肝脏常见占位性病变的影像诊断课件

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1、肝脏常见占位性病变的影像诊断肝脏常见占位性病变的影像诊断1三纵两平顺时针门静脉将肝分为上、下部分；门静脉左右支发出上、下分支分别进入每段的中心。肝中静脉：将肝脏分为肝左叶和肝右叶。肝左静脉：将肝左叶分为内侧段（II、III）和外侧段（IV）。肝右静脉：将肝右叶分为右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）。肝脏分段解剖肝脏分段解剖2肝脏一般检查程序肝脏一般检查程序CT平扫仅能作为初筛，可能漏诊。若平扫发现病变,原则上应增强扫描，以有助于定性诊断。尽量不做直接增强扫描，否则易误判。腹部增强扫描均行多期相扫描，可增加病变定性诊断准确性。CT上肝脏应选择窄窗宽观察。CT与MRI是互补影像检查方法

2、。3脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表现脂肪肝可以掩盖低密度病灶，增强是必需的平扫CT动脉期门脉期平衡期排除肝脏疾病增强扫描是必需的肝脏密度不均匀减低，肝右叶可见团块状稍低密度影(相对肌肉)，增强扫描动脉期边缘明显结节样强化，门脉期及平衡期渐进性填充。4肝脏常见占位性病变良性良性肝囊肿肝海绵状血管瘤局灶性结节性增生肝腺瘤血管平滑肌脂肪瘤肝内胆管囊腺瘤肝脓肿恶性恶性原发性肝癌纤维板层型肝癌肝内胆管细胞癌肝血管肉瘤肝淋巴瘤肝转移瘤肝内胆管囊腺癌5原发性肝癌6病理特点及分型病理特点及分型主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤；少部分为少血供。易侵犯血管，门脉癌栓形成、动静脉瘘；侵犯胆道，形成胆

3、道癌栓，引起阻塞性黄疸；淋巴转移和远隔性转移。原发性肝癌的分型：原发性肝癌的分型：巨块型，5cm，最多见，占31%78%结节型，癌结节5cm，单个或多个结节弥漫型：小结节分布全肝，多小于1cm小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝癌称为小肝癌。7CT影像表现影像表现表现为境界清楚或不清楚的肿块，呈等低密度，可有假包膜，可发生坏死或出血，可以含有脂质(脂肪变性)。动脉期：明显不均匀强化；病灶内可见杂乱的肿瘤血管影或动静脉分流（巨块型常见）。门脉期：强化消退，肿块呈等低密度影（相对于周围肝实质）；可见门脉癌栓。平衡期：强化进一步消退，肿瘤相对周围肝实质比较呈低密度，可见较

4、有特征性的肿瘤包膜。“快进快出”和“包膜延迟强化”是诊断肝癌的主要征象。混合有胆管细胞癌成分或者向胆管细胞癌分化的原发性肝癌可以强化不典型。8MR影像表现影像表现T1WI多呈等或低信号，T2WI常呈稍高信号，较大肿瘤因液化、坏死、出血等导致信号不均匀。动态增强与CT增强表现相同，呈“速升速降”的强化方式，延迟期包膜强化，是诊断HCC的重要依据。可见门静脉和肝静脉受侵犯及肝门淋巴结肿大等。9动脉期平扫门脉期平衡期左肝外侧段可见团块状等低密度病灶，增强扫描动脉期明显不均匀强化，门脉期及平衡期强化消退，呈“快进快出”的强化方式，符合肝癌的影像特点。原发性肝癌10巨块型肝癌右肝巨大团块状等低密度病灶，

5、增强扫描动脉期明显不均匀强化，其内可见迂曲增粗的强化血管影；门脉期及平衡期强化消退，呈“快进快出”的强化方式，符合肝癌的影像特点。11病理：巨块型肝癌伴肝内播散病理：巨块型肝癌伴肝内播散原发灶和肝内转移灶均呈快进快出的强化方式，并可见包膜延迟强化。12病理：原发性肝细胞癌病理：原发性肝细胞癌肝右叶S6段不均匀稍长T1稍长T2信号，可见假包膜。增强扫描呈快进快出强化模式，假包膜延迟强化。13肝右叶团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，增强扫描不均匀强化14肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌15CT影像表现影像表现AFP多在正常范围表现为境界不清楚的低密度肿块，分叶状或者不规则形状。病灶内可见更

