消毒供应中心的规范管理讲义

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1、1面临的问题保证医院无菌物品的质量，管理的重点是在消毒供应中心管理，还是必须关注无菌物品的本身？医源性医院感染暴发事件暴露出消毒供应中心在医院功能与作用缺失第1页/共66页2主要内容建立有效的科学的管理组织完善及落实系统的工作制度逐步实现全程质量追溯制度第2页/共66页3建立有效的科学的管理组织(一)消毒供应中心建设的支持与保障系统消毒供应中心的管理组织第3页/共66页41.消毒供应中心建设的支持与保障体系支持与保障n法律政策层面的支持，促进消毒供应中心建设n卫生行政部门的管理作用n医院主管职能部门的管理责任第4页/共66页5消毒供应中心建设的支持与保障体系法律政策层面支持，促进消毒供应中心建

2、设消毒技术规范 2002消毒管理办法 2002中华人民共和国传染病防治法2004内镜清洗消毒技术操作规范 2004医疗机构口腔器械消毒技术操作规范2004医院感染管理办法2006建立有效的科学的管理组织第5页/共66页6强制性卫生行业标准WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范；WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。建立有效的科学的管理组织第6页/共66页7强制性卫生行业标准技术操作规范效果监测标准管理规范管理规范消毒供应室审核验收标准198

3、8第7页/共66页8支持的平台管理规范技术标准谁处理？什么时候处理？怎样处理？如何评价?应采取集中管理的方式建立有效的科学的管理组织 对所有需要消毒或灭菌后得复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。第8页/共66页9卫生行政部门的管理作用医院管理年督导医院感染管理督导省市医院感染管理质量控制中心省市消毒供应室质量控制中心持续质量控制与改进机制形成消毒供应专家队伍建立有效的科学的管理组织第9页/共66页10卫生行政部门的管理作用省市消毒供应中心审核验收标准消毒供应中心建设质量管理前移装修、改建及新建供应室专家论证不宜建在地下室备置大型设备论证 消毒供应中心建设纳入

4、医院整体建设，与医疗技术发展相适应。建立有效的科学的管理组织第10页/共66页11医院主管职能部门的管理责任消毒供应中心的发展与患者安全息息相关，消毒供应专科的建设与管理水平，实际上反映了医院的综合实力和医院的管理理念。护理管理部门、医院感染管理部门、设备后勤管理部门等，应在各自职权范围履行职责。建立有效的科学的管理组织第11页/共66页12医院主管职能部门的管理责任为消毒供应中心建立良好的工作环境管理专业人员合理配置提供充分的专业学习和交流平台合理配置设备设施，满足工作需要定期对其工作质量进行评价，并组织、协调相关部门对不良事件进行调查分析，提出改进措施建立有效的科学的管理组织第12页/共6

5、6页13医院主管职能部门的管理责任指导与授权督导建立规章制度、工作流程与质量标准建立与实施，保证岗位工作质量培养高水平的专业人员队伍消毒供应中心管理者参与全院医院感染质量管理工作，并授予其对全院无菌物品质量管理的责任与权力建立有效的科学的管理组织第13页/共66页142.消毒供应中心的管理组织通过优化专业人员与非专业人员，达到人尽其能，各尽其职，构建安全的组织管理架构。消毒供应中心管理者要努力争取在医院工作平台中应承担的责任与权力建立有效的科学的管理组织第14页/共66页15建立良好的层级管理组织第15页/共66页16经过专业培训才能上岗要建立接受终身教育的观念改变原始的操作方法和管理理念拓宽

6、知识结构和层次具有社会经济、物流、成本控制等综合知识消毒供应中心的护士长第16页/共66页17护士长的专业综合知识第17页/共66页18 护士不仅是一线操作员,还是管理员和培训者明确岗位资质质控员担任质量指导、监测工作具有培训和教育他人的能力良好的基础理论和相关学科知识做好工人培训，建立技术工人的队伍第18页/共66页19明确岗位资质仓管员建立良好的成本核算制度，按需要备物、送物，及时合理；对使用物品质量审核，总结并提交报告；有效的调节物品的流动消毒员灭菌操作技能的专业知识具有正确执行灭菌监测方法的能力第19页/共66页20形成良好的质量管理运作机制 目标：追求无菌物品质量“零缺陷”-用专业的

