急性脊髓炎的护理查房

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1、急 性 脊 髓 炎 的 护 理 查 房 朱 礼 2015年 12月 份 护 理 查 房 记 录 题 目 ： 急 性 脊 髓 炎 的 护 理 查 房 日 期 ： 2016.1.28 主 持 人 ： 石 老 师 主 讲 人 ： 朱 礼 范 围 ： 科 内 地 点 ： 神 经 内 科 办 公 室 查 房 目 的 与 要 求1. 复 习 急 性 脊 髓 炎 的 相 关 理 论 知 识 ， 掌 握 急 性 脊 髓炎 的 临 床 表 现 ， 治 疗 ， 护 理 。2. 让 我 们 运 用 护 理 程 序 对 患 者 进 行 整 体 护 理 ， 关 注护 理 细 节 ， 关 心 患 者 ， 实 现 以 病

2、人 为 中 心 的 护 理 教 学 目 标【 掌 握 】1. 急 性 脊 髓 炎 的 定 义 、 典 型 症 状 及 体 征2. 脊 髓 炎 病 人 的 主 要 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 教 学 目 标 【 熟 悉 】1. 急 性 脊 髓 炎 病 人 的 临 床 表 现2. 急 性 脊 髓 炎 的 实 验 室 检 查 、 诊 断 方 法 及 治 疗 要 点 【 了 解 】 1. 急 性 脊 髓 炎 的 病 因 病 理 主 要 内 容概 述临 床 表 现 案 例 分 析123245 6 病 因 病 理护 理 诊 断 、 措 施 及 评 价治 疗 与 用 药 一 、 概 述急 性 脊 髓

3、 炎 ： 是 脊 髓 白 质 脱 髓 鞘 或 坏 死 所 致 的 急 性 横 贯 性 损 害 ， 又 称 非 感 染 性 炎 症 型 脊髓 炎 或 急 性 横 贯 性 脊 髓 炎 。 （ 1） 感 染 后 脊 髓 炎（ 2） 疫 苗 接 种 或 脊 髓 炎（ 3） 上 升 型 脊 髓 炎（ 4） 播 散 性 脊 髓 炎流 行 病 学 占 同 期 神 经 科 住 院 总 人 数 的 1.2%-2% 散 在 发 病 ， 未 见 流 行 趋 势 报 道 。 二 、 病 因 病 理一 ） 病 因 ： 病 因 未 明 ； 可 能 由 于 某 些 病 毒 感 染 所 致 ， 或 感 染 后 的 一 种 机

4、 体自 身 免 疫 反 应 ； 有 的 发 生 于 疫 苗 接 种 后 。 二 ） 病 理 ： 节 段 :T3-5最 常 见 ,其 次 为 颈 段 ,腰 段 ； 肉 眼 ： 脊 髓 肿 胀 、 质 地 变 软 ， 软 脊 膜 充 血 、 有炎 性 渗 出 物 。 切 面 :脊 髓 软 化 ,边 缘 不 整 ,灰 白 质 界 限 不 清 。 镜 下 :灰 质 神 经 元 肿 胀 ,破 碎 ,消 失 ,尼 氏 体 溶 解。 （ 脊 髓 、脊 神 经 节段 、 脊 柱的 关 系 图 三 、 临 床 表 现1. 任 何 年 龄 均 可 发 病 ， 以 青 壮 年 多 见 ， 无 男 女 性 别差 异

5、， 一 年 四 季 散 在 发 病 。2. 病 前 1-2周 多 有 上 呼 吸 道 感 染 、 腹 泻 等 症 状 ， 或有 疫 苗 接 种 史 。 受 凉 、 过 劳 ， 外 伤 等 常 为 发 病 诱因 。 3. 急 性 起 病 ， 多 数 病 人 在 2-3天 内 、 部 分 病 人 在 1周内 发 展 为 完 全 性 截 瘫 。 双 下 肢 麻 木 、 无 力 为 首 发 症 状 典 型 表 现 ： 运 动 障 碍 ： 急 性 期 ： 脊 髓 休 克 -当 脊 髓 受 到 急 性 严重 的 横 贯 性 损 害 时 ， 瘫 痪 肢 体 肌 张 力 降 低、 腱 反 射 消 失 、 病

