病案质量控制要点.ppt

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1、 病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法 规n 入 院 病 情 告 知 的 签 字 （ 医 患 沟 通 ） ： 病 人 入 院 72小 时 病 情 告 知 是 国 务 院 颁 布 医 疗 事 故条 例 中 明 确 病 人 的 知 情 权 ， 它 是 法 律 要 求的 内 容 ， 在 病 历 中 不 可 缺 少 。 （ 缺 了 病 历不 能 归 档 ） 病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法 规 授 权 委 托 书 ： 授 权 委 托 书 是 行 政 法 规 的 要求 ， 患 者 或 家 属 授 权 他 人 代 为 行 使 知 情 同意 权 ， 代 理 本 人 签

2、 署 相 应 的 同 意 书 ， 负 责与 医 生 联 系 的 委 托 人 。 （ 缺 了 病 历 不 能 归档 ） 病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法 规 各 类 知 情 同 意 书 的 签 字 ： 包 括 特 殊 检 查 与 特殊 治 疗 。 在 各 类 告 知 中 主 管 医 师 做 好 各 项告 知 后 ， 一 定 要 有 家 属 签 字 和 告 知 医 生 的签 字 。 无 特 殊 检 查 、 治 疗 同 意 书 （ 含 药 品 、 医 用 材料 ） 无 患 者 或 家 属 及 医 师 签 字 单 项 否 决 自 动 出 院 家 属 签 字 ： 家 属 或 患 者

3、 要 求 自 动 出院 时 ， 主 管 或 值 班 医 生 在 其 向 家 属 交 代 自 动出 院 的 明 确 后 果 时 ， 应 有 书 面 告 知 并 请 家 属进 行 签 字 。 不 得 书 写 “ 家 属 或 患 者 要 求 自 动出 院 ， 已 向 家 属 交 代 病 情 危 害 ， 请 示 XX主任 后 同 意 出 院 ” 。病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法 规 n 病 情 变 化 或 恶 化 的 时 间 及 病 危 程 度n 目 前 的 初 步 诊 断 及 抢 救 处 理 措 施n 可 能 的 预 后病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法

4、规 各 级 医 师 签 字n 各 级 医 师 签 字 不 论 在 病 程 中 和 告 知 中 签 字 ，都 应 该 在 告 知 后 或 病 程 书 写 完 毕 进 行 签 字 ，同 时 注 意 上 级 医 师 审 签 应 在 认 真 审 阅 资 料 后进 行 签 字 ， 不 要 出 现 代 签 或 预 留 页 面 的 签 字现 象 。 病 历 中 的 各 类 签 字 应 注 意 法 律 法 规 住 院 病 历书 写 内 容 及 要 求 主 诉 现 病 史现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗等 方 面 的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序

5、书 写 。1.发 病 情 况2.主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况3.伴 随 症 状4.发 病 以 来 诊 治 经 过 及 结 果5.发 病 以 来 一 般 情 况 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗的 其 他 疾 病 情 况 ， 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予以 记 录 。 个 人 史 ， 婚 育 史 、 月 经 史 ， 家 族 史 。n 1.个 人 史 ： 记 录 出 生 地 及 长 期 居 留 地 ， 生 活 习 惯 及有 无 烟 、 酒 、 药 物 等 嗜 好 ， 职 业 与 工 作 条 件 及 有 无工 业 毒 物 、

6、粉 尘 、 放 射 性 物 质 接 触 史 ， 有 无 冶 游 史 。n 2.婚 育 史 、 月 经 史 ： 婚 姻 状 况 、 结 婚 年 龄 、 配 偶 健康 状 况 、 有 无 子 女 等 。 女 性 患 者 记 录 初 潮 年 龄 、 行经 期 天 数 、 间 隔 天 数 、 末 次 月 经 时 间 （ 或 闭 经 年龄 ） ， 月 经 量 、 痛 经 及 生 育 等 情 况 。n 3.家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 健 康 状 况 ， 有 无 与 患者 类 似 疾 病 ， 有 无 家 族 遗 传 倾 向 的 疾 病 。 n 辅 助 检 查 指 入 院 前 所 作 的

7、与 本 次 疾 病 相 关的 主 要 检 查 及 其 结 果 。 应 分 类 按 检 查 时 间顺 序 记 录 检 查 结 果 ， 如 系 在 其 他 医 疗 机 构所 作 检 查 ， 应 当 写 明 该 机 构 名 称 及 检 查 时间 。n 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情况 ， 综 合 分 析 所 作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断为 多 项 时 ， 应 当 主 次 分 明 。 对 待 查 病 例 应列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 入 院 （ 再 入 院 ） 记 录 质 检 标 准n 现 病 史 1、 与 主 诉 不 相 关 或