6、低密度区，与肿块内部坏死及黏液聚集有关。多数肝内胆管细胞癌表现为少血供肿瘤。动脉期和门静脉期病灶周围出现薄层不规则环状强化，中央低密度区无明显强化。动态增强扫描表现为渐进性延迟强化，强化方式是病灶边缘向病灶中心逐渐扩展。多伴有肿瘤远端肝内胆管扩张，严重者呈软藤征。病灶处病灶处肝包膜回缩肝包膜回缩被认为是肝内胆管细胞癌的特征性被认为是肝内胆管细胞癌的特征性表现，与肿瘤内含有较多纤维成分有关表现，与肿瘤内含有较多纤维成分有关。16MR影像表现影像表现MR影像表现与CT表现相同：病灶信号不均匀；T1WI多表现为等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号。MR增强扫描与CT增强相同：动态增强扫描表现为渐进性

7、延迟强化。17征象：肝左叶团块状稍低密度肿块影，密度不均匀，可见肝包膜回缩征，增强扫描动脉期周边轻中度强化，门脉期及延迟期呈渐进性延迟强化肝内胆管癌18征象：肝左叶S4段团块状稍长T1稍长T2信号影，其内信号不均匀，DWI呈高信号，可见肝包膜回缩征；增强扫描动脉期周边轻中度强化，门脉期及平衡期呈渐进性延迟强化。病理：肝内胆管癌19误诊为血管瘤的肝内胆管细胞癌征象：肝左叶团块状稍低密度肿块影，密度不均匀，可见肝包膜回缩征，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期呈渐进性延迟强化20肝转移瘤21病理特点病理特点肝转移瘤的数目、大小和形态多变。组织学特征及肿瘤血供与原发肿瘤相似，影像学表现特点也与原发

8、肿瘤相似。来自肾癌、恶性间质瘤、胰岛细胞癌、甲状腺癌、神经内分泌肿瘤的多为富血供转移；来自胃肠道、胰腺癌、肺癌的转移多为少血供。肝转移瘤亦发生出血、坏死、囊变及钙化。结肠黏液癌、乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、黑色素瘤的转移瘤有钙化倾向。22CT影像表现影像表现肝实质内见多发圆形或类圆形的低密度灶，少数可单发坏死、囊变多见，有时候肿瘤很小也发生囊变或坏死。增强扫描边缘呈不规则的花环状强化或不均匀强化，少数转移瘤呈明显强化。“牛眼征”：肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低密度的水肿带。23MR影像表现影像表现MR信号变化多样，大部分病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，少数

9、病灶T1WI可呈高信号，如黑色素瘤转移或转移瘤伴出血或蛋白含量高。典型表现为“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶中心可见更高信号。少数病例存在瘤周水肿，病灶周围可见略高信号环，即“光环征”或“晕征”，可能与瘤周水肿或血供丰富有关。MR增强表现与CT增强表现相似。24胰腺癌肝转移c肝内多发结节状、团块状低密度影，增强扫描边缘可见轻中度不规则花环样强化，坏死区不强化，呈“牛眼征”。25肝多发转移癌肝内多发结节状、团块状低密度影，增强扫描边缘可见轻中度不规则花环样强化，坏死区不强化，呈“牛眼征”。26甲状腺癌肝转移征象：肝左叶病灶明显强化27壶腹癌肝转移肝内外胆管及胆总管明显扩张，胆总管下段壶腹

10、部可见结节状稍长T2信号影。肝内多发结节状长T2信号影，信号不均匀，其内可见更长T1更长T2信号影，呈“牛眼征”。28 肝脏海绵状血管瘤最常见的一种良性肿瘤29病理基础病理基础肿瘤由扩张的异常血窦组成，充满新鲜血液，血窦间肿瘤由扩张的异常血窦组成，充满新鲜血液，血窦间有纤维组织不完全间隔。有纤维组织不完全间隔。肿瘤内可有出血、血栓形成，钙化少见。肿瘤内可有出血、血栓形成，钙化少见。30CT影像表现影像表现表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度灶，可以伴有出血坏死及钙化而导致密度不均匀。典型的血管瘤动态增强扫描呈“快进慢出，渐进性填充”。动脉期：肿瘤边缘可见散在的不连续的结节状、小斑片状明显强

