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1、呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施 何艳芳 张红岩 定 义 ：VAP是 医 院 获 得 行 肺 炎 中 最 常 见 和 最 重 要 的 类 型 ， 是 机 械 通 气 治 疗 最常 见 的 并 发 症 之 一 。 它 是 指 气 管 插 管 4872h后 或 气 管 拔 管 48小 时 以 内发 生 的 肺 炎 ， 主 要 是 细 菌 性 肺 炎 。 其 发 生 定 义 ： 率 是 普 通 病 人 的 6-21倍 ， 每 插 管 1天 ， 发 生 机 率 增 加 1-3%。 死 亡 率 比 普 通 病 人 高 2-10倍定 义 ： 通 气 的 指 佂1.心 跳 、 呼 吸 骤 停 或 意 识 障
2、 碍 。 2.呼 吸 形 式 严 重 异 常 ， 如 呼 吸 频 率 35-40次 /分 6-8次 /分 ， 呼 吸 节 律 异 常 或 自 主 呼 吸 微弱 或 消 失 。 3.血 气 分 析 提 示 严 重 通 气 和 （ 或 ） 氧 合 障 碍 ： PaO250mmH g,尤 其 是 充 分 氧 疗 后 仍50mmH g; PaCO2进 行 性 升 高 ， PH 值 动 态 下 降 。 诊 断 标 准 ：1.使 用 呼 吸 机 48h后 或 撤 离 呼 吸 机 拔 管 48h内 出 现 发 热 、 脓 性 痰 或 气 管 、 支 气 管 分 泌物 涂 片 染 色 可 见 细 菌 2.外
3、周 血 白 细 胞 总 数 升 高 或 较 原 先 增 加 25% 3.肺 泡 动 脉 氧 分 压 差 升 高 4.X线 胸 片 提 示 肺 部 出 现 新 的 或 进 展 中 的 侵 润 病 灶 5.气 管 吸 出 物 定 量 培 养 阳 性 ,菌 落 计 数 大 于 10(6次 方 )/ml， 若 痰 培 养 作 为 细 菌 学 检 验 标本 ， 则 必 须 低 倍 镜 视 野 下 白 细 胞 大 于 25个 ， 鳞 状 上 皮 细 胞 小 于 10个 VAP发 生 的 相 关 因 素 ：p 1.口 咽 部 及 胃 内 容 物 的 误 吸 。 在 气 管 导 管 的 气 囊 上 方 分 泌
4、 物 的 堆 积 是 误吸 物 的 来 源 并 可 引 起 VAP由 于 气 道 的 持 续 开 放 ， 聚 集 在 口 咽 部 的 分 泌物 顺 着 插 管 进 入 声 门 ， 在 气 管 导 管 周 围 淤 积 、 下 漏 ， 引 起 隐 匿 性 吸 入， 增 加 呼 吸 道 吸 入 和 感 染 机 会 。 胃 管 的 插 入 ， 消 弱 了 食 管 对 反 流 胃 内容 物 的 清 除 功 能 ； 镇 静 剂 的 使 用 也 容 易 导 致 胃 内 容 物 反 流 和 误 吸 。 健康 人 胃 液 PH 2， 基 本 处 于 无 菌 状 态 。 机 械 通 气 患 者 易 发 生 消 化
5、 道 出血 和 应 激 性 溃 疡 ， 当 PH升 高 ， 4时 ， 病 原 微 生 物 则 在 胃 内 大 量 繁 殖。p 2.免 疫 功 能 降 低 。 气 管 切 开 及 切 管 插 管 等 人 工 建 立 ， 导 致 呼 吸 道 防 御 机制 受 损 、 机 体 免 疫 力 下 降 ， 细 菌 易 进 入 呼 吸 道 ， 其 管 道 本 身 还 可 成 为细 菌 黏 附 繁 殖 和 自 胃 向 咽 部 移 行 的 便 利 通 道 。 p 3.体 位 的 影 响 。 仰 卧 位 易 造 成 胃 内 容 物 反 流 ， 仰 卧 位 时 ， 即 使 是 健 康 人误 吸 都 十 分 常 见
6、。 有 研 究 显 示 仰 卧 位 是 机 械 通 气 患 者 发 VAP一 个 独 立的 危 险 因 素 。 平 卧 位 及 保 持 长 时 间 平 卧 位 是 引 起 误 吸 最 危 险 的 因 素 ，发 病 率 最 高 者 为 鼻 饲 且 平 卧 位 的 患 者 。 患 者 仰 卧 位 增 加 了 细 菌 吸 入 和下 呼 吸 道 定 植 的 危 险 性 。 VAP发 生 的 相 关 因 素 ：p 4.呼 吸 机 管 路 的 污 染 。 呼 吸 机 管 路 是 细 菌 寄 居 的 重 要 场 所 ， 呼吸 机 管 路 中 常 有 冷 凝 液 形 成 ， 冷 凝 液 是 很 好 的 细 菌
