哮喘(教学查房）

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1、海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）支 气 管 哮 喘【 教 学 查 房 】 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 支 气 管 哮 喘 临 床 上 分 为 典型 哮 喘 和 变 异 型 哮 喘 ， 本 次 查房 的 病 例 是 变 异 型 哮 喘 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 患 者 黄 从 庄 ， 男 ， 41岁 职 业 ： 五 金 厂 工 人 入 院 时 间 ： 2014年 6月 25日 主 诉 ： 咳 嗽 、 咳 痰 3个 月 海 量 管

2、理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 1.中 年 男 性 ， 慢 性 病 程 2.慢 性 咳 嗽 ， 连 声 阵 咳 ， 夜 间 及 清 晨 咳 嗽 加 剧 ， 咳 少 量 白 色 粘 痰 ， 偶 有 喘 息 ， 较 轻 微 。 3.体 查 ： 肺 部 未 发 现 阳 性 体 征 。 4.平 素 晨 起 时 打 喷 嚏 、 流 清 鼻 涕 5.家 族 史 ： 其 父 亲 、 哥 哥 有 晨 起 打 喷 嚏 、 流 清 鼻 涕 症 状 6.抗 感 染 治 疗 效 果 差 病 例 特 点 ： 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ ht

3、tp:/） 辅 助 检 查 ：2014.6.22 门 诊 片 提 示 ： 拟 双 下 肺 炎 ， 请 临 床 抗炎 治 疗 后 复 查 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）入 院 后 辅 助 检 查 ：6月 26日 胸 部 CT:胸 部 CT平 扫 未 见 明 显 异 常 。 心 电 图 ： 窦 性 心 动 过 缓 （ 49次 /分 ） 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载

4、 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） C-反 应 蛋 白 (CRP) 0.6 mg/L 血 沉 5 mm/h 血 糖 、 肾 功 能 、 电 解 质 、 心 功 5项 、 降 钙素 原 、 B型 钠 尿 肽 前 体 (PBNP)、 凝 血 6项 、肝 功 8项 均 未 见 异 常 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 血 常 规 示 ： 白 细 胞 数 目 (WBC.) 5.98 10E9/L 中 性 粒 细 胞 数 目 (NEU.) 2.1210E9/

5、L 中 性 粒 细 胞 百 分 比 35.5% 淋 巴 细 胞 百 分 比 50.4% 嗜 酸 性 粒 细 胞 百 分 比 8.3 % ( 0.5 5) 血 红 蛋 白 浓 度 (HGB.) 141g/L 血 小 板 数 目 (PLT.) 203 10E9/L。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 痰 涂 片 抗 酸 染 色 ： 未 发 现 抗 酸 杆 菌 肺 炎 衣 原 体 抗 体 (CP-Ab) 阴 性 (-) 结 核 杆 菌 抗 体 (TB-IgG) 阴 性 (-) 肺 炎 支 原 体 抗 体 IgM (MP-IgM) 阴 性 (-) 肺

6、炎 支 原 体 抗 体 IgG (MP-IgG) 阴 性 (-) 一 般 细 菌 培 养 及 鉴 定 （ 痰 ） 正 常 菌 群 生 长 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 6月 27日 行 肺 功 能 检 查 ： 1.肺 通 气 功 能 在 正 常 范 围 2.支 气 管 激 发 试 验 阳 性 （ 累 计 吸 入 组 胺 1.96mol， FEV1下 降 20% ） 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）诊 断 ： 1. 变 异 型 哮 喘 2. 过 敏 性 鼻 炎 海 量 管 理 资 源 免

7、费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）治 疗 ：1. 复 方 异 丙 托 溴 铵 雾 化 吸 入2. 布 地 奈 德 雾 化 吸 入3. 氨 茶 碱 缓 释 片 口 服4. 孟 鲁 司 特 口 服5. 氯 雷 他 定 口 服 患 者 咳 嗽 症 状 迅 速 缓 解 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）本 次 查 房 的 重 点 、 难 点 是 诊 断 和 鉴 别 诊 断我 们 来 复 习 一 下 哮 喘 1. 什 么 是 哮 喘 ？ 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 哮 喘 是