11、化灶，CT值可接近同层腹主动脉密度；门脉期及平衡期：强化灶互相融合，并向逐渐中心扩展，造影剂逐渐充盈病灶。增强各期大部分病灶均高于周围肝实质密度，与血管的密度相当。不典型的血管瘤可以动脉期无明显强化，伴有纤维瘢痕的巨大血管瘤中心瘢痕可无明显强化，诊断困难。31MR影像表现影像表现T1WI表现为类圆形或边缘分叶的均匀低信号肿块，T2WI表现为均匀的高信号；随着回波时间延长，信号增高，称为“灯泡征”。伴有坏死出血囊变及纤维瘢痕的血管瘤信号复杂。MR增强信号特点与CT增强相同：“快进慢出，渐进性填充”。32影像表现：肝右叶团块状稍低密度灶，增强扫描动脉期边缘明显结节状强化，门脉期及平衡期渐进性填充，

12、动态增强符合“快进慢出，渐进性填充”。海绵状血管瘤33征象：肝右叶S7段结节状长T1长T2信号影，增强扫描动脉期边缘明显结节样强化，门脉期及平衡期渐进性填充呈明显高信号。动态增强符合“快进慢出，渐进性填充”。海绵状血管瘤34海绵状血管瘤并出血肝右叶S7段可见团块状等低混杂密度影，增强扫描病灶内可见结节状明显强化，其余未见明显强化。35误诊为胆管癌的肝血管瘤误诊为胆管癌的肝血管瘤肝左叶可见多个大小不等的结节状长T1长T2信号影，增强扫描动脉期边缘明显结节样强化，门脉期及延迟期渐进性填充。肝左叶S2段可见结节状稍长T1稍长T2信号影，增强扫描似有轻度不均匀强化，边缘可见不规则花环样强化。36肝脏局

13、灶性结节性增生 (Focal nodular hyperplasia,FNH)37病病 理理良性肿瘤样病变，由肝细胞、血管、增生小胆管、Kupffer细胞等构成，病灶中央含有较多的纤维基质，并常形成中央星形瘢痕无正常的肝小叶结构无瘤内钙化、出血和坏死。无真包膜38CT影像表现影像表现平扫：呈等或稍低密度，境界欠清楚，中央纤维疤痕呈更低密度。动脉期：显著均匀强化，纤维疤痕呈低密度，有时可见增粗的供血动脉门脉期及平衡期：肿瘤强化逐渐减弱，肿瘤呈等密度或略高密度中央星芒状瘢痕呈延迟强化。39MR影像表现影像表现T1WI：等或稍低信号；T2WI：等或稍高信号，中央可见纤维瘢痕。MR增强扫描与CT增强相

14、似：动脉期FNH明显均匀强化，门脉期及迟期强化逐渐减弱，常与周围肝组织呈等信号。中央瘢痕T1WI上低信号，T2WI上高信号，动脉期无明显强化，门脉及平衡期可见延迟强化。中央瘢痕T2WI上高信号的主要原因为内含慢血流的血管、炎症细胞浸润和水肿等有关。40征象：肝左叶可见团块状稍低密度影，中央可见星芒状更低密度区；增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化逐渐消退，呈相对等密度；中央瘢痕呈延迟强化。FNH41征象：肝右叶可见团块状稍长T1稍长T2信号影，中央可见星芒状更长T1更长T2信号影；增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化逐渐消退，呈相对等密度；CT及MR动态增强扫描中央瘢痕呈延迟强化F

15、NH42术后病理证实：肝细胞癌术后病理证实：肝细胞癌值得注意的是：部分肝癌亦可见T2高信号的中央瘢痕，增强延迟扫描瘢痕可见强化，应注意鉴别。此例增强扫描呈快进快出的改变，并可见包膜延迟强化，应考虑为原发性肝癌。与局灶性结节样增生相似的肝细胞癌与局灶性结节样增生相似的肝细胞癌43肝脓肿肝脓肿44病病 理理化脓病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。肝组织充血、水肿、白细胞浸润组织坏死液化形成脓腔周围肉芽组织增生形成脓肿壁。脓肿多为单房，少数为多房。45CT影像表现影像表现肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，均匀或不均匀，CT值

16、高于水而低于肝脏，值高于水而低于肝脏，20%脓肿可脓肿可见小气泡，有时可见气液平面；见小气泡，有时可见气液平面；脓肿壁外周可见出现环状稍低密度水肿带，边缘模糊。脓肿壁外周可见出现环状稍低密度水肿带，边缘模糊。增强扫描增强扫描脓肿壁呈环形持续明显强化脓肿壁呈环形持续明显强化，脓腔和周围水，脓腔和周围水肿带无增强，肿带无增强，脓肿壁较厚、均匀而光滑脓肿壁较厚、均匀而光滑，有时可见分，有时可见分隔。隔。环形增强的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成环形增强的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成所谓的所谓的“环征或双环征环征或双环征”。环征和脓肿内小气泡为肝脓肿的特征性表现环征和脓肿内小气泡为肝脓肿的