7、水平做专业的事情 -因为专业而正确第20页/共66页21建立消毒供应专业团队消毒供应室功能作用不能充分发挥作用 凸现专业队伍及水平的滞后我们缺少的不是人力 而是资源自信、知识和团队第21页/共66页22符合岗位需要、有效的培训贴近工作岗位需要解决本院医疗器械处置的难点问题考虑到消毒供应人员的水平，制定关键环节及关键器械的工作流程和质量标准总结、审视和提升工作制度的实践效果 推荐的工作流程和质量标准是指导而不是规定第22页/共66页23知识内化，达到工作质量要求围绕质量改进的主题确定培训目标；建立消毒供应工作的作业指导书；工作岗位是培训的主要场所；根据人员岗位及知识层次，选择正确的培训方式与内容

8、；建立良好的长效的培训教育机制。第23页/共66页24建立以临床需要为中心的工作模式根据临床业务需要，更新工作程序和方法；与临床科室建立密切联系，及时解决临床科室的困难；调整上班时间，根据器械处理的需要，合理配置人力；第24页/共66页25周六、日排班7AM-9PM、11PM11种不同的上班时间全夜值班满足手术器械处理周期的需要根据处理器械的需要，合理排班。第25页/共66页26完善及落实系统的工作制度(二)提高管理效能的动力和润滑剂第26页/共66页27系统的工作制度涵盖每个工作程序的标准操作步骤和质量要求，并能过清楚地描述用于指导和规范日常的工作行为系统的工作制度依据于国家法津法规及相关规

9、范，结合本单位具体条件得到最大的体现和实施第27页/共66页28系统的工作制度系统的工作制度法律法规规范标准第28页/共66页29目的与作用系统的工作制度的作用是有利于 工作程序的规范化，帮助工作人员正确地执行操作技术，达到全程质量管理的目标。系统的工作制度不是上级管理下级的工具，是共同的准则；第29页/共66页30系统的工作制度类别管理工作规章制度工作管理制度各级人员职责突发事件处理指引技术工作流程标准化各岗位技术的工作流程设备操作工作手册第30页/共66页311.管理工作规章制度管理工作制度是一切管理活动的起点，也是质量管理的基础。消毒供应中心工作管理制度第31页/共66页32工作职责应包

10、括其工作范围、承担责任、具备资质和权力。对工作质量要求有清楚的表达。人员工作职责管理制度第32页/共66页33步骤简单、明了、准确突发事件处理指引第33页/共66页342.建立工作流程标准的整体思路切入点：立足于本供应室在医院承担的工作任务制定制度的条件：已具备的工作条件与资源工作人员的知识水平与业务能力达到目的:提高效率、降低成本，有效地控制质量每一个人都能掌握操作技术，并清楚地知道质量标准。第34页/共66页35系统的工作流程与制度对护士具有可执行性、指导性和质量控制作用，避免风险发生工作流程工作指引质量标准评价效果系统工作指导文件缺失第35页/共66页36管理工作制度、人员培训制度工作区

11、域工作流程标准化建设回收分类清洗包装灭菌发放使用放置确认无菌质量监测灭菌技术包装技术清洗消毒操作技术实施细则第36页/共66页37建立各工作区间工作流程标准科室 回收清洗组 包装组 发放组 科室回收分类清洗包装灭菌发放使用放置确认灭菌监测指标均达到质量标准放行。执行包装区标准流程，确认合格后包装，进入灭菌程序执行去污区标准流程，确认质量合格，器械进入包装区使用者对包内指示卡灭菌效果确认后使用污染器械初步处理及放置要求输入输出第37页/共66页38工作流程目录分类一级核心流程1.清洗技术2.包装技术3.灭菌技术1.1去污区管理 1.4质量数据分析二级流程1.2.1回收工作流程1.2.2手工清洗流

12、程1.2.3机械清洗流程 1.2.4骨科器械清洗流程1.2.5眼科剪清洗流程1.4.1回收不合格器械处理流程1.4.2清洗质量不合格分析处理流程1.4.3设备故障报告及处理记录1.4.4科室反馈意见处理流程三级流程 1.2清洗技术1.1.1人员、洁污物品进出流程1.1.2使用清洁剂工作流程1.1.3回收容器、清洁工具处理流程1.1.4清洁卫生流程1.1.5应急及特殊事件1.1.6防护用品使用流程 1.3设备维护1.3.1清洗消毒机使用维护流程1.3.2水处理机器使用流程1.3.3超声清洗机使用流程1.3.4紫外线灯使用及监测流程1.3.5高压水枪使用流程.设备维护第38页/共66页391.2.

