急性冠脉综合症的诊治进展-急诊

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1、1 急 性 冠 脉 综 合 征 的 诊 治 进 展 中 日 友 好 医 院 急 诊 顾 承 东 2 要 点1.ACS的 定 义 和 病 理 学 基 础2. ACS的 分 型 及 病 理 学 意 义3. ACS的 诊 断4. ACS的 相 关 辅 助 检 查5. ACS的 鉴 别 诊 断6. ACS的 治 疗 再 灌 注 治 疗 其 他 药 物 治 疗 ： 三 抗 治 疗 3 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （ ACS ，Acute Coronary Syndrome） 定 义急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 是 指 急 性 心 肌 缺 血 引 起 的临 床 综 合 征 ， 包 括 不 稳

2、 定 性 心 绞 痛 （ UA） ，急 性 心 肌 梗 死 （ AMI） 和 心 源 性 猝 死 。ACS病 理 生 理 基 础 是 冠 状 动 脉 不 稳 定 斑 块 破 裂基 础 上 的 血 栓 形 成 或 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 引 起 冠状 动 脉 急 性 闭 塞 或 狭 窄 程 度 的 急 剧 加 重 ， 造成 冠 状 动 脉 血 流 的 急 剧 减 少 或 完 全 阻 断 。 4 CAD发 生 机 制 内 皮 功 能 障 碍 粥 样 斑 块 形 成 斑 块 不 稳 定 (脂 核 大 、 纤 维 帽 薄 、破 裂 ) 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 5 急 性 冠 脉 综 合 症

3、 的 病 理 生 理 学 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46. 6 不 稳 定 斑 块 ： (易 损 斑 块 ) 特 点 ： (1) 脂 质 含 量 多 (占 斑 块 40%) (2) 纤 维 帽 薄 (3) 胶 质 与 血 管 平 滑 肌 少 (4) 炎 症 细 胞 多 ， 易 于 破 裂ACS的 病 理 学 基 础 不 稳 定 斑 块 7 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征的 分 型 8 Spectrum of Acute

4、 Coronary Syndromes Cannon CP. 1999 9 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS)的 分 型ACSNSTE-ACS STE-ACSUA NQWMINSTE-ACS ： (1) 血 栓 为 富 含 血 小 板 的 白 血 栓 /灰 血 栓 ； (2) 易 引 起 CA周 期 性 ,不 完 全 性 闭 塞 病 变 STE-ACS： (1) 血 栓 富 含 纤 维 蛋 白 的 红 血 栓 ； (2) 可 引 起 CA完 全 闭 塞 性 病 变 。 QWMI 10CK- MB or Troponi n Troponi n elevated or not ACS wi

5、thout persi stent ST-segment elevati on ACS wi th persi stent ST-segment elevati on 11 胸 部 不 适 、 胸 痛病 史 、 体 检 和 系 列 心 电 图持 续 ST段 抬 高 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （ ACS） ST段 不 抬 高TnT(TnI)升 高 TnT(TnI)不 升 高STEMI NSTEMI UAP 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 的 诊 断 12 AMI WHO标 准 ：AMI诊 断 至 少 要 满 足 下 列 标 准 中 的 两 条 ： （ 1） 缺 血 性 胸 痛 的

6、临 床 病 史 。 （ 2） 心 电 图 有 系 列 变 化 。 （ 3） 血 清 心 肌 标 记 物 的 升 高 并 有 系 列变 化 。 13 STE-ACS(STEMI)的 诊 断缺 血 性 胸 痛 30分 钟 ， 服 硝 酸 甘 油不 缓 解心 电 图 至 少 2个 肢 体 导 联 ST段 抬 高 0.1mV ， 或 相 邻 2个 以 上 的 胸 前导 联 ST段 抬 高 0.2mV 。 14 缺 血 性 胸 痛 突 然 出 现 剧 烈 、 持 续 时 间 较 长 （ 20 ） 、 向 左 肩 、 背 、 臂 放 射 的 胸 骨 后闷 痛 ， 可 呈 压 榨 性 ， 有 濒 死 感 。

7、 休 息 或含 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解 。 伴 随 症 状 ： 常 伴 有 冷 汗 淋 沥 、 面 色 灰 白 、口 唇 发 绀 先 兆 症 状 ： 主 要 表 现 为 突 然 发 生 的 初 发性 心 绞 痛 或 较 以 往 更 为 剧 烈 而 频 繁 的 心绞 痛 。 15 警 惕 不 典 型 胸 痛上 腹 部 痛 ： 为 下 壁 心 梗 的 常 见 表 现 ， 常伴 有 恶 心 和 （ 或 ） 呕 吐颌 、 颈 、 耳 、 臂 等 处 疼 痛 或 不 适无 痛 性 AMI 15 20 老 年 多 见 突 然 出 现 呼 吸 困 难 或 哮 喘 突 然 出 现 急 性 心 律 失