6、理 反 射 阴 性 和 尿 潴 留 ，多 持 续 2-4周 。 恢 复 期 : 肌 张 力 增 高 、 腱 反 射 亢 进 、 病理 反 射 阳 性 .肌 力 由 远 端 逐 渐 恢 复 。 感 觉 障 碍 ： 急 性 期 ： 病 变 平 面 以 下 各 种 深 浅 感 觉 消 失 ,感 觉 消 失 平 面 上 缘 可 有 束 带 感 ,感 觉 过 敏 带。 恢 复 期 :感 觉 平 面 逐 渐 下 降 ,但 较 运 动 功 能恢 复 慢 。 自 主 神 经 功 能 障 碍 （ 括 约 肌 功 能 障 碍 ） 急 性 期 ： 无 张 力 神 经 元 膀 胱 ， 产 生 充 盈 性尿 失 禁 。

7、 恢 复 期 ： 反 射 性 神 经 原 性 膀 胱 。 其 它 ： 无 汗 、 少 汗 、 皮 肤 营 养 障 碍 ， 指 甲松 脆 。 辅 助 检 查 血 象 ： 白 细 胞 正 常 或 轻 度 升 高 。 脑 脊 液 ： 压 力 正 常 ， 外 观 无 色 透 明 ， 细 胞 数 正 常 或升 高 ， 小 于 100个 ， 以 淋 巴 细 胞 为 主 ， 蛋 白 正 常 或轻 度 增 高 ， 糖 氯 化 物 正 常 。 多 无 梗 阻 。 影 像 学 检 查 ： MRI检 查 ： 病 变 节 段 脊 髓 增 粗 ， 斑 片状 长 T1、 长 T2信 号 。 也 可 正 常 。 四 、 治

8、 疗 与 用 药治 疗 原 则 ： 减 轻 症 状 ， 防 治 并 发 症 ； 加 强 功 能 训 练 ， 促 进 康 复 。 药 物 治 疗 ： 急 性 期 以 糖 皮 质 激 素 为 主 ， 甲 基 泼 尼 松 龙 短 期 冲击 疗 法 ， 500-1000mg静 滴 ， 1次 /天 ， 疗 程 710天， 其 后 改 用 泼 尼 松 口 服 ， 40-60mg/d 地 塞 米 松 1020mg iv； 氢 化 可 的 松 100200mg iv； B族 维 生 素 有 助 于 神 经 功 能 恢 复 。 可 适 当 使 用 抗 生 素 预 防 感 染 。 五 、 案 例 分 析 基 本

9、信 息 姓 名 ： 丁 祥 年 龄 ： 46 性 别 ： 男 床 号 ： 32 入 院 日 期 ：2015.12.25 入 院 评 估 代 主 诉 ： 发 热 、 头 痛 8天 余 ， 意 识 不 清 近 1天 现 病 史 ： 患 者 9天 前 无 明 显 诱 因 下 出 现 发 热 、 体温 最 高 达 40 ， 伴 有 头 痛 ， 及 双 侧 膝 关 节 疼 痛 不适 ， 偶 有 咳 嗽 ， 至 泗 当 地 医 院 检 查 治 疗 ， 予 以 “先 锋 类 ” 应 用 约 3天 后 体 温 未 见 明 显 好 转 。 后 至泗 县 人 民 医 院 ， 继 续 予 以 “ 青 霉 素 ” 应