13、1回收工作流程三级流程关键工作环节1.2.1.1病区器械存放间管理流程1.2.1.2污染器械初步处理流程1.2.1.3病区污染器械回收流程1.2.1.4专科小手术包回收工作流程1.2.1.5清洁物品回收清洗工作流程1.2.1.6待灭菌物品回收工作流程1.2.1.7不合格器械处理流程1.2.1.8物品回收线路工作流程1.2.1.9污物回收卸载质控流程1.2.1.10回收箱卸载工作流程1.2.1.11回收车清洗消毒工作流程例：回收工作流程所涉及工作环节 设计“点面结合，以点带面”的流程，确定每个工作运作标准规范。使用流程与工作实际相融合。第39页/共66页401.2.2 手工清洗流程三级流程关键工

14、作环节1.2.1.1新鲜血液污染处理流程1.2.1.2干涸血液污染处理流程1.2.1.3铁锈污染处理流程1.2.1.4严重污垢处理流程1.2.1.5穿刺针清洗消毒流程1.2.1.6管腔类清洗流程1.2.1.7新生儿吸球清洗流程1.2.1.8细化流程标准,具有可执行及指导性 流程应包括清洗方法、质量监测记录。核心流程部分应有数据记录和相关知识原理。第40页/共66页411.2.3 机械清洗流程三级流程关键工作环节1.2.1.1平面类、钳类、锐器清洗流程、1.2.1.2妇窥器械清洗流程1.2.1.3呼吸机管道清洗流程1.2.1.4腹外科手术器械清洗流程1.2.1.5骨科手术器械清洗流程1.2.1.

15、6硬镜器械清洗流程1.2.1.7眼科手术器械清洗流程1.2.1.8细化流程标准,具有可执行及指导性流程详细程度：以新员工能够基本清楚运作过程为标准。第41页/共66页42从主要步聚工作流程细化流程清洗包装质量控制 数据记录 合格第42页/共66页43工作流程标准体系的关键因素工作流程体系由谁做流程执行人制订、修改的责任人如何做流程描述关键流程细伦用什么使用工具、设备效果评价评价标准、方法已处理器械流程目录管理工作制度待处理器械第43页/共66页44“所谓的流程，简单地说，就是做事情的顺序。”“流程管理理念暗含了一种思想”明确管理目标，遵循规范与专业技术标准管理最注重的是大家的共识充分地调动所有

16、人员参与建立制度、设计流程，联系实际，反复研讨，不断地反复的推进，最后形成方法思路。第44页/共66页453.设备相关操作手册根据消毒供应中心拥有的设备种类，制定工作手册。内容包括：工作人员操作手册；操作设备人员培训手册；日常维护及常见故障处理方法；产品维修登记本；设备运行技术参数观察记录；厂家必须提供完整的产品使用说明书和维修说明书；第45页/共66页46灭菌设备：压力蒸汽灭菌器操作工作手册EO灭菌物品及环境残留量/年（ISO10993-7）等离子灭菌器操作工作手册辅助设施使用操作指引热封口机技术参数确认和包装闭合性检查干燥柜使用及维护机械清洗消毒机及水处理设备超声清洗机操作手册及性能定期检

17、测制度第46页/共66页47压力蒸汽灭菌器操作工作手册每日设备运行安全检查指导记录：灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏；灭菌器门闭合性能；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。第47页/共66页48压力蒸汽灭菌器操作工作手册日常维护/维修记录厂家维修后记录应由医院设备管理人员确认签名运行参数观察记录选择不同灭菌程序的指导手册压力蒸汽灭菌强制监测安全阀压力表第48页/共66页49良好的系统工作制度把医院感染控制的原则融于工作环节之中；把工作关键环节通过细化而清晰地表达；把理论知识和概念形成操作性强的