8、常 突 然 出 现 意 识 丧 失 仅 有 胸 闷 或 轻 微 的 心 前 区 不 适 感 仅 有 出 汗 和 不 能 解 释 的 疲 乏 16 NSTE-ACS的 诊 断不 稳 定 性 心 绞 痛 的 诊 断 ： 初 发 劳 力 性 心 绞 痛 或者 恶 化 劳 力 性 心 绞 痛 ， 可 有 心 肌 缺 血 的 客 观证 据 ： 胸 痛 伴 ST段 压 低 0.05mV， 或 出 现与 胸 痛 相 关 的 T波 变 化 ， 或 倒 置 T波 伪 改 善 ； 既 往 患 急 性 心 肌 梗 死 、 行 PTCA或 冠 状 动 脉旁 路 移 植 手 术 ； 既 往 冠 状 动 脉 造 影 明

9、确 了冠 心 病 的 诊 断 ； TnT或 者 TnI增 高 。ST段 不 抬 高 的 心 肌 梗 死 与 不 稳 定 性 心 绞 痛 的 区别 在 于 CK-MB增 高 是 否 大 于 或 等 于 正 常 上 限 的2倍 。 17 不 稳 定 型 心 绞 痛 分 型 ： （ 一 ） 初 发 劳 力 型 心 绞 痛 ： 病 程 在 2个 月 内 新 发 生 的 心 绞 痛 （ 从无 心 绞 痛 或 有 心 绞 病 病 史 但 在 近 半 年 内 未 发 作 过 心 绞 病 ） 。 （ 二 ） 恶 化 劳 力 型 心 绞 痛 ： 病 情 突 然 加 重 ， 表 现 为 胸 痛 发 作 次数 增

10、加 ， 持 续 时 间 延 长 ， 诱 发 心 绞 痛 的 活 动 阈 值 明 显 减 低 ， CCSC分 级 加 重 1级 以 上 并 至 少 达 到 级 ， 硝 酸 甘 油 缓 解 症 状的 作 用 减 弱 ， 病 程 在 2个 月 内 。（ 三 ） 静 息 心 绞 痛 ： 心 绞 痛 发 作 在 休 息 或 安 静 状 态 ， 发 作 持 续时 间 相 对 较 长 ， 含 硝 酸 甘 油 效 果 欠 佳 ， 病 程 在 1个 月 内 。（ 四 ） 变 异 型 心 绞 痛 ： 以 胸 痛 伴 心 电 图 ST段 抬 高 为 特 征 的 心 绞痛 。 自 发 性 发 作 ， 多 与 劳 力

11、或 情 绪 活 动 无 关 。 疼 痛 较 剧 烈 ，对 硝 酸 甘 油 等 药 物 的 反 应 较 差 ， 其 发 作 由 于 冠 脉 痉 挛 引 起 。 （ 五 ） 梗 死 后 心 绞 痛 ： 急 性 心 肌 梗 死 后 24小 时 后 至 一 个 月 内 发 生的 心 绞 痛 。 18ACS的 相 关 辅 助 检 查 19 心 电 图 （ ECG） 检 查 早 期 诊 断的 关 键应 在 接 诊 10分 内 完 成 一 张 12-18导 联 心 电 图 。45岁 以 上 有 不 典 型 或 新 发 上 腹 痛 或 恶 心 的任 何 患 者 都 应 做 心 电 图 。 典 型 症 状 而

12、12导 联 心 电 图 正 常 者 ， 应 加 做18导 联 心 电 图 ， 并 于 0.5-1小 时 复 查 ， 注意 标 记 胸 前 导 联 电 极 的 位 置 20 急 性 心 肌 梗 死 典 型 的 心 电 图 改 变 (1)缺 血 性 T波 改 变 ： 超 急 性 期 高 尖 T波 或 原 倒 置 的T波 突 然 变 直 立 。 (2)损 伤 型 ST段 移 位 ： 透 壁 性 急 性 心 肌 梗 死 ST段 明显 抬 高 与 直 立 T波 形 成 单 向 曲 线 ， 同 时 伴 有 对 应 导 联 ST段 下 降 。 非 透 壁 性 急 性 心 肌 梗 死 ST段 水 平 或 下

13、斜 型 压低 超 过 0.2mV， T波 倒 置 ， 持 续 24h至 数 日 。 (3)坏 死 型 Q波 ： 一 般 0.04s， 深 于 1/4R波 ， 或 为QS波 。两 个 相 邻 导 联 ST段 抬 高 1 2mm或 出 现 新 的 Q波 则 高 度 提 示AMI的 可 能 。 ST段 压 低 、 T波 倒 置 或 Q波 则 中 度 提 示 AMI的 可 能 ， 正 常 或 非 特 异 性 的 心 电 图 不 能 除 外 AMI的 可 能 21 导 联 前 间 隔 局 限 前壁 前 侧 壁 广 泛 前 壁 下 壁 下 间 壁 下 侧 壁 高 侧 壁V1 V2 V3 V4 V5 V6

