大学本科儿科学---结核病课件

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1、结结 核核 病病Tuberculosis概述概述 由于由于结核杆菌结核杆菌引起的慢性感染性疾引起的慢性感染性疾病病,全身各个脏器均可受累全身各个脏器均可受累,以以肺结核肺结核最常最常见见.原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。流行病学流行病学流行趋势的变化流行趋势的变化1.201.20世纪世纪60608080年代年代 下降趋势下降趋势2.202.20世纪世纪8080年代中期年代中期 快速上升趋势快速上升趋势3.WHO 19933.WHO 1993年宣告年宣告 “全球结核病处于全球结核病处于紧急状态紧急状态”4.1997WHO4.1997WHO将年将年3 3

2、月月2424日世界结核日日世界结核日流行病学流行病学.全球大约有全球大约有130130万结核病儿童万结核病儿童每年约每年约4040万万5050万小儿死于结核病万小儿死于结核病.95%.95%在发展中国家，以东南亚和非洲流行在发展中国家，以东南亚和非洲流行最为严重。最为严重。.我国我国20002000年全国第三次流调：年全国第三次流调：0 01414岁小儿，肺结核患病率为岁小儿，肺结核患病率为91.8/1091.8/10万万.2002.2002年年WHOWHO公布了全世界公布了全世界2222个结核病高发个结核病高发国家，我国列于其中。国家，我国列于其中。病因病因 病原体病原体 结核杆菌结核杆菌.

3、分枝杆菌分枝杆菌,抗酸染色为红色抗酸染色为红色 人型结核杆菌及牛型结核杆菌是对人类人型结核杆菌及牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。致病的最主要的两型结核杆菌。流行病学特点流行病学特点 传染源：结核菌涂片阳性的病人传染源：结核菌涂片阳性的病人流行病学特点流行病学特点结核的主要传播途径为呼吸道，小结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传染源为家庭成员、密切接常见的传染源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳

4、期母亲患母亲患开放型肺结核。开放型肺结核。流行病学特点流行病学特点易感人群：易感人群：普遍，尤其是普遍，尤其是儿童，儿童，是否发病与结核菌是否发病与结核菌的毒力、数量，的毒力、数量，机体免疫力机体免疫力以及遗传因素以及遗传因素有关有关anopenactiveTBpatientTransmission发病机制发病机制 是结核杆菌和宿主两个互动的过程是结核杆菌和宿主两个互动的过程 机体免疫：淋巴细胞介导的机体免疫：淋巴细胞介导的细胞免疫细胞免疫 .保护性反应：保护性反应：以灭菌为中心以灭菌为中心 .迟发性变态反应迟发性变态反应：以组织坏死为特征：以组织坏死为特征抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）

5、进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，4 48 8周）周）释放细胞因子释放细胞因子/淋巴因子淋巴因子激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌发病机制发病机制发病机制发病机制 结核感染后可获得免疫力结核感染后可获得免疫力 90%90%不发病不发病 5%5%原发性肺结核原发性肺结核 5%5%继发性肺结核（成人结核主要类型）继发性肺结核（成人结核主要类型）概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断诊断诊断性别性别:女女男男年龄年龄:5岁岁诊断诊断（一）病史：（一）病史：结核中毒症状结核中毒症状结核接触史结核接触史卡介苗接种史卡介苗

6、接种史既往病史：麻疹、百日咳既往病史：麻疹、百日咳结核中毒症状结核中毒症状低热低热盗汗盗汗乏力乏力食欲减退食欲减退消瘦消瘦 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。人的密切接触。诊断诊断 卡介苗接种史卡介苗接种史诊断诊断 卡介苗接种史卡介苗接种史 检查有无卡痕检查有无卡痕 既往病史既往病史诊断诊断结核结核 麻疹麻疹 水痘水痘 其他其他诊断诊断结核的过敏表现：结核的过敏表现：疱疹性结膜炎，结节性红斑等疱疹性结膜炎，结节性红斑等 诊断诊断（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验 迟发性变态反应，阳性出现于结核感染迟发性变态反应，阳性出现于结核感染4