8、不 相 符 2分 2、 发 病 时 间 描 述 不 准 确 或 未 描 述 有 无诱 因 ， 症 状 不 系 统 1分 /项 3、 疾 病 演 变 、 诊 治 经 过 及 一 般 情 况 未描 述 或 描 述 缺 陷 1分 /项n 既 往 史 缺 缺 要 要 脏 疾 病 史 或 不 规 规 1分n 个 人 婚 育 史 缺 与 诊 断 相 关 的 个 人 史 或 不 规 规 1分n 家 族 史 缺 遗 传 史 或 如 系 遗 传 史 ， 病 史 史 询 少于 两 系 三 代 家 族 成 员 1分 首 次 病 程 记 录n 首 次 病 程 记 录 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或

9、 值班 医 师 书 写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 入 院 8小 时 内 完 成 。 首 次 病 程 记 录 的 内 容 包 括 病 例 特 点 、拟 诊 讨 论 (诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 )、 诊 疗 计 划 等 。 存在 询 题 ： 1、 无 鉴 别 诊 断 2、 诊 疗 计 划 用 套 话 、 无 针 对 性 、 无 具体 内 容 n 病 人 在 整 个 治 疗 过 程 中 的 变 化 与 反 应n 缺 要 或 异 常 检 查 结 果 回 报n 治 疗 、 更 改 医 嘱 的 依 据 分 析n 输 血 病 历 中 输 血 的 依 据 分 析 及 输

10、 血 反 应n 缺 要 检 查 操 作 治 疗 记 录n 确 诊 依 据 分 析n 会 诊 情 况 及 对 会 诊 意 见 的 执 行 情 况 三 级 医 师 查 房n 住 院 医 师 查 房 ： 对 全 部 责 任 病 人 作 巡 视 查 房 ， 及 时检 查 诊 疗 计 划 的 落 实 情 况 ， 注 意 病 人 病 情 及 思 想 情绪 变 化 ， 治 疗 效 果 。n 主 治 医 师 首 次 查 房 ： 对 病 史 及 诊 断 、 查 体 有 无 补 充 ，病 历 书 写 是 否 规 规 ， 提 出 进 一 步 检 查 治 疗 计 划 ， 尽可 能 确 立 诊 断 。 入 院 24小

11、时 内 无 主 治 医 师 首 次 查 房 单 项 否 决n 主 任 首 次 查 房 ： 在 临 床 诊 断 与 治 疗 中 有 明 显 指 导 作 用 。 查 房 内 容 能 体 现 出 当 前 国 内 外 发 展 的 最 新 水 平 的 进 展 及 动 态 。 n 反 映 不 出 患 者 治 疗 及 效 果 的 情 况 分 析n 异 常 检 查 ， 有 提 示 意 义 的 ， 报 告 只 记 录 而 无 分 析n 会 诊 后 执 行 情 况 无 记 录 。n 病 程 记 录 内 容 不 明 确 ， 不 能 及 时 反 应 患 者 病 情 变 化 及 治 疗情 况n 危 缺 患 者 记 录

12、不 及 时 。n 更 改 医 嘱 ， 给 与 特 殊 治 疗 无 使 用 依 据 分 析 ， 抗 生 素 使 用 无依 据 分 析 。n 确 诊 日 病 程 无 诊 断 依 据 分 析 。n 有 创 操 作 病 程 无 记 录 ， 有 创 操 作 后 病 程 无 病 人 生 命 体 征 情况n 病 程 记 录 与 护 理 记 录 不 一 致 。 n 出 院 当 天 病 程 过 于 简 单 ， 无 上 级 医 师 同 意 出 院 意 见 。 n 应 在 手 术 后 24小 时 内 完 成 ， 急 症 手 术 立 即 完成 单 项 否 决n 由 术 者 或 第 一 助 手 书 写 ， 如 系 第

13、一 助 手 书写 应 由 手 术 者 审 签n 术 中 所 使 用 的 特 殊 材 料 如 人 工 晶 体 、 人 工 股 骨 头 、 心 要 起 搏 脏 、 各 种 支 架 、 疝 气 补片 等 产 品 的 条 形 码 粘 贴 在 病 历 上 备 查 。n 要 注 意 与 麻 醉 记 录 的 一 致 性 n 无 术 者 术 前 一 天 查 看 患 者 记 录 。n 手 术 记 录 内 容 不 全 ， 无 术 中 出 血 量 或 切 除标 本 送 检 情 况 ， 无 术 者 签 名 。n 手 术 协 议 书 无 手 术 者 （ 主 刀 ） 签 名 ， 麻 醉同 意 书 无 麻 醉 师 签 名n

14、 置 入 物 条 码 未 粘 贴 在 病 历 中 。n 有 创 操 作 无 记 录 或 记 录 不 规 规 。 病 历 讨 论 记 录疑 难 病 例 讨 论 要 求 ： 对 时 间 规 围 内 （ 入 院 两 周 内 ） 仍 未 明 确 诊断 ， 或 治 疗 效 果 不 好 及 复 杂 、 危 缺 病 例 进 行 讨 论 。死 亡 病 例 讨 论 要 求 ： 每 一 例 住 院 死 亡 病 人 均 应 进 行 死 亡 病 例讨 论 并 作 记 录 。 单 项 否 决手 术 前 病 例 讨 论 记 录 要 求 ： 对 病 情 较 缺 患 者 、 新 开 展 或 手 术 难 度 较大 的 手 术