14、V7 aVRaVL aVF 判 断 部 位 和 范 围 22 梗 死 部 位 和 梗 死 相 关 冠 脉梗 死 部 位 特 征 性 改 变 的 导 联 梗 死 相 关 冠 脉前 壁 V1 V3 左 前 降 支广 泛 前 壁 、 aVL、 V1 V6 左 主 干 或 左 前 降 支 十左 回 旋 支侧 壁 、 aVL、 V4 V6 左 回 旋 支高 侧 壁 、 aVL 左 回 旋 支 的 钝 缘 支 或左 前 降 支 的 对 角 支下 壁 、 aVF 右 冠 状 动 脉 或 左 回 旋支 发 出 的 后 降 支 23 24 25 26 警 惕 不 典 型 心 电 图伪 正 常 化 和 心 梗 超

15、 急 期NSTE ACS： 仅 有 ST压 低 和 T波 改 变 胸 前 导 联 R波 递 增 不 良右 室 或 后 壁 梗 死心 梗 后 再 梗合 并 束 只 传 导 阻 滞 或 起 搏 心 电 图 27 心 肌 损 伤 的 生 物 学 标 志 28 心 肌 损 伤 的 生 物 学 标 志 (1) 心 肌 肌 钙 蛋 白 T/I(CTnT/cTnI)：肌 钙 蛋 白 有 三 种CTnT-心 肌CTnI-心 肌CTnC-骨 骼 肌 AMI发 病 3-4h后 CTnT/CTnI 持 续 1 2周 ； cTnI特 异 性 cTnT (cTnT正 常 值 正 常 值 上 限 2倍 为 异 常 )(3

16、).肌 球 蛋 白 (MYO)： 是 急 性 心 肌 坏 死 早 期 敏 感 指标 ， 但 不 是 心 肌 坏 死 的 特 异 性 指 标 ， MYO(-)可 排 除早 期 AMI。 心 梗 后 2小 时 升 高 ， 4-8小 时 达 高 峰 ， 24小 时 内 恢 复 正 常 。(4) c-RP(正 常 3天 可 疑 心 梗 可 疑 心 梗 非 心 梗 非 心 梗 32 适 应 症 ： AP发 作 停 止 24-48h； 静 息 ECG稳 定 ；要 求 ： 运 动 后 HR达 100-120次 /分 负 荷 ；意 义 ： 低 运 动 负 荷 试 验 耐 受 良 好 者 ， 预 后好 ， 很

17、轻 运 动 即 诱 发 严 重 缺 血 ， 近 期 预 后极 差 ， 必 尽 早 做 PTCA/CABG。低 运 动 负 荷 试 验 33 超 声 心 动 图 （ UCG）作 用 ： (1) LVEF： 是 ACS重 要 预 后 变 量 ； (2) 缺 血 时 ， LV壁 暂 时 局 限 性 运 动 或 消 失 ,用 于 明 确 诊 断 ； (3) 有 无 机 械 （ 瓣 膜 ） 并 发 症 34 TIMI临 床 标 准 ： (四 级 ) 0 级 (无 灌 注 )、 1级 (渗 透 而 无 灌 注 ) 2 级 (部 分 灌 注 )、 3级 (完 全 灌 注 )作 用 ： (1) 明 确 有 无

18、 冠 状 动 脉 疾 病 及 严 重 性 ， “ 金 标 准 ” 。 (2) 可 测 定 LVEF， 判 断 左 室 功 能冠 脉 造 影 (CAG ) 35 鉴 别 诊 断 （ 一 ）主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 ： 突 发 剧 烈 胸 痛 ， 如 撕裂 、 刀 割 样 ， 向 背 腹 部 放 射 。 于 胸 部 、腹 部 等 处 可 闻 及 血 管 杂 音 ， 心 电 图 无 心肌 梗 死 样 改 变 ， cTnI和 cTnT（ ） ， X线 、超 声 心 动 图 、 CT检 查 可 确 诊 。肺 栓 塞 ： 常 有 深 静 脉 血 栓 史 、 手 术 史 和 长期 卧 床 史 ， 主