8、由 多 种 细 胞 （ 如 嗜 酸 粒 细 胞 、 肥 大 细胞 、 T淋 巴 细 胞 、 中 性 粒 细 胞 、 平 滑 肌 细 胞 、 气 道 上皮 细 胞 等 ） 和 细 胞 组 分 参 与 的 气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病。 主 要 特 征 包 括 气 道 慢 性 炎 症 、 气 道 高 反 应 性 ， 广泛 多 变 的 可 逆 性 气 流 受 限 及 气 道 重 构 。 临 床 表 现 为 反 复 发 作 的 喘 息 、 气 急 、 胸 闷 或 咳嗽 等 症 状 ， 常 在 夜 间 及 清 晨 发 作 或 加 剧 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源

9、吧 （ http:/）2. 什 么 是 变 异 型 哮 喘 ？ 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 变 异 型 哮 喘 （ CVA） 是 一 种 特 殊 类型 的 哮 喘 ， 咳 嗽 是 其 惟 一 或 主 要 临 床 表 现 ， 无 明 显喘 息 、 气 促 等 症 状 或 体 征 ， 但 有 气 道 高 反 应 性 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）哮 喘 （ 变 异 型 哮 喘 ） 的 病 因1. 遗 传 因 素 ： 有 家 族 聚 集 性2. 环 境 因 素 ： 1） 室 内 变 应 原

10、 （ 尘 螨 、 宠 物 、 蟑 螂 ） 2） 室 外 变 应 原 （ 花 粉 、 草 粉 ） 3） 职 业 性 变 应 原 （ 油 漆 、 饲 料 、 燃 料 ） 4） 食 物 （ 鱼 、 虾 、 蟹 、 蛋 类 、 牛 奶 ） 5） 药 物 （ 阿 司 匹 林 ） 6） 非 变 应 原 性 因 素 ： 大 气 污 染 、 吸 烟 、 运 动等 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）3.变 异 型 哮 喘 的 诊 断 标 准 ？ 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）变 异 型 哮 喘 的 诊 断 标 准

11、 ：(1) 慢 性 咳 嗽 ， 常 伴 有 明 显 的 夜 间 刺 激 性 咳 嗽(2) 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 ， 或 呼 气 峰 流 速 日 间 变 异 率 20 ， 或 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 (3) 支 气 管 舒 张 剂 治 疗 有 效 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）本 例 患 者 的 诊 断 依 据 ：1. 有 过 敏 性 疾 病 家 族 史 （ 其 父 、 哥 有 过 敏 性 鼻 炎 ）2. 有 粉 尘 接 触 史 （ 五 金 厂 工 人 ）3. 临 床 表 现 ： 慢 性 咳 嗽 ， 程 度 剧 烈 ，

12、 呈 阵 发 性 连 声咳 嗽 ， 夜 间 及 清 晨 咳 嗽 加 剧4. 有 过 敏 性 鼻 炎5. 体 查 ： 肺 部 未 发 现 阳 性 体 征 6. 胸 部 CT检 查 肺 部 未 发 现 实 质 性 病 变 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）7. 抗 感 染 治 疗 无 效8. 肺 功 能 ： 1.肺 通 气 功 能 正 常 ， 2.支 气 管 激 发 试验 阳 性 （ 累 计 吸 入 组 胺 1.96 mol， FEV1下 降 20% ） 9. 经 支 气 管 舒 张 剂 及 表 面 激 素 等 治 疗 咳 嗽 症 状 迅 速 缓 解

13、 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）鉴 别 诊 断 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）1. 胸 部 CT平 扫 未 见 明 显 异 常 ， 能 不 能 排 除 以下 疾 病 ？ 肺 癌 、 肺 结 核 、 支 气 管 扩 张 、 肺 炎 、肺 间 质 纤 维 化 等 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）2. 肺 通 气 功 能 正 常 能 不 能 排 除 以 下 疾 病 ？ 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ：

14、管 理 资 源 吧 （ http:/）主 要 鉴 别 的 疾 病1.上 气 道 咳 嗽 综 合 征 （ UACS）2.慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎3.胃 食 管 反 流 性 咳 嗽4.慢 性 支 气 管 炎 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）1. 上 气 道 咳 嗽 综 合 征 （ UACS） 定 义 ： 由 上 呼 吸 道 疾 病 通 过 鼻 分 泌 物 后 流 和 /或 炎 症 刺 激 引 起 的 咳 嗽 统 称 为 上 气 道 咳 嗽 综 合 征（ UACS） 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源