15、中 等 以 上 （ C、 D型 病 例 ） 必 须 进 行 手 术前 病 例 讨 论 。 单 项 否 决 内 涵 质 量 诊 疗 技 术 及 合 理 用 药 存 在 的 询 题n 未 及 时 记 录 病 情 变 化 记 录 无 针 对 性 、 对 新 的 阳 性发 现 无 分 析 及 处 理 措 施 等n 未 记 录 异 常 结 果 ， 或 无 分 析 、 无 处 理 意 见n 未 记 录 采 取 的 诊 疗 措 施 ， 未 对 更 改 的 药 物 、 治 疗措 施 进 行 说 明 ， 病 情 变 化 无 分 析n 围 手 术 期 抗 菌 药 物 延 时 使 用 无 依 据 分 析 ， 未 体

16、 现抗 菌 药 物 分 级 管 理 。 违 反 抗 菌 药 物 使 用 原 则 或 分线 分 级 原 则 要 求 单 项 否 决 抢 救 记 录n 抢 救 记 录 ： 病 人 住 院 期 间 突 发 意 外 或 危 缺情 况 ， 医 护 人 员 对 其 实 施 的 有 效 的 抢 救 过程 。 要 体 现 其 抢 救 的 及 时 性 、 连 续 性 。n 临 终 抢 救 记 录 ： 病 人 濒 死 或 已 发 生 临 床 死亡 ， 对 其 实 施 最 后 的 抢 救 过 程 。 要 具 体 记录 病 情 恶 化 的 时 间 和 生 命 体 征 变 化 ， 死 亡抢 救 方 案 的 实 施 经

17、过 。 抢 救 记 录 质 检 标 准n 抢 救 记 录 、 抢 救 医 嘱 应 在 抢 救 结 束 后 6小 时内 完 成 。 抢 救 医 嘱 应 与 抢 救 记 录 内 容 相 一 致 ，时 间 具 体 到 分 钟 。 单 项 否 决n 未 记 录 死 者 家 属 是 否 同 意 尸 检 的 意 见 及 签 字 。 单 项 否 决 n 术 前 小 结 是 指 在 患 者 手 术 前 ， 由 经 治 医 师 对 患 者病 情 所 作 的 总 结 。 内 容 包 括 简 要 病 情 、 术 前 诊 断 、手 术 指 征 、 拟 施 手 术 名 称 和 方 式 、 拟 施 麻 醉 方 式 、注

18、意 事 项 ， 并 记 录 手 术 者 术 前 查 看 患 者 相 关 情 况等 。n 术 前 讨 论 记 录 是 指 因 患 者 病 情 较 缺 或 手 术 难 度 较大 ， 手 术 前 在 上 级 医 师 主 持 下 ， 对 拟 实 施 手 术 方式 和 术 中 可 能 出 现 的 询 题 及 应 对 措 施 所 作 的 讨 论 。讨 论 内 容 包 括 术 前 准 备 情 况 、 手 术 指 征 、 手 术 方案 、 可 能 出 现 的 意 外 及 防 规 措 施 、 参 加 讨 论 者 的姓 名 及 专 业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小结 意 见 、

19、讨 论 日 期 、 记 录 者 的 签 名 等 。 n 麻 醉 术 前 访 视 记 录n 麻 醉 记 录n 麻 醉 术 后 访 视 记 录n 手 术 安 全 核 查 记 录 应 有 手 术 医 师 、 麻 醉医 师 和 巡 回 护 士 三 方 核 对 、 确 认 并 签 字 。n 手 术 清 点 记 录 n 要 求 ：1、 务 必 将 住 院 期 间 最 主 要 的 治 疗 方 式 、 用 药 、 特 别的 辅 助 检 查 写 清 楚 。2、 出 院 时 情 况 应 描 述 出 本 次 住 院 经 过 诊 疗 后 患 者的 疾 病 预 后 状 态 ， 出 院 时 达 到 的 状 况 。3、 家 属 或 病 人 提 出 自 动 出 院 时 要 注 明 自 动 出 院4、 出 院 医 嘱 必 须 清 楚 、 详 细 、 具 体 。应 在 出 院 24小 时 内 完 成 单 项 否 决 n 入 院 后 的 主 要 检 查 与 治 疗n 病 情 恶 化 的 时 间 及 发 展 过 程n 具 体 抢 救 经 过 及 抢 救 持 续 时 间n 家 属 拒 绝 抢 救 的 记 录n 死 亡 的 准 确 时 间n 造 成 死 亡 的 直 接 原 因n 参 加 抢 救 人 员