19、要 表 现 为 难 治 性 缺 氧 ， 伴有 PaCO2的 下 降 。 血 浆 D 二 聚 体 升 高 。典 型 心 电 图 可 表 现 S Q T ， cTnI和cTnT（ ） ， X线 、 螺 旋 CT、 肺 通 气 灌注 显 像 、 肺 动 脉 造 影 可 确 诊 36 鉴 别 诊 断 （ 二 ）急 性 心 包 炎 ： 有 心 前 区 疼 痛 ， 发 热 及 心 包 摩 擦 音 。心 电 图 示 低 电 压 ， ST段 呈 弓 背 向 下 的 抬 高 ， T波倒 置 ， 无 异 常 Q波 。 cTnI和 cTnT（ ） 。自 发 性 气 胸 ： 既 往 有 慢 阻 肺 或 肺 大 泡 病

20、 史 ； 负 重 、憋 气 或 咳 嗽 后 突 然 发 生 胸 痛 、 呼 吸 困 难 ； 查 体 可见 紫 绀 ， 患 侧 胸 廓 饱 满 ， 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 ； 心电 图 无 心 肌 梗 死 样 改 变 ， cTnI和 cTnT（ ） ， X胸 片 检 查 可 确 诊 。其 他 ： 肺 部 疾 患 （ 胸 胸 炎 、 大 叶 性 肺 炎 等 ） 、 腹 部疾 患 （ 消 化 性 溃 疡 、 贲 门 痉 挛 、 胆 囊 炎 、 胆 石 症 、食 管 裂 孔 疝 等 ） 37 ACS的 治 疗 决 策ST段 抬 高 的 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征开 通 已 经 闭 塞

21、的 冠 状 动 脉避 免 形 成 Q 波溶 栓 或 者 直 接 PTCAST段 不 抬 高 的 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征避 免 冠 状 动 脉 闭 塞避 免 形 成 ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死不 能 溶 栓抗 栓 +抗 缺 血 +PCI 38 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征ST 段 抬 高 的 心 肌 梗 死（ STEMI）闭 塞 性 血 栓 ， 纤 维 蛋 白 成分 为 主血 管 性 闭 塞 ， 血 流 持 续 中断 尽 早 、 完 全 、 持 续 开 通 梗死 相 关 动 脉溶 栓 、 直 接 PTCA“亡 羊 补 牢 ” ， 有 一 定 的 不可 挽 救 性 ST段

22、 不 抬 高 的 心 肌 梗 死 ，不 稳 定 性 心 绞 痛非 闭 塞 性 血 栓 ， 血 小 板 成分 为 主血 流 减 少 ， 或 者 间 歇 中 断 ；栓 塞稳 定 破 裂 的 斑 块 ， 维 持 冠状 动 脉 呈 开 通 状 态 抗 栓 、 抗 缺 血可 “ 防 患 未 然 ” ， 具 有 可挽 救 性STE-ACS NSTE-ACS 39 NSTE-ACS不 主 张 进 行 溶 栓 治 疗NSTE-ACS多 为 非 完 全 闭 塞 性 冠 脉 病 变 ，而 且 血 栓 成 分 多 为 以 血 小 板 为 主 的 白 血栓 ， 溶 栓 治 疗 没 必 要 ， 效 果 也 不 好 ；另

23、 一 方 面 ， 溶 栓 药 物 具 有 潜 在 的 促 凝 作 用 ，有 时 反 而 引 起 血 栓 延 展 。 40 急 性 冠 脉 综 合 征 的 急 诊 治 疗 策 略一 、 常 规 治 疗二 、 再 灌 注 治 疗 三 、 药 物 治 疗 抗 栓 、 抗 缺 血 、 抗 脂 41 常 规 治 疗 （ 一 ）1、 吸 氧 及 心 电 血 压 监 测 ： 常 规 吸 氧 ， 对 动 脉 血氧 饱 和 度 （ SaO2)90%或 明 显 肺 水 肿 者 ， 应 持续 吸 氧 甚 至 机 械 通 气2、 硝 酸 甘 油 ： 通 常 静 脉 滴 注 24 48小 时 ， 可 减轻 缺 血 症

24、状 、 控 制 高 血 压 或 治 疗 肺 淤 血 。 收 缩压 2分 钟 30-50mg根据 体 重负 荷 剂 量 无 需 无 需 无 需 需 需抗 原 性 无 有 无 无 无过 敏 反 应 无 有 无 无 无纤 维 蛋 白原 消 耗 消 耗 明 显 明 显 轻 度 中 度 极 小90分 钟 再通 率 (%) 未 知 50 75 83-85 75TIMI3级 血 流 (%) 未 知 32 54 60 63 50 患 者 明 确 诊 断 后 应 该 尽 早 用 药 ， 理 想 的 就 诊 -静 脉 用 药 时 间是 30分 钟 内1 尿 激 酶 150万 单 位 （ 2.2万 U/kg） 溶