10、 用 5天 ，体 温 控 制 欠 佳 ， 昨 日 10时 余 出 现 尿 失 禁 ， 继 之 出现 意 识 不 清 ， 呕 吐 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 非 喷 射 性 ， 现 进 一 步 治 疗 ， 急 诊 拟 “ 发 热 待 查 ” 收 入 我 科 ， 病 程 中 ， 神 智 不 清 ， 呼 之 不 应 。 既 往 史 患 者 否 认 高 血 压 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 病 史 ， 否 认 肝 炎 、结 核 病 史 等 传 染 病 病 史 ， 否 认 手 术 外 伤 史 ， 否 认 输 血献 血 史 ， 有 “ 磺 胺 类 ” 药 物 过 敏 史 。 体 格 检 查T

11、 38.7 ， P 78次 /分 ， R20次 /分 。 Bp122/80mmHg，神 清 不 清 ， 呼 之 不 应 ， 疼 痛 刺 激 有 痛 苦 表 情 。 双瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 2mm， 对 光 反 射 存 在 。 2015.12.16-12.25 泗 县 人 民 医 院 ：脑 电 图 ： 未 见 异 常 ； 血 常 规 ： 均 在 正 常 范 围 之 内 。12.25入 我 院 脑 脊 液 常 规 （ 12.25） ： 潘 氏 实 验 阳 性 ， 其 余 正常 。 脑 脊 液 生 化 （ 12.25） ：GLU:2.0mmol/L ,Cl:111mmol/L ，L

12、A:6.0mmol/L； 。 颅 脑 MRI平 扫 +增 强 扫 描 （ 12.25） ： 脑 内 未 见 明显 异 常 。 胸 椎 MRI（ 12.28） ： 胸 椎 C2椎 体 以 下 胸 髓 内 条 片状 异 常 信 号 ， 轻 度 强 化 ， 考 虑 “ 髓 内 感 染 性 病 变可 能 ” 辅 助 检 查 六 、 护 理 诊 断 、 措 施 及 评 价 P： 患 者 住 院 期 间 未 发 生 坠 床 、 生 活 可 部 分 自 理 。I：(1) 生 活 护 理 ： 保 持 床 单 位 整 洁 干 燥 , 予 气 垫 床 预防 压 疮 ； 指 导 舒 适 卧 位 ， 保 持 肢 体

13、功 能 位 置 ， 指 导 病 人 学 会 和 配 合 使 用 便 盆 ， 动 作 轻 柔 ， 勿 硬拉 勿 硬 拽 ，(2)安 全 护 理 ： 防 止 跌 倒 ， 确 保 安 全 ， 悬 挂 安 全 防跌 倒 标 识 牌 ， 每 班 评 估 病 人 运 动 和 感 觉 障 碍 的 情况 记 录 。(3)心 理 护 理 ： 鼓 励 患 者 及 家 属 配 合 治 疗 ， 及 时 给予 相 关 的 健 康 指 导 及 成 功 案 例 分 享 ， 帮 助 患 者 树立 信 心 。 O： （ 1.21） 患 者 住 院 期 间 未 发 生 坠 床 ， 生 活 可 部分 自 理 ， ADL评 分 80

14、分 。 一 、 躯 体 活 动 障 碍 与 脊 髓 病 变 所 致 截 瘫 有 关 (12.25) P： 患 者 住 院 期 间 可 自 解 小 便I:（ 1） 评 估 排 尿 情 况 :注 意 区 分 是 尿 潴 留 还 是充 盈 性 尿 失 禁 。 （ 2） 对 症 护 理 ： 排 尿 困 难 或 者 尿 潴 留 ， 注 意促 进 膀 胱 的 收 缩 、 排 尿 ； 尿 失 禁 注 意 防 止 压 疮 ， 注 意 勤 洗 勤 换 ， 保 持 干 燥 ,必 要 时 留 置 尿 管 。 （ 3） 留 置 尿 管 的 护 理 ： 训 练 膀 胱 的 充 盈 和 收缩 ； 鼓 励 病 人 多 喝