7、48W8W后后 .试验方法试验方法 抗原制品：旧结核菌素（抗原制品：旧结核菌素（OTOT）,结核菌的纯蛋白衍结核菌的纯蛋白衍生物生物(PPD)PPD)浓度浓度:5:5个结核菌素单位（个结核菌素单位（0.1mL0.1mL）注射部位注射部位:前臂掌侧面中下前臂掌侧面中下1/31/3处处 观察时间观察时间:48487272小时小时 判断标准：判断标准：硬结硬结PPD试验结果试验结果分分 度度 硬结平均直径硬结平均直径其他其他阴性阴性5mm5mm无无+5mm5mm9mm9mm无无+10mm10mm19mm19mm无无+20mm20mm无无+局部硬结局部硬结局部水疱、破溃、淋巴管炎等局部水疱、破溃、淋巴

8、管炎等诊断诊断临床意义临床意义 1.1.阳性：阳性：接种卡介苗后接种卡介苗后 年长儿一般阳性，无症状，既往感年长儿一般阳性，无症状，既往感染过结核染过结核 婴幼儿尤其未接种卡介苗，阳性多婴幼儿尤其未接种卡介苗，阳性多为体内有结核病灶，年龄为体内有结核病灶，年龄 ，活动可能，活动可能 强阳性提示体内有活动性结核病灶强阳性提示体内有活动性结核病灶 阴性转为阳性，或反应强度由阴性转为阳性，或反应强度由10mm10mm增至增至10mm10mm，增幅超过，增幅超过6mm6mm，提示新近感染。，提示新近感染。诊断诊断2.2.阴性：阴性：未感染过结核未感染过结核 结核迟发性变态反应前期（初结核迟发性变态反应

9、前期（初次感染后次感染后4 48W8W内）内）假阴性：免疫力低下；免疫抑假阴性：免疫力低下；免疫抑制剂使用；急性传染病制剂使用；急性传染病 技术误差和结核菌素失效技术误差和结核菌素失效3.3.接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别病原学诊断病原学诊断结核菌检查结核菌检查 （查痰液、胃液、脑脊液等）（查痰液、胃液、脑脊液等）诊断诊断病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检 纤维支气管镜纤维支气管镜 诊断诊断结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞

10、，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。免疫学检查免疫学检查ELISA（酶联免疫吸附试验）检测结核抗体检（酶联免疫吸附试验）检测结核抗体检查查PPD-IgM、IgG分子生物学方法分子生物学方法 PCR（聚合酶链式反应）扩增特异聚合酶链式反应）扩增特异性基因片段，快速检测结核菌核酸物质，性基因片段，快速检测结核菌核酸物质，诊断结核病诊断结核病核酸杂交核酸杂交血沉：血沉：血沉血沉，判断结核病的活动性，判断结核病的活动性影像学诊断影像学诊断 1.X1.X线检查：胸片线检查：胸片 2.2.计算机断层扫描（计算机断层扫描（CTCT）：）：有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现有利于隐蔽

11、区病灶和小病灶的发现 3.3.核磁共振（核磁共振（MRIMRI）治治 疗疗一般治疗：营养、饮食一般治疗：营养、饮食抗结核药：抗结核药：主主要手段要手段 目的目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散 原则原则：早期、适量、联合、规律、全程、分段：早期、适量、联合、规律、全程、分段 1.1.常用抗结核药：常用抗结核药：杀菌药物：杀菌药物：全杀菌：异烟肼（全杀菌：异烟肼（INHINH），利福平（），利福平（RFPRFP）半杀菌：链霉素（半杀菌：链霉素（SMSM），吡嗪酰胺（），吡嗪酰胺（PZAPZA）抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB），乙硫异烟胺（

12、），乙硫异烟胺（ETHETH）药物药物 剂量剂量（mg/kg.dmg/kg.d）给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 INHINH（首选）（首选）101020mg20mg（400mg400mg/d/d）口服口服（可肌注和静滴）（可肌注和静滴）肝毒性肝毒性，末梢神经炎，末梢神经炎皮疹皮疹RFPRFP202030mg30mg（450mg450mg/d/d）晨起顿服晨起顿服肝毒性，恶心呕吐肝毒性，恶心呕吐SMSM151520mg20mg（0.75g0.75g/d/d）分次肌注分次肌注 听神经损害，肾毒性听神经损害，肾毒性 PZAPZA202030mg30mg（0.75g0.75g/d/d）分次口服