25、于 100ml， 30-60分 钟 内 静 脉 滴 入 。 溶 栓 结 束 12小 时 皮 下 注 射 普通 肝 素 7500U或 低 分 子 肝 素 ， 共 3-5天 。2 链 激 酶 150万 U， 30 60分 钟 静 脉 滴 注 。 溶 栓 结束 12小 时 皮 下 注 射 普 通 肝 素 7500U或 低 分 子 肝 素 ，共 3-5天 。 常 用 溶 栓 药 物 的 剂 量 和 用 法 （ 1） 51 3 阿 替 普 酶 两 种 给 药 方 案 -全 量 加 速 给 药 方 法 ： 100mg溶 于 100ml。 15mg2分钟 推 注 ;其 后 50mg， 30分 钟 ； 35m

26、g， 60分 钟 . -半 量 给 药 ： 50mg溶 于 50ml， 静 脉 注 射 8mg， 其 后42mg静 脉 ， 90分 钟 滴 注 。 溶 栓 前 静 脉 推 注 负 荷 剂 量 普通 肝 素 超 过 60U/kg（ 不 超 过 4000u） ， 随 后 静 脉 注 射12U/kg， 调 整 APTT至 50-70秒 4 瑞 替 普 酶 :10MU瑞 替 普 酶 溶 于 5 10ml注 射 用 水 ， 静脉 推 注 大 于 2分 钟 ， 30分 钟 后 重 复 上 述 剂 量 。 余 同 上 。常 用 溶 栓 药 物 的 剂 量 和 用 法 （ 2） 52 疗 效 评 估溶 栓 开

27、 始 后 60-180分 钟 应 当 监 测 心 电 图 ST抬 高 程 度 、 心 律 和 临 床 症 状 。血 管 再 通 的 指 标 包 括 症 状 缓 解 、 评 价 冠 脉和 心 肌 血 流 和 （ 或 ） 心 电 图 。临 床 主 要 的 间 接 判 定 指 标 包 括 ： 症 状 、 再灌 注 心 律 失 常 、 心 肌 酶 学 峰 值 前 移 、 心电 图 ， 其 中 心 电 图 和 心 肌 损 伤 标 志 物 峰值 前 移 最 重 要 。 53 疗 效 评 估 - 治 疗 后 60-90分 钟 ST段 抬 高 至 少 降 低 50%。 - 心 肌 损 伤 标 志 物 的 峰

28、值 前 移 ， 血 清 CK-MB酶 峰 提前 到 发 病 12-18小 时 内 ， 肌 钙 蛋 白 峰 值 提 前 到 12小 时内 。 - 患 者 在 溶 栓 治 疗 后 2小 时 内 胸 痛 症 状 明 显 缓 解 ，但 是 症 状 不 典 型 的 患 者 很 难 判 断 。 -溶 栓 治 疗 后 的 2-3小 时 内 出 现 再 灌 注 心 律 失 常 ， 如加 速 性 室 性 自 主 心 律 、 房 室 或 束 支 阻 滞 突 然 改 善 或消 失 、 或 者 下 壁 梗 死 患 者 出 现 一 过 性 窦 性 心 动 过 缓 、窦 房 阻 滞 伴 有 或 不 伴 有 低 血 压 。

29、 - 冠 状 动 脉 造 影 TIMI :2或 3级 血 流 是 评 估 冠 状 动 脉血 流 灌 注 的 “ 金 标 准 ” 。临 床 判 断 溶 栓 治 疗 失 败 ， 可 以 进 行 补 救 性 PCI。 54 出 血 并 发 症尤 其 是 颅 内 出 血 （ ICH） ， 致 死 率 很 高 。如 果 治 疗 后 24小 时 内 出 现 神 经 系 统 状 态 变 化 ， 应怀 疑 颅 内 出 血 、 停 止 溶 栓 治 疗 、 抗 血 小 板 和 抗凝 治 疗 并 行 头 颅 CT， 神 经 科 会 诊 。 明 确 ICH患 者 ， 应 根 据 临 床 情 况 输 注 冻 干 血 浆

30、 、鱼 精 蛋 白 、 血 小 板 或 冷 沉 淀 物 。使 用 普 通 肝 素 者 ， 用 药 4小 时 内 可 给 予 鱼 精 蛋 白（ 1mg鱼 精 蛋 白 对 抗 100U普 通 肝 素 ） 。 如 果 出血 时 间 异 常 ， 可 输 入 6-8个 单 位 的 血 小 板 。 同 时 控 制 血 压 和 血 糖 ； 使 用 甘 露 醇 、 气 管 内 插 管和 高 通 气 降 低 颅 内 压 力 ； 考 虑 外 科 抽 吸 血 肿 治疗 。 55 目 前 最 具 应 用 价 值 的 再 灌 注 治 疗 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 56 PCI 进 展1977年 . PTCA (G