15、水 ， 2500-3000ml/d。 O： （ 1.18） 患 者 拔 除 尿 管 ， 可 自 行 解 小 便 。 二 、 尿 潴 留 /尿 失 禁 与 脊 髓 损 害 所 致 自 主 神 经 功 能 障 碍 有 关 （ 12.25） P： 患 者 住 院 期 间 未 发 生 窒 息I（ 1） 病 情 监 测 ： 遵 医 嘱 予 心 电 监 护 （ 12.25-12.28） 、 吸 氧 ， 评 估 病 人 运 动 及 感 觉 障 碍 的 平 面是 否 上 升 ； 观 察 病 人 是 否 存 在 呼 吸 费 力 、 吞 咽 困 难 和 构音 障 碍 等 。 （ 2） 抬 高 床 头 ， 头 偏

16、向 一 侧 。 鼓 励 病 人 自主 咳 痰 ， 如 不 易 咳 出 ， 予 及 时 机 械 吸 除 ， 遵 医 嘱 予 雾化 吸 入 ； 嘱 其 多 饮 水 。 （ 3） 每 2h翻 身 叩 背 一 次 ， 教 会 家 属 正 确 的叩 背 方 式 。 O ： （ 1.21） 患 者 未 发 生 窒 息 。 三 、 有 窒 息 的 危 险 与 脊 髓 病 变 所 致 呼 吸 肌 麻 痹 有 关 (12.25) P： 患 者 住 院 期 间 皮 肤 完 整 ， 无 压 疮 发 生I：（ 1） 遵 医 嘱 予 气 垫 床 ， 保 持 床 单 位 干 燥 整 洁 。（ 2） 建 立 翻 身 卡 ，

17、 每 2h翻 身 一 次 。（ 3） 遵 医 嘱 予 留 置 导 尿 ， 严 格 无 菌 操 作 。（ 4） 及 时 清 理 排 泄 物 ， 更 换 床 单 位 及 衣 物 ， 保持 外 阴 及 肛 周 皮 肤 清 洁 、 干 燥 。（ 5） 严 格 交 接 班 制 度 ， 每 班 查 看 患 者 生 命 体 征、 病 情 变 化 及 皮 肤 状 况 。O:（ 1.21） 患 者 住 院 期 间 皮 肤 完 整 ， 未 发 生 压 疮。 四 、 有 皮 肤 破 损 的 危 险 与 脊 髓 炎 导 致 的 截 瘫 及 小 便 失 禁 有 关 （ 12.25） P： 住 院 期 间 患 者 对 本

18、 病 的 相 关 知 识 及 治 疗 有所 了 解 。I：（ 1） 向 病 人 及 家 属 介 绍 该 病 病 因 、 治 疗 用 药及 相 关 护 理 措 施 ， 取 得 家 属 理 解 和 配 合 。（ 2） 向 病 人 及 家 属 宣 教 留 置 导 尿 的 相 关 知 识及 操 作 注 意 事 项 ； 介 绍 预 防 压 疮 的 重 要 性 及 方 法 。（ 3） 及 时 正 确 解 答 患 者 及 家 属 的 疑 惑 。 O： （ 1.21） 患 者 及 家 属 对 该 病 相 关 知 识 及 预防 有 所 掌 握 。五 、 知 识 缺 乏 对 本 病 的 相 关 知 识 不 了 解 及 患 者 知 识 文 化 水 平 有 限 有 关 （ 12.25） 健 康 教 育 少 食 辛 辣 刺 激 食 物 ， 宜 食 高 纤维 素 、 营 养 丰 富 、 易 消 化 的 食物 ； 避 免 暴 饮 暴 食 注 意 饮 食 及 个 人 卫 生 ， 饭 前 便后 要 洗 手 保 持 大 便 通 畅 ， 如 不 畅 者 可 适当 使 用 缓 泻 剂 保 持 心 情 愉 快 ， 每 天 坚 持 锻 炼身 体