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1、心脏瓣膜病介入治疗进展浙江大学医学院附属第一医院 心内科陈君柱 心脏瓣膜 l传统的瓣膜介入术l瓣膜介入术最近进展 传统的瓣膜介入术l对象：单纯瓣膜狭窄 包括：l二尖瓣球囊扩张术（PBMV）l肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）l主动脉瓣球囊扩张术(PBAV) l三尖瓣球囊扩张术(PBTV) 经皮穿刺二尖瓣球囊成形术 l是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入术 l 1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床l国内约有6万以上的患者 l技术成功率稳定在95.299.3之间l严重并发症控制在1以下l 35年再狭窄率在1531左右。 经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证 l理想适应证 瓣口面积0.5
2、1.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻（如Wilkins超声评分8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；外科闭式分离术后再狭窄或PBMV术后再狭窄者；合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；房颤患者及高龄患者；合并仅限左房耳部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；二尖瓣合并急性肺水肿的患者；有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。 二尖瓣球囊扩张术病例选择标准病人条件适应征与禁忌征瓣膜超声积分超声心动图积分12相对适应征或禁忌征二尖瓣瓣口面积1.5 cm 2
3、相对适应征0.5-1.5 cm 2适应征35m m适应征 左心房血栓抗凝治疗后血栓消失适应征抗凝治疗后仍有血栓禁忌征其它情况有栓塞史，TEE无左房血栓适应征外科闭式分离术后再狭窄适应征风湿活动禁忌征老年或未成年人适应征妊娠 预测影响分娩适应征妊娠 预测不影响分娩禁忌征外科手术高危患者人群适应征 经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证 有风湿活动的患者；左房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者；瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins超声评分12分以上；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者； 有房间隔穿刺禁忌证,如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤
4、样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。 经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症 l心包填塞l二尖瓣返流l体循环栓塞l心律失常l心房水平分流l其他少见并发症 急性肺水肿、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤 经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术适应证 绝对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差50mmHg；最佳年龄24岁，其余各年龄均可施行。相对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差35mmHg，但50 mmHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全；有明显AS的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者；迫切需行非心脏手术者；先天性单纯AS，体重l600 g；老年钙化性
5、AS：a)不能耐受手术者b)严重AS需急诊手术者；c)AS导致急性心力衰竭或心原性休克者。 经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术 l禁忌证中度以上的主动脉瓣返流；严重风湿性心脏病瓣膜结构明显改变和分散的钙化及瓣叶增厚。 经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术l按插管路径 经动脉逆行插管法 经静脉顺行插管法l根据球囊 单球囊法 双球囊法 判断PBAV术成功的指标l主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期杂音无明显增加，心功能提高1级以上l主动脉一左心室收缩压差减少50以上或小于30 mmHg，主动脉瓣口面积增加25以上(成人07 cm2为良，10 cm2为优)；l无重要并发症。 经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术并发症l股动脉穿
6、刺部位并发症 大出血、血肿、血栓形成、低血压 l主动脉瓣反流心包填塞 l心律失常l体循环栓塞 PBAV并发症预防 l左右心导管时用肝素和抗生素l猪尾导管用导丝引导通过主动脉瓣口进入左心室l球囊跨过主动脉瓣口充盈与吸瘪的时间应少于10秒，保持心率100次分以上，以防心率突然减慢l严重的As要渐进扩张。较大的儿童和青少年，应用双球囊技术l重度As和左心室功能障碍应慎用PBAV，否则可引起心脏骤停或心输出量减低。 经皮穿刺三尖瓣球囊成形术 l三尖瓣狭窄临床少见l适应证和禁忌证与二尖瓣狭窄相似 l操作方法与经皮肺动脉瓣球囊成形术相似 l安全可靠,并发症少 瓣膜介入术最近进展l对象：多种需要，主要关闭不
7、全 包括：l经皮人工主动脉瓣支架植入术 l经皮人工肺动脉瓣支架植入术 l经皮二尖瓣修补术l经皮二尖瓣环成形术 经皮人工主动脉瓣支架植入术l外科手术高危或难以完成患者：即超高龄、左心室功能不全、并发其它严重疾病、（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者）的患者 l Davis于1965 年首先提出 l按设计原理基本可分为4 类 (1) 圆锥系统 (2) 球笼瓣系统 (3) 碟形瓣系统 (4) 人工瓣膜支架系统 人工瓣膜支架系统 l惟一用于临床的可经导管置入的人工瓣膜 l由Anderson 等于1992 年首先提出 l由1 个球囊膨胀支架和
8、安装在支架上的猪心脏瓣膜组成 经皮主动脉瓣切除 l QIJaden等于人体尸体主动脉钙化瓣膜标本和猪离体健康心脏中以高压水流原位切除3个瓣膜，对瓣环仅有中度影响，二尖瓣和左室流出道未受影响。该装置必须和主动脉碎片收集系统共同使用以防止碎片栓塞。 经皮主动脉瓣置换并发症 l主动脉根部解剖复杂，邻近冠状动脉开口，瓣膜支架定位不精确将影响冠脉血流，产生致命的并发症。 经皮人工肺动脉瓣支架植入术 l较植入人工主动脉瓣支架容易施行 l经皮人工肺动脉瓣支架植入术较理想的适应症应为复杂先天性心脏病外科手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或右室- 肺动脉带瓣外管道的瓣膜关闭不全。 经皮二尖瓣修补术 l
9、通过使二尖瓣瓣叶的游离缘尽量相互接近而减轻或消除二尖瓣返流l主要用于治疗部分腱索或乳头肌断裂而导致的二尖瓣关闭不全 l StGoar等报道了一种经皮二尖瓣修补术的器械,其主要部分为一个可经导管置入并能可控释放的夹合器(Clip) ,通过将两个二尖瓣瓣叶的游离缘“夹”合在一起而达到治疗目的 经皮二尖瓣修补术l无需开胸和体外循环;l能够在完全生理状态下通过影像设备评价二尖瓣修补的效果,如果效果不满意, 夹合器可重新进行定位和释放。 经皮二尖瓣瓣环成形术 l对象 继发于左室扩张所产生的二尖瓣瓣环扩大 l机制 二尖瓣瓣环的相当部分与冠状静脉窦相平行 ，经导管从冠状静脉窦送入环缩器,减小二尖瓣瓣环直径,达到治疗目的。 l风险 冠状窦解剖变异，部分病人不能成功 围手术期或迟发性冠状窦破裂致心包填塞 金属腐蚀和冠脉回流受阻等 谢谢
心脏瓣膜病介入治疗进展