31、ruentzig)1993年 .Stent. (Palmaz-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年 .Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It ! 介 入 治 疗 已 进 入 药 物 支 架 的 时 代 ! 57 Operator Tips and Tricks低 压 力 预 扩 张 .(1mm3.高 危 险 组 ： 并 发 心 源 性 休 克 、 急 性 肺 水肿 或 持 续 性 低 血 压 74 UA临 床 危 险 分 层组 别 AP类 型 发 作 时 ST 幅度 肌 钙 蛋 白低 危

32、组 初 发 恶 化 劳 力 型 ,无休 息 时 发 作（ Braunwald I 型 ） 无 变 化 （ ）中 危 组 1个 月 内 出 现 的 静 息AP， 但 48h内 无 发 作（ Braunwald II 型 ） 1mm 升 高 75 NSTE-ACS血 管 重 建 的 建 议 1 对 于 持 续 的 心 绞 痛 或 再 发 的 心 绞 痛 ， 伴 有ST段 动 态 改 变 、 心 力 衰 竭 、 致 命 性 心 律 失 常或 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 推 荐 行 急 诊 冠状 动 脉 造 影 (1； C)。2. 对 于 中 高 危 患 者 ， 推 荐 早 期 (

33、72小 时 )冠状 动 脉 造 影 后 行 血 管 重 建 (PCI或 CABG)(1；A)。3. 对 于 非 中 高 危 患 者 不 推 荐 常 规 行 有 创 检 查( ； C)， 可 以 行 诱 导 心 肌 缺 血 的 无 创 检 查(1； C)。4 不 推 荐 对 血 管 造 影 呈 非 严 重 病 变 的 患 者 行PCI( ； C)。 76急 性 冠 脉 综 合 征 的 药 物 治 疗 77 CAS推 荐 策 略 ：CAS(体 检 、 ECG、 血 ) 持 续 ST 溶 栓 或PCI无 持 续 ST 三 抗 (抗 凝 、 抗缺 血 抗 脂 )CTnTCTnI反 复 发 作缺 血 、

34、血 流 动 力 学 /心 律 不 稳 定 、MI后 AP冠 造PCI 入 院 时 和 12h后CTnT、 CTnT正 常出 院 前 /后 行 运 动 负荷 试 验门 诊随 诊 规 范 药 物 治 疗 方 案 78 (一 ) 抗 缺 血1. 硝 酸 酯 类 (1) 作 用 ： 扩 张 静 脉 致 前 负 荷 LVDEV ， 心 肌 氧 耗 扩 张 CA， 增 加 CA侧 支 循 环 抑 制 血 小 板 聚 集 79 (2) 证 据 ： 试 验 规 模 小 ， 为 观 察 性 ， 少 有 随机 、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照(3) 制 剂 ： 三 硝 基 ： 亚 硝 酸 异 戊 酯 ， 亚 硝

35、 酸 辛 酯 二 硝 基 ： 硝 酸 甘 油 、 硝 酸 异 山 梨 醇 酯 (爱信 、 消 心 痛 ) 单 硝 基 ： 长 效 异 乐 定 、 异 舒 吉 、 欣 康 80 (4) 建 议 ： ACS者 无 禁 忌 ， 静 脉 给 硝 酸 酯 、 剂 量 逐渐 上 调 至 症 状 减 轻 /出 现 副 反 应 ； 可 加入 极 化 液 ； 多 采 用 短 期 持 续 滴 注 (2448h)； 症 状 控 制 后 改 口 服 注 意 耐 药 现 象 。 81 2.- 阻 滞 剂 ：(1) 作 用 ： 抑 制 受 体 降 低 心 肌 心 肌 耗 氧 量 对 AMI/MI后 者 降 低 死 亡 率

36、(2) 证 据 ： 3项 双 盲 ， 随 机 、 安 慰 剂 对 照 -A治 疗 UA； 荟 萃 分 析 ： 使 AMI危 险 性 13%， 对 UA死亡 率 影 响 无 差 异 。 82 (3) 制 剂 ：选 择 性 ： 美 托 洛 尔 、 比 索 洛 尔 (康 可 ， 博 苏 )醋 丁 洛 尔非 选 择 性 ： 普 茶 洛 尔 、 纳 多 洛 尔 吲 哚 洛 尔 、 氧 烯 洛 尔-阻 滞 剂 ： 卡 维 地 洛 (达 利 全 、 洛 德 、 金 洛 ) 83 (4) 建 议 /注 意 事 项 ： CAS并 HR/HBP者 效 果 好 脂 溶 性 -A(美 托 洛 尔 、 比 索 洛 尔