17、特征性表现。46MR影像表现影像表现脓肿可单发或者多发，也可呈单房或者多房。脓肿可单发或者多发，也可呈单房或者多房。脓腔在脓腔在T1WI呈均匀或不均匀低信号区，呈均匀或不均匀低信号区，T2WI呈高信号，呈高信号，DWI呈特征性的显著高信号，与转移瘤不同。呈特征性的显著高信号，与转移瘤不同。脓肿强化特点与脓肿强化特点与CT增强相同。增强相同。47肝右叶脓肿肝右叶可见团块状稍低密度影，内部密度不均匀，可见更低密度坏死区；增强扫描囊壁持续强化，内部坏死区未见明显强化，呈“双环征”。48肝脓肿肝脓肿肝右叶可见囊状长T1长T2信号影，囊腔DWI呈高信号；CT增强扫描囊壁明显强化，内部坏死区未见明显强化，

18、呈“双环征”。49T1WI肝左叶S4段可见囊状长T1长T2信号影，囊腔DWI呈高信号，ADC呈低信号；动态增强扫描囊壁明显持续性强化，内部坏死区未见明显强化。肝脓肿50其他常见占位性病变其他常见占位性病变51肝囊肿边界锐利清楚的长T1长T2信号影，增强扫描无强化。52肝内胆管囊腺瘤肝内境界清楚的低密度囊实性肿块，囊性成分为主，多为多囊状，可见分隔或壁结节，可见钙化，增强扫描囊壁、分隔及壁结节可见强化53肝腺瘤CT平扫多表现为均匀等密度或略低密度，边界清晰，常有假包膜，肿瘤可并发出血。文献报道：部分肿瘤周围出现脂肪变性呈低密度环，认为此征为肝腺瘤的特异性表现。对比增强后动脉期明显强化，门脉期及延

19、迟期逐渐下降至等密度或稍高密度。54纤维板层型肝癌1、多数FLC患者不伴有肝硬化，多数AFP及HBsAg为阴性。2、CT平扫通常呈巨块型，呈等或低密度灶，边缘可有分叶，可有包膜，中央有星状更低密度纤维瘢痕，瘢痕内通常可见散在钙化斑。3、增强扫描一般与原发性肝癌相似：呈“快进快出”的强化方式。4、FLC的中央瘢痕，在所有MR序列上基本都为低信号，这是一个很重要的鉴别点，然而还是有少数为高信号。而我们一般认为的是FNH的中央瘢痕在T2WI上是高信号的，增强扫描有延迟强化，而FLC的瘢痕无强化。55由不同比例的血管、平滑肌和脂肪构成，因此在肿瘤内部可以看到脂肪和软组织的密度或者信号，增强扫描脂肪成分

20、无强化，软组织成分明显强化肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤56大部分EAML不含有或含极少成熟脂肪组织，增强呈快进慢出的强化方式，即动脉期病灶明显强化，一般比较均匀，门静脉期及延迟期强化持续。肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤57肝脏原发性神经内分泌癌肝脏原发性神经内分泌癌通常表现为边界清楚的肿块，坏死出血囊变常见，增强后呈明显不均匀强化，富血供肿瘤。肝脏原发性淋巴瘤肝脏原发性淋巴瘤CT平扫通常为不规则低密度灶,密度大多数均匀。MR信号缺乏特征性，为长T1稍长T2表现，DWI呈明显高信号。淋巴瘤为少血供病变，增强后通常表现为无明显强化或轻度均匀强化，部分病灶实质期可见周边或伴分隔样轻度强化。有时病灶内见血管纹理通行，有一定特征性。59肝包虫病肝包虫病囊性包虫病：通常囊壁环状、半环状或结节状钙化，可见厚壁征、双壁征、蛋壳征；子囊呈囊中囊征、葡萄征、蜂房征、车轮征；包囊破裂可见飘带征、水上百合征。增强扫描囊壁及囊内容物一般均无强化。60小结小结肝癌：快进快出，包膜延迟强化。胆管细胞癌：肝包膜回缩征，渐进性强化。肝转移瘤：不规则花环状强化，牛眼征。肝血管瘤：快进慢出，渐进性填充；灯泡征。FNH：明显强化，星芒状瘢痕，瘢痕延迟强化。肝脓肿：双环征，脓腔DWI高信号，环形持续强化。61