15、 吧 （ http:/）支 持 点 ： 1.有 慢 性 咳 嗽 症 状 ； 2.有 过 敏 性 鼻 炎 ： 晨 起 打 喷 嚏 、 流 清 涕 症 状 。不 支 持 点 ： 1.咳 嗽 呈 阵 发 性 连 声 咳 嗽 ， 剧 烈 ， 非 清 咽 样 ； 2.无 明 显 的 鼻 后 滴 流 感 ， 无 喉 咙 痒 ； 3.体 查 无 口 咽 部 粘 膜 鹅 卵 石 样 观 ； 4. 肺 功 能 检 查 ： 组 胺 激 发 试 验 阳 性 。结 论 ： 可 排 除 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）2. 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 是

16、 一 种 以 气 道 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 为 特 征 的非 哮 喘 性 支 气 管 炎 ， 气 道 高 反 应 性 阴 性 ， 主要 表 现 为 慢 性 咳 嗽 ， 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 反 应良 好 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 支 持 点 ： 1. 有 慢 性 咳 嗽 ， 2. 肺 部 体 查 无 阳 性 体 征 ， 影 像 学 肺 部 无 实 质 性 病 变 ； 3. 外 周 血 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 升 高 。不 支 持 点 ： 1. 肺 功 能 检 查 ： 组 胺 激 发 试 验 阳 性 。结 论 ：

17、可 排 除 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 3. 胃 食 管 反 流 性 咳 嗽 因 胃 酸 和 其 他 胃 内 容 物 反 流 进 入 食 管 ， 导 致 以 咳 嗽 为 突 出 表 现 的 临 床 综 合 征 ， 属 于 胃 食 管 返 流 病 的 一 种 特 殊 类 型 ， 是 慢 性 咳 嗽 的 常 见 原 因 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）支 持 点 ： 1. 有 慢 性 咳 嗽 症 状 。不 支 持 点 ： 1. 咳 嗽 与 进 食 无 相 关 性 2. 无 胃 部 疾

18、病 ， 临 床 上 无 剑 突 下 及 胸 骨 后 烧 灼 感 、 无 返 酸 症 状 3. 组 胺 激 发 试 验 阳 性 4. 吸 入 激 素 及 支 气 管 舒 张 剂 治 疗 有 效结 论 ： 可 排 除 。 进 一 步 的 检 查 可 选 择 24小 时 食 道 pH值 监 测 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/） 【 医 学 前 沿 】目 前 的 研 究 表 明 ： 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 、 变 异 型 哮 喘 、 典 型 哮喘 之 间 有 某 些 共 同 点 ： 诱 导 痰 检 查 提 示 痰 中 均 有 嗜酸

19、粒 细 胞 比 例 升 高 ， 而 且 升 高 的 程 度 嗜 酸 粒 细 胞 性支 气 管 炎 变 异 型 哮 喘 典 型 哮 喘 。 有 些 专 家 提 出： 随 着 病 情 进 展 ， 是 否 出 现 ： 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 变 异 型 哮 喘 典 型 哮 喘 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）治 疗 ： 治 疗 原 则 与 典 型 哮 喘 相 同 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）1. 吸 入 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 ： 辅 舒 酮2. -受 体 激 动 剂

20、： 沙 丁 胺 醇 或 用 两 者 的 复 方 制 剂 如 ： 布 地 耐 德 /福 莫 特 罗 、 氟 替 卡 松 /沙 美 特 罗 ， 必 要 时 可 短 期 口 服 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗 。2. 茶 碱 ： 茶 碱 缓 释 片3. 抗 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 ： 孟 鲁 司 特4. 抗 组 胺 药 ： 氯 雷 他 定 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）小 结 ：1. 在 临 床 实 习 中 学 会 全 面 详 细 的 询 问 病 史 ， 正 确 规 范 的 体 格 检 查 ；2. 掌 握 哮 喘 的 定 义 ， 掌 握 变 异 型 哮 喘 的 临 床特 点 、 诊 断 、 鉴 别 诊 断 及 治 疗 原 则 。 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）思 考 题 ： 支 气 管 哮 喘 的 诊 断 标 准 是 什 么 ？ 应 与 哪些 疾 病 鉴 别 ？ 如 何 鉴 别 ？ 海 量 管 理 资 源 免 费 下 载 ： 管 理 资 源 吧 （ http:/）谢 谢 ！