18、指引；把规范的条目成为大家可执行的项目。第49页/共66页50逐步实现全程质量追溯制度(三)灭菌失败事件追溯关键环节质量控制第50页/共66页511.灭菌失败事件追溯什么是灭菌失败？在灭菌和监测过程中，发现任何一个工作环节的失控，导致被灭菌的物品达不到无菌水平，称为灭菌失败。常见于清洗不合格、包装不符合要求、湿包、灭菌过程中设备发生故障、灭菌参数及监测指标不合格。什么是可追溯？可影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。第51页/共66页52建立可追溯系统正确的灭菌物品标识灭菌过程记录手工记录信息化记录灭菌失败处理流程未发出的物品发出物品但未使用已经使用后的紧急处理第52页/

19、共66页53质量追溯基本要素关键环节：无菌物品的标签标签无菌物品的身份唯一证明。流通、使用与召回过程中，提供的有效信息。标签可采用多种形式，如直接打印或书写在包装材料和/或系统上。但其项目必须清楚、完整、正确及可追溯性。第53页/共66页54标签内容：物品名称、包装操作/复核者、炉号、批次、消毒员工号、灭菌程序代号（即灭菌方式）灭菌日期、失效日期、灭菌操作者工号。全程质量追溯：反映灭菌过程和结果的关键要素。标签项目应增加回收、清洗、使用等环节项目。第54页/共66页55灭菌物品质量追溯工作流程 通知医院感染及主管部门进行风险评估，事实经过分析及判断，并采取改正措施；专家组应通知设备工程师和厂商

20、代表参加；第55页/共66页56病人档案资料包括：可能受到影响的病人，包括姓名、住院号、接触暴露日期：所使用何种被污染器械、列出感染的风险、病原体及可能感染部位和评估在病人身上的不良事件。病区建立个案资料：详细记录病人的情况，密切观察相关的临床表现，必要时进行检查和治疗措施。第56页/共66页57复核生物监测的结果。复做生物监测，避免污染造成假阳性；核查每次的物理监测、化学监测的工作记录参数，生物监测不合格的同炉次的灭菌全过程的物理监测参数与包内、包外化学监测结果；核查清洗、包装、装载及卸载等环节的影响因素。第57页/共66页582.关键环节质量控制回收分类清洗包装灭菌发放使用放置临床临床消毒

21、供应中心消毒供应中心患者患者医务人员医务人员 工作人员工作人员 医务医务人员人员第58页/共66页59与制造商共同建立质量管理机制消毒供应中心与设备制造商应建立良好的密切的质量管理合作关系。建立定期共同分析工作流程的关键质量环节；充分发挥器械生产商的技术力量，质量管理更具有针对性并持续改进。医院应清楚地了解制造商提供的处理信息的要求，以确保医疗器械的安全处理，并继续满足其性能要求；第59页/共66页60制造商有责任提供的关于可重复灭菌医疗器械，及使用处理器灭菌的医疗器械的处理信息；制造商应考虑提供相关的程序培训和知识说明，和处理装置有用的说明。使用说明书应包括所有的要求。不需要随机附带使用说明

22、书时，可以通过方法进行信息交流，如单独提供用户手册，符号或挂图等。医疗器械的灭菌-生产商提供的可重复灭菌医疗器械的处理信息。ISO 17664:2004第60页/共66页61清洁剂洗涤用水润滑剂工具清洗消毒机灭菌器包装材料每周生物监测管腔PCD监测清洗质量灭菌质量设备材料包装质量灭 菌 效 果 监 测 标 准超声清洗机闭合条件灭菌参数监测确定影响质量的关键环节化学监测第61页/共66页62质量持续改的工具和方法记录分析人员设备方法材料环境清洗质量管理、职责、培训支撑系统质量分析的工具第62页/共66页63建立完善的质量问题报告制度发生工作缺陷、差错；贵重器械丢失、损坏；器械处理工作流程的质量不达标；气性坏疽病人使用后器械处理程序；出现灭菌失败事件必须及时向上级主管部门（护理部、医院感染办公室）报告：每月质量分析数据及改进效果；更换新的设备、工具、方法及辅助材料。第63页/共66页64消毒供应专业面临的不是领导不重视，最大难点是缺乏专业技术支持体系，跨行业的合作以及专业的探索精神。可能每个人站在不同的阶梯，但我们只要往前走，质量就能得到改善和提升。第64页/共66页65Thank you!Thank you!第65页/共66页66感谢您的观看！第66页/共66页