13、分次口服 肝毒性，高尿酸血症肝毒性，高尿酸血症EMBEMB151525mg 25mg（0.75g/d0.75g/d）分次口服分次口服视神经炎视神经炎，皮疹，皮疹化疗方案化疗方案方方案案适应症适应症用药用药 疗程疗程标准标准疗法疗法原发型肺结核原发型肺结核（无明显症状）（无明显症状）每日用每日用INHINH、REPREP和和（或）（或）EMBEMB9 91212月月两阶两阶段疗段疗法法活动性原发肺活动性原发肺结核，急性粟结核，急性粟粒性结核，结粒性结核，结核性脑膜炎核性脑膜炎强化治疗阶段强化治疗阶段：联用：联用3 34 4种杀菌药种杀菌药巩固治疗阶段巩固治疗阶段：联用：联用2 2种抗结核药种抗结

14、核药 强化治疗阶段：长程疗强化治疗阶段：长程疗法法3 34 4月，短程疗法月，短程疗法2 2月月巩固治疗阶段：长程疗巩固治疗阶段：长程疗法法12121818月，短程疗法月，短程疗法4 4月月短程短程疗法疗法目前常用，一目前常用，一般结脑不用般结脑不用常分阶段，联用常分阶段，联用3 34 4种抗结核药种抗结核药2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR6 6月月 预预 防防控制传染源控制传染源 早发现和治疗涂阳病人，是预防的根本措早发现和治疗涂阳病人，是预防的根本措普及卡介苗接种普及卡介苗接种 :有效措施有效措施禁忌症禁忌症严

15、重免疫缺陷严重免疫缺陷 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 注射局部有湿疹或全身性皮肤病注射局部有湿疹或全身性皮肤病 预预 防防预防性化疗：预防性化疗：目的：目的：预防儿童活动性肺结核及肺外结核预防儿童活动性肺结核及肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃病发生，预防青春期结核病复燃 预预 防防适应症：适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者 3 3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素阳性者岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素阳性者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴中毒症状者结核菌素试验阳性伴中毒症状者

16、 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 结核菌素试验阳性小儿需长期使用免疫抑制剂者结核菌素试验阳性小儿需长期使用免疫抑制剂者预预 防防方法：方法：INH 10mg/kg.dINH 10mg/kg.d（300mg/d300mg/d），疗程），疗程9 91212月月 INH 10mg/kg.d+RFP10mg/kg.dINH 10mg/kg.d+RFP10mg/kg.d，（300mg/d300mg/d）疗程）疗程3 3个月个月 结核病的结核病的早期诊断早期诊断最为重要最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病性疾病 原发性

17、肺结核原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型是儿童最常见的结核病类型原发型肺结核原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗 原发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。定义定义 原发型肺结核包括：原发型肺结核包括：原发综合征原发综合征(primary complex)(primary complex)：是小儿原发：是小儿原发型肺结核的一种类型，包括：肺

18、原发病灶、型肺结核的一种类型，包括：肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎胸局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎胸部部X X片呈片呈“哑铃状双极影哑铃状双极影”，较少见，较少见 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核：胸腔内肿大淋巴结：胸腔内肿大淋巴结定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗基础病理改变基础病理改变 渗出渗出(炎性及单核细胞、纤维蛋白炎性及单核细胞、纤维蛋白)增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪样改变）坏死（干酪样改变）病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化病理病理特征性病理改变特征性病理改变：上皮样细胞结上皮样细胞结L

19、angerhans细胞浸润细胞浸润病理病理定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿起病常隐匿无症状病例占无症状病例占80%上呼吸道感染上呼吸道感染结核中毒症状结核中毒症状营养不良营养不良临床表现临床表现超敏反应超敏反应皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎关节炎关节炎少数患儿起病较急少数患儿起病较急,高热，但一般情况好高热，但一般情况好肺部症状肺部症状干咳和轻度呼吸困难是干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状最常见的症状压迫症状：喘鸣、声嘶、痉挛性咳嗽压迫症状：喘鸣、声嘶、痉挛性咳嗽临床表现临床表现浅表淋巴结