37、、 卡 维 地洛 )可 减 少 心 脏 性 事 件 及 AMI发 生 率 ， 从 小 剂 量 开 始 2448h调 整 一 次 剂 量 ， 使HR降 至 60次 /分 以 下 ， (6050次 /分 ) 注 意 用 药 禁 忌 症 ： 严 重 AVB、 支 哮 、ALVHF 84 3. 钙 拮 抗 剂 ：(1) 作 用 ： 抑 制 Ca+1 L通 道 的 1上 ， 是 血 管 扩 张 剂 ，扩 张 CA， 增 加 心 肌 氧 供 ； 对 AV传 导 ， HR有 明 显 作 用 ； 抑 制 心 肌 收 缩 力 ， 降 低 心 肌 耗 氧 量 85 (2) 依 据 ： UA治 疗 中 有 几 个

38、随 机 试 验 ： HINT、 DBT(51个 月 ) 地 尔 硫 卓 -及 异 搏 定 对 无 ST的 AMI有 保 护 作 用 ， 短 效 双 氢 吡 啶 可 使 CAS的 剂 量 依 赖 性 死 亡 率 (3) 制 剂 ： 维 拉 帕 米 (异 搏 定 )： 异 搏 定 ， 缓 释 异 搏 定 ， 心 钙灵 硝 苯 地 平 (心 痛 定 )： 主 张 用 控 释 、 缓 释 、 长 效制 剂 ： 氨 氯 地 平 (络 活 喜 施 慧 达 )， 非 洛 地 平 (波 依 定 )：拉 西 地 平 (乐 息 平 )拜 心 同 等 。 地 尔 硫 卓 (硫 氮 卓 酮 、 恬 尔 心 、 合 心

39、 爽 )。 86 (4) 建 议 /注 意 事 项 ： 具 有 减 慢 心 率 的 Ca+1-A对 ACS是 安 全 有 效 的 ，但 与 -A合 用 需 谨 慎 ； 短 效 双 氢 吡 啶 反 射 引 起 HR儿 茶 酚 胺 ； 血压 波 动 大 ， 加 重 心 肌 缺 血 ， MI或 死 亡 率 风险 ， 不 主 张 单 用 于 治 疗 ACS。 顽 固 性 UA， 变 异 型 AP可 联 合 用 长 效 Ca+2-A 注 意 禁 忌 症 ： 明 显 LVHF-AVB等 。 87 4. ACEI已 证 实 ACEI在 ACS中 作 用 ：心 功 能 不 全 ： SAVE、 SOLVD明 显

40、 降 低了 心 脏 性 事 件 ， AMI发 生 率 。 心 功 能 正 常 ： HOPE(降 低 死 亡 率 25%，AMI发 生 率 20%)AMI病 人 早 期 应 用 ACEI类 药 物 可 以 降 低 死 亡 率 、逆 转 心 室 重 构 。 88 ACEI建 议 入 院 的 AMI病 人 如 果 无 明 显 禁 忌 证 （ 收 缩 压100mmHg， 肾 功 能 衰 竭 ， 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 ，对 ACEI过 敏 ） 应 在 发 病 24小 时 内 早 期 使 用 。以 卡 托 普 利 为 首 选 ， 其 半 衰 期 短 ， 出 现 不 良 副 作用 停 药 后 消 失

41、较 快 。 常 用 剂 量 为 75mg/d， 开始 采 用 小 剂 量 6.25-12.5mg， Tid。 4-6周 后 无并 发 症 和 左 室 功 能 障 碍 的 证 据 ， 停 用 ACEI类药 物 。 89 (二 ) 抗 栓1. ACCP(第 六 届 美 国 胸 科 医 师 学 会 )关 于 抗 栓 药 物 治 疗七 项 进 展 ： (1) 低 制 量 (80325mg)的 阿 斯 匹 林 与 较 大 剂 量 (5001000mg)防 治 心 脑 血 管 病 同 样 有 效 ； (2) 口 服 GP b/ a受 体 拮 抗 剂 对 于 心 肌 缺 血 无 效 ； (3) 阿 斯 匹

42、林 与 抵 克 立 得 或 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 对 于 支架 安 置 术 病 人 具 有 协 同 作 用 ， 而 氯 吡 格 雷 使 WBC要 比抵 克 立 得 少 。 90 (4) 口 服 阿 斯 匹 林 ， 氯 吡 格 雷 和 静 脉 GP b/ a受体 拮 抗 剂 被 公 认 重 要 抗 栓 药 物 。(5) 在 ACS和 静 脉 血 栓 栓 塞 (VTE)治 疗 中 ， 低 分 子肝 素 可 有 效 取 代 静 脉 用 普 通 肝 素 。(6) AF时 口 服 华 法 令 (可 密 定 )抗 凝 的 低 限 国 际 标 准化 比 值 (INR ) 2.0或 2.0以 上(7