7、 库 ， 细 菌 常在 此 生 长 繁 殖 。 冷 凝 液 反 流 到 雾 化 罐 ， 可 使 湿 化 的 含 菌 气 体 吸至 下 呼 吸 道 货 患 者 移 动 体 位 时 含 菌 冷 凝 液 直 接 流 入 下 呼 吸 道而 引 起 VAP。 如 果 呼 吸 管 路 的 清 洁 消 毒 方 法 不 当 ， 易 造 成 呼 吸机 管 路 污 染 与 VAP发 生 之 间 的 恶 性 循 环 。p 5.病 房 空 气 消 毒 不 彻 底 。 医 务 人 员 不 能 严 格 按 无 菌 技 术 操 作 ,人 员 流 动 没 有 限 制 ,吸 痰 管 、 鼻 胃 管 都 可 能 成 为 感 染
8、源 。p 6.手 污 染 。 由 于 医 护 人 员 的 手 传 播 细 菌 而 造 成 VAP约 占 30 %， 特 别 是 机 械 通 气 患 者 需 不 断 吸 痰 ,医 务 人 员 手 上 携 带 的 病 原 菌 可 通 过 吸 痰 管 直 接 进 入 下 呼 吸 道 引 起 VAP， 尤 其 是 多 个 患者 吸 痰 如 果 不 加 以 注 意 ,易 造 成 相 互 间 的 交 叉 感 染 。 VAP的 预 防 措 施 ：p 1.ICU的 管 理 。 ICU 的 患 者 进 行 侵 入 性 的 操 作 较 多 。 应 保 持 室 内 空 气 清 新 、 湿 润 ,有 条 件 的 地
9、方 可 实 行 层 流 净 化 ,室 温 保 持 在 22 左 右 ,相 对 湿 度 50 % 60 %。 每 月 进 行 细 菌 学 检 测 , ICU 空 气 菌 落 200cfu/ m3， 物 体 表 面 时 可 选 用 2 % 3 %硼 酸 溶 液 ;p H 7 时 可 选 用 碳 酸 氢 钠 溶 液 ;p H 中 性 时 选 用 1 % 3 %过 氧化 氢 溶 液 或 生 理 盐 水 。 一 般 不 主 张 常 规 使 用 抗 生 素 涂 口 腔 ,以 防 口 腔 内 耐 药 菌株 的 产 生 。p 7.适 时 去 除 有 创 性 装 置 和 器 具 p 尽 量 缩 短 通 气 时
10、间 ,如 有 可 能 应 尽 早 拔 除 气 管 导 管 ,减 少 细 菌 在 生 物 膜 内 定 殖 ,降低 VAP的 发 生 。 VAP的 预 防 措 施 ：p 8.心 理 行 为 干 预p 按 照 现 代 护 理 观 念 ,创 造 安 全 舒 适 的 治 疗 环 境 ,使 患 者 处 于 一 个 和 谐 、 被 尊 重的 治 疗 氛 围 中 是 非 常 重 要 的 。 房 间 的 设 置 、 温 湿 度 、 光 线 、 声 音 、 床 单 位 、 各 种 管 道 、 电 极 片 等 可 对 患 者 造 成 不 良 刺 激 ,通 过 有 效 的 护 理 手 段 消 除 或 减 轻这 些 不
11、 良 刺 激 ,有 利 于 患 者 对 环 境 的 适 应 。 有 资 料 表 明 ,81 %的 患 者 感 觉 不 能说 话 是 非 常 痛 苦 的 。 因 此 ,建 立 新 的 护 患 沟 通 方 式 是 十 分 必 要 的 。 护 士 应 教 会患 者 用 手 势 、 表 情 或 简 单 的 点 头 、 摇 头 等 表 达 问 题 ,对 有 一 定 文 化 、 手 能 活动 的 患 者 ,书 写 是 一 种 十 分 有 效 的 交 流 方 法 ,能 提 供 重 要 的 病 情 信 息 。 护 理 人 员应 及 时 识 别 和 满 足 患 者 的 需 求 ,并 运 用 语 言 、 文 字
12、、 体 语 (如 微 笑 的 面 容 、 关切 的 目 光 及 轻 柔 的 操 作 )向 患 者 传 达 信 息 ,以 增 强 患 者 治 愈 信 心 、 增 加 对 护 理 人 员 的 信 任 ,将 患 者 的 不 良 心 理 减 至 最 轻 。 总 结p 综 上 所 述 : VAP主 要 预 防 措 施 是 最 大 限 度 控 制 和 减 少 呼 吸 机 的 使 用 ,合 理 应 用 抗生 素 ,预 防 条 件 致 病 菌 在 鼻 咽 部 、 口 腔 定 植 。 增 加 机 体 免 疫 力 ,严 格 洗 手 和 无 菌操 作 ,降 低 感 染 环 节 ,增 加 宿 主 的 廓 清 机 制 ,切 断 外 源 性 传 播 途 径 ,限 制 应 激 性 溃 疡防 控 等 ， 综 合 性 措 施 ,可 有 效 降 低 VAP的 发 生 。 谢谢Make Presentation much more fun gsoftwps
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