20、肿大浅表淋巴结肿大 肺部体征肺部体征 多无明显体征多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音听诊少许湿啰音体征体征定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗诊断诊断病史病史临床表现临床表现体征体征免疫学检查免疫学检查 PPDPPD试验试验 /ELISA/etc.胸部胸部X X线检查线检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 最常见最常见 表现

21、为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓诊断诊断X X线分三型炎症型线分三型炎症型 结节型结节型 微小型微小型胸部胸部X线检查线检查支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核诊断诊断1.1.肺肺CTCT：有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现2.2.核磁共振（核磁共振（MRIMRI）3.3.纤维支气管镜纤维支气管镜 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介

22、苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）鉴别诊断鉴别诊断 上感、支气管炎、百日咳、肺炎、支气上感、支气管炎、百日咳、肺炎、支气管扩张等管扩张等 鉴别的方法：寻找结核菌、鉴别的方法：寻找结核菌、PPDPPD试验、实试验、实验室检查、胸片动态观察、淋巴结活检验室检查、胸片动态观察、淋巴结活检判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验结素试验20mm2

23、0mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗治疗治疗无明显症状者无明显症状者 ：标准疗法：每日用标准疗法：每日用INHINH、REPREP和（或）和（或）EMBEMB，疗，疗程程9 91212月。月。DOTSDirectlyObservedTreatment,S

24、hort-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗活动性原发性肺结核直接督导下的短程化疗活动性原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HR最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量推荐日剂量顿服顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis病例：病例：患儿患儿、男、男、4 4岁，岁，因发热因发热1414天，头疼、呕吐天，头疼、呕吐3

25、3，反复，反复抽搐抽搐1 1天入院。天入院。查体：查体：T 38.7T 38.7 ，精神萎靡，营养差，浅昏迷，精神萎靡，营养差，浅昏迷，心肺腹无异常，瞳孔对光反射迟钝，双侧腹壁反射心肺腹无异常，瞳孔对光反射迟钝，双侧腹壁反射减弱，双侧膝腱、跟腱反射减弱，颈抵抗（减弱，双侧膝腱、跟腱反射减弱，颈抵抗（+），），双侧克氏征（双侧克氏征（+），布氏征（），布氏征（+）双侧巴氏征（）双侧巴氏征（+），），双下肢肌张力稍增高双下肢肌张力稍增高 问题：问题：1.1.该患儿可能诊断是什么？该患儿可能诊断是什么？2.2.有何临床特点？有何临床特点？3.3.应做什么检查，首选何检查？应做什么检查，首选何检查？4

26、.如何治疗如何治疗？定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后结核性脑膜炎是小儿结核病中最严结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。重的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核3 36 6个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。多见于多见于3 3岁以内婴幼儿。岁以内婴幼儿。早期诊断和合理治疗早期诊断和合理治疗是改善预后的是改善预后的关键。关键。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后结核杆菌结核杆菌MycobacteriaTubercul

27、osis血源性感染血源性感染 (主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B 肺结核、骨结核肺结核、骨结核 皮肤结核皮肤结核 肠结核肠结核血血脑膜脑膜结核杆结核杆菌菌邻近组织的感染邻近组织的感染 感染途径感染途径耳耳:乳突及中耳结核乳突及中耳结核颅骨、脊柱结核颅骨、脊柱结核 脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后结脑常常是结脑常常是全身性粟粒性结核病全身性粟粒性结核病的一部分的一部分 神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完善，免疫功能低下

28、。免疫功能低下。结核结核邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。乳突病变等。脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑膜病变：脑膜病变：软脑膜充血、水肿、炎性渗出物软脑膜充血、水肿、炎性渗出物，形成结核结节，形成结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚。炎症渗出物易在物积聚。炎症渗出物易在脑底部脑底部积聚。积聚。脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有炎性渗出物覆盖脊髓表面均

29、可有炎性渗出物覆盖脑神经损害：渗出物波及脑神经，挤压脑神脑神经损害：渗出物波及脑神经，挤压脑神经，经，面神经面神经、动眼及展神经、动眼及展神经脑部血管：早期急性动脉炎，后栓塞性动脉脑部血管：早期急性动脉炎，后栓塞性动脉内膜炎内膜炎脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后一般症候群一般症候群CNS症候群症候群“两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状结核中毒症状 两颅：两颅：颅内压增高颅内压

