放 电 的 主 要 原 因 。 交 感 神 经 对 疼 痛 的 影 响l 除 了 神 经 损 害 ， 交 感 神 经 系 统 也 可 能 和 传 人 神经 交 互 作 用 。 临 床 上 早 已 发 现 ， 慢 性 痛 的 出现 或 加 剧 与 生 理 状 态 有 关 ， 情 绪 激 动 、 缺 氧 等与 交 感 活 动 增 加 有 关 的 因 素 都 易 诱 发 疼 痛 的 产生 。 交 感 神 经 在 疼 痛 的 发 生 上 不 起 作 用 ， 但 交感 神 经 纤 维 的 活 化 可 导 致 伤 害 感 受 器 敏 感 ，从 而 加 重 疼 痛 和

10、痛 性 感 觉 异 常 。 癌 痛T 癌 痛 的 发 生 机 制 及 相 关 药 物 治 疗 的 研 究 现 状 临 床 肿 瘤 学 杂 志 2011年 7月 第 16卷 第 7期 l 癌 痛 是 一 种 机 制 独 特 而 复 杂 的 慢 性 疼 痛 ,可 以说 它 既 具 有 炎 症 痛 和 神 经 病 理 性 痛 的 特 征 ,又是 区 别 于 炎 症 痛 和 神 经 病 理 性 痛 的 另 一 种 疼 痛 。 一、癌痛与外周传入经敏化二 、 癌 痛 与 中 枢 敏 化 一、癌痛与外周传入神经敏化1、 肿 瘤 自 身 作 用 及 相 关 炎 症 因 子 的 参 与 肿瘤本身的直接作用包括

11、局部压力增大，压迫邻近组织结构如支配骨和骨膜的感觉神经，并侵蚀破坏感觉神经末梢。 肿 瘤 细 胞 和 相 关 的 免 疫 细 胞 ， 包 括 巨 噬 细胞 、 中 性 粒 细 胞 和 T细 胞 ， 能 释 放 一 系 列 的 潜 在的 致 痛 因 子 ， 如 前 列 腺 素 、 内 皮 素 、 白 细 胞 介素 -1、 白 细 胞 介 素 -6、 缓 激 肽 、 肿 瘤 坏 死 因 子 - 、 神 经 生 长 因 子 和 转 化 生 长 因 子 - 等 ， 通 过致 敏 外 周 伤 害 性 感 受 器 或 直 接 激 活 初 级 传 入 神经 的 特 异 受 体 而 发 挥 作 用 ， 导 致

12、 癌 痛 的 产 生 和维 持 。 2、 肿 瘤 组 织 局 部 微 环 境 的 改 变 癌 灶 发 展 压 迫 邻 近 组 织 ， 产 生 炎 症 、 水 肿 、缺 血 、 坏 死 ， 造 成 组 织 局 部 缺 氧 的 微 环 境 ， 导致 外 周 神 经 敏 化 。 二 、 癌 痛 与 中 枢 敏 化l 肿 瘤 细 胞 通 过 释 放 各 种 因 子 导 致 初 级 感 觉 神 经 元 异 常 兴 奋 ， 异 常兴 奋 的 神 经 元 不 断 向 上 一 级 中 枢 脊 髓 背 角 神 经 元 发 放 冲 动 ， 再 经不 同 的 上 行 传 导 束 到 达 高 级 中 枢 。l 同 时 ， 异 常 的 神 经 冲 动 导 致 背 根 神 经 节 内 的 胶 质 细 胞 等 合 成 释 放新 的 神 经 递 质 如 ET21或 对 现 存 递 质 如 兴 奋 性 氨 基 酸 、 P物 质 ， 降钙 素 基 因 相 关 肽 等 进 行 调 制 ， 这 些 神 经 化 学 改 变 可 使 脊 髓 对 痛 觉信 息 的 应 答 增 强 ， 产 生 中 枢 敏 化 。