43、) AF联 合 使 用 小 剂 量 华 法 令 或 I R2.0和 ASA未被 证 明 有 效 。 91 2 分 类 及 制 剂 ：(1)环 氧 化 酶 抑 制 剂 (阻 止 血 栓 烷 A2的 形 成 ， 抑 制血 小 板 的 活 化 ) 阿 斯 匹 林 ： 80325mg Qd PCI前 顿 服300mg(2)ADP受 体 拮 抗 剂 (抑 制 ADP介 导 的 血 小 板 聚 集 ) 力 抗 栓 （ 抵 克 力 得 ） ： 0.25 BidQd 波 立 维 （ 氯 吡 格 雷 ） :75150mg Qd PCI前 顿 服 300mg 92 (3)GP b/ a受 体 抑 制 剂 (a)作

44、 用 机 制 ： 阻 断 血 小 板 膜 上 的 GP b/ a受 体 与 凝 血 因子 I的 结 合 ， 抑 制 血 小 板 聚 集 (b)药 物 ： 阿 昔 单 抗 、 埃 替 非 巴 肽 、 替 罗 非 班 阿 昔 单 抗 、 埃 替 非 巴 肽 用 于 PCI患 者 的 辅 助 抗 栓 治 疗 阿 昔 单 抗 0.25mg/kg.iv 10g/kg.min 静 滴 48h 埃 替 非 巴 肽 、 替 罗 非 班 应 用 于 NSTE-ACS的 治 疗 埃 替 非 巴 肽 180ug/kg.iv 2g/kg.min 静 滴 48h 替 罗 非 班 18ug.iv 0.15g/kg.h 静

45、 滴 12h 93 B. 抗 凝 血 酶 ： 低 分 子 肝 素 (速 避 凝 、 克 赛 、 法 安 明 、 低 分 子 肝 素钙 )0.4ml 腹 壁 皮 下 Bid 普 通 肝 素 ：中 危 和 高 危 险 组 NSTE-ACS， 5000U IV-1000U h维 持 静脉 滴 注 ， 调 整 肝 素 剂 量 ， 维 持 aPTT50-75s。 持 续 25天 为 宜 ， 后 改 皮 下 7500U 12 h 1次 ， 1 2天 。PCI后 未 联 用 GPIIb/IIIa抑 制 剂 时 ， 建 议 肝 素 剂 量 为 60100IU/kg， 靶 ACT250 350s（ HemoTe

46、c法 ） 或300-350s（ Hemachron法 ） ； 联 合 使 用 GPIIb/IIIa抑制 剂 时 ， 靶 ACT为 200-250s。 水 蛭 素 (hirudin)未 批 准 用 于 ACS 上 述 出 现 严 重 出 血 时 ， 处 理 ： 即 停 药 ， 用 硫酸 鱼 精 蛋 白 .0.1ml LMWH=1mg鱼 精 蛋 白 94 (三 )抗 脂 (调 /降 脂 )1. 调 /降 脂 作 用 (以 他 订 类 为 代 表 ) (1) 全 面 调 /降 脂 (2) 调 /降 脂 外 的 作 用 改 善 内 皮 功 能 ； 减 少 炎 症 反 应 (CRP SAA -血 清 淀

47、 粉 样 蛋 白 )； 稳 定 斑 块 ； 抑 制 脂 质 氧 化 ； 改 善 糖 耐 量 ； 减 少 血 小 板 聚 集 ； 逆 转 LVH。 95 ACS病 人 的 降 脂 目 标LDL-C是 降 脂 的 首 要 目 标ACS病 人 药 物 治 疗 的 起 始 值 为 3.12mmol/L (120mg/dl) 药 物 治 疗 的 达 标 值 为 2.60mmol/L (100mg/dl) 96 3. 分 类 及 用 法 ：他 汀 类 ：洛 伐 他 汀 (美 降 之 )2040mg QN普 伐 他 汀 (普 拉 固 )2040mg QN辛 伐 他 汀 (舒 降 之 )2040mg QN氯

48、伐 他 汀 (来 适 可 )4080mg QN 阿 托 伐 他 汀 (立 普 妥 ， 阿 乐 LiPitor)1080mg QN 西 立 伐 他 汀 (拜 斯 亭 )0.30.8mg QN 苏 洛 伐 他 汀 510 mg qd 血 脂 康 36 # tid 脂 必 妥 2# tid 97 贝 特 类非 诺 贝 特 (立 /力 平 酯 )0.2 QN 0.1 tid益 多 脂 (特 调 脂 )0.25 Bid吉 非 贝 齐 (诺 衡 )0.6 Bid苯 扎 贝 特 (必 阴 脂 )200mg tid-tid 98 控 制 ACS诱 发 因 素(1) 控 制 高 血 压 病(2) 控 制 血 糖 (糖 尿 病 )(3) 控 制 血 脂 (高 脂 血 症 )(4) 控 制 体 重 (肥 胖 )(5) 戒 烟 99中 日 友 好 医 院 谢 谢