30、增高颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：脊髓受累脊髓受累结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约1 12 2周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变 便秘便秘 结核中毒症状结核中毒症状 头痛头痛 据据临床表现，病程大致临床表现，病程大致可分为可分为3 3期期 :结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约1 12 2周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直颈项强直KernigKernig征或征或BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经面神经（其次是动眼

31、神经、（其次是动眼神经、外展神经外展神经 ）；）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、惊厥、偏瘫等；惊厥、偏瘫等；视乳头水肿，视乳头水肿，视乳头水肿，视乳头水肿，脉络膜粟粒结节脉络膜粟粒结节脉络膜粟粒结节脉络膜粟粒结节结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约1 13 3周周昏迷（无反应）昏迷（无反应）昏迷（无反应）昏迷（无反应）频繁惊厥频繁惊厥频繁惊厥频繁惊厥角弓反张角弓反张角弓反张角弓反张去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直水电解质紊乱，极度消瘦，水电解质紊乱，极度消瘦，水电解质紊乱，极度消瘦，水电解质紊乱，极度消瘦，脑疝脑疝脑疝脑疝定义定

32、义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后诊断步骤诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？诊断步骤诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎?化脓性还是结核性化脓性还是结核性?常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴儿儿3.94.9儿儿童童2.84.

33、5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高减低减低降低降低诊断步骤诊断步骤细菌学检查细菌学检查：最可靠诊断：最可靠诊断结核抗体测定、结核抗原检测（敏感、快速）结核抗体测定、结核抗原检测（敏感、快速）腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）：）：

34、结核菌素试验：结核菌素试验：影像学检查：影像学检查：胸片（血行播散性肺结核）胸片（血行播散性肺结核）脑脑CTCT（结核瘤、脑水肿、脑积水、脑梗塞）（结核瘤、脑水肿、脑积水、脑梗塞）小儿结核性脑膜炎小儿结核性脑膜炎 结核球结核球 A B A B 脑室扩大，脑积水脑室扩大，脑积水注意注意尽早明确诊断尽早明确诊断 警惕非典型病例警惕非典型病例常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断脑脊液检查对本病的诊断极为重要极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化

35、脓性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎并发症并发症 脑积水脑积水 脑实质损害脑实质损害 脑出血脑出血 脑神经障碍脑神经障碍最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:发育迟缓发育迟缓颅神经瘫痪颅神经瘫痪脑积水脑积水视神经萎缩视神经萎缩耳聋耳聋瘫痪瘫痪昏迷昏迷惊厥，抽搐惊厥，抽搐垂体功能紊乱垂体功能紊乱定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后一般治疗一般治疗休息休息护理护理营养营养对因治疗：对因治疗：两个关键两个关键控制炎症控制炎症 控制颅高压控制颅高压控制炎症控制炎症 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治

36、疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段早期、联合、适量、规律、全程、分段结脑的抗结核治疗的两个阶段结脑的抗结核治疗的两个阶段（两阶段长程疗法两阶段长程疗法）强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半量半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。口服，病情好转全量口服。抗结核治疗抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用INH和和RFP（EMB）INH总疗程：总疗程：12年年RFP总疗程：总疗程：912个月个月抗结核治疗抗结核治疗抗结

37、核治疗的疗程抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案方案（早期）（早期）3HRZS/6HR控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。于脑脊液循环。泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，个月后减量，疗程疗程812周。周。脱水剂脱水剂20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；内静推；每每46小时一次，小时一

38、次，23日后减少次数，日后减少次数，710日停日停用。用。利尿剂：乙酰唑胺利尿剂：乙酰唑胺20-30mg/kg,停用甘露醇前停用甘露醇前1-2天加用。天加用。控制颅内高压控制颅内高压l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法方法

39、：24周为周为1疗程疗程适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM2mg控制颅内高压控制颅内高压对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后决定结核性脑膜炎预后的两个因素决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄发病年龄治疗时间治疗时间英文单词英文单词Tuberculosis 结核结核PrimaryPulmonaryTuberculosis 原发性肺结核原发性肺结核Primarycomplex 原发综合症原发综合症Tuberculousmeningitis结核性脑膜炎结核性脑膜炎作业作业结核性脑膜炎典型的临床表现及典型的脑脊结核性脑膜炎典型的临床表现及典型的脑脊液改变液改变