糖尿病口服药物治.ppt

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1、糖尿病口服药物治疗白银市第二人民医院 张 森 什么是糖尿病 因 胰 岛 素 分 泌 绝 对 或 相 对 不 足 以 及 靶 组 织 细 胞 对 胰 岛 素敏 感 性 降 低 ， 引 起 糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质 、 水 和 电 解 质 等 一 系 列代 谢 紊 乱 。 临 床 以 高 血 糖 为 主 要 标 志 。 机 体 对 胰 岛 素 作 用 产 生 抵 抗 （ 胰 岛 素 抵 抗 ） 胰 腺 细 胞 自 身 免 疫 性 损 伤 。 （ 胰 岛 细 胞 功 能 减 退 ， 胰 岛 素 分泌 不 足 。 ）糖尿病发病机制 2500万年50 年人类的进化，生活方式的改变 糖尿病已经成为重

2、要的影响人类健康的问题 糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素 Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿 病对全因致死因素 的贡献率 (%) 中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调 查 年 份糖尿病发病率% *仅 行 空 腹 血 糖 筛 查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中 国 2型 糖 尿 病 防 治 指 南 。 中 华 内 分 泌 与 代 谢 杂 志 . 2008

3、; 24(2)中 国 14省 市 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 得 患 病 率 调 查 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 网 站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病控制现状不容乐观：仅1/4患者A1C控制理想，45%的患者A1C7.5%亚洲糖尿病管理中国协作组在2001至2002年调查了中国华北、华南、华东、华西和东北5大地区的49 家市级中心医院的2248例糖尿病患者 潘长玉等，中华内分泌代谢杂志2004;20:420-424患者 比例% HbA1c水平(根据APDPC治疗指南分层) 血糖的标准 胰岛素的作用对糖代谢的调节胰岛素 肝

4、脏脂肪肌肉葡萄糖摄取脂肪合成糖原分解糖异生葡萄糖摄取糖原合成抑制作用促进作用葡萄糖摄取糖原合成 胰岛素的分泌模式 糖尿病的分型l1型 糖 尿 病 （ Type 1 DM） l2型 糖 尿 病 （ Type 2 DM）l妊 娠 糖 尿 病 （ GDM)l特 殊 类 型 糖 尿 病 糖尿病的治疗目的有效、平稳降糖降低血压、血脂等各项指标缓解症状最根本的目的是预防各种并发症 2008ADA/EASD共识：2型糖尿病患者的代谢管理方案一 经 诊 断 ：生 活 方 式 干 预+二 甲 双 胍 生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+基 础 胰 岛 素生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+磺 脲 类

5、 a 生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+强 化 胰 岛 素生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+吡 咯 列 酮无 低 血 糖水 肿 /CHF骨 质 丢 失生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+GLP-1激 动 剂 b无 低 血 糖体 重 减 轻恶 心 /呕 吐 生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+吡 咯 列 酮+磺 脲 类 a生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍+基 础 胰 岛 素 第一步第二步第三步首 选 ： 充 分 验 证 的 核 心 治 疗次 选 ： 尚 未 充 分 验 证 的 治 疗 a： 除 了 格 列 本 脲 （ 优 降 糖 ） 和 氯 磺 丙 脲 以 外

6、 的 磺 脲 类 药 物b： 关 于 安 全 性 方 面 缺 乏 足 够 的 临 床 资 料DIABETES CARE,VOLUME 3 1 ,NUMBER 1 2 , DECEMBER 2 0 0 8 . 降糖药分类l降血糖药： 磺脲类： 格 列 苯 脲 （ 优 降 糖 ） 格 列 奇 特 （ 达 美 康 ） 非磺脲类：苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈l抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍，苯乙双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮，匹格列酮 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖l新型降糖药 ： GLP-1类似物:利拉鲁肽 百泌达 DPP-IV 抑制剂:西格列汀（捷诺维） 胰淀粉样多肽类似

7、物:普兰林肽 l 作 用 机 理l 刺 激 胰 岛 B 细 胞 分 泌 胰 岛 素l 副 作 用l 低 血 糖 ， 胃 肠 道 反 应 ， 肝 损 害 ， 胆 汁 淤 积 性 黄 疸l 白 细 胞 减 少 ， 再 障 ， 溶 血 性 贫 血 ， 血 小 板 减 少l 皮 肤 瘙 痒 ， 皮 疹 光 过 敏 性 皮 炎l 药 物 种 类l 第 一 代 ： 甲 苯 磺 丁 脲 （ D860） ， 氯 磺 丙 脲l 第 二 代 ： 格 列 苯 脲 （ 优 降 糖 ） ， 格 列 奇 特 （ 达 美 康 ） 格 列 吡 嗪 （ 美 吡 达 ） ， 格 列 喹 酮 （ 糖 适 平 ） l 第 三 代 ：

8、 格 列 美 脲 （ 亚 莫 利 ） 口 服 降 糖 药 ： 磺 脲 类 l 作 用 机 理l 刺 激 胰 岛 B 细 胞 分 泌 胰 岛 素l 副 作 用l 低 血 糖 ， 胃 肠 道 反 应 ， 肝 损 害 ， 胆 汁 淤 积 性 黄 疸l 白 细 胞 减 少 ， 再 障 ， 溶 血 性 贫 血 ， 血 小 板 减 少l 皮 肤 瘙 痒 ， 皮 疹 光 过 敏 性 皮 炎l 药 物 种 类l 第 一 代 ： 甲 苯 磺 丁 脲 （ D860） ， 氯 磺 丙 脲l 第 二 代 ： 格 列 苯 脲 （ 优 降 糖 ） ， 格 列 奇 特 （ 达 美 康 ） 格 列 吡 嗪 （ 美 吡 达 ）

9、 ， 格 列 喹 酮 （ 糖 适 平 ） l 第 三 代 ： 格 列 美 脲 （ 亚 莫 利 ） 口 服 降 糖 药 ： 磺 脲 类 作 用 机 理 药 物 种 类 用 法 注 意 副 作 用 口 服 降 糖 药 ： 非 磺 脲 类 口 服 降 糖 药 ： 双 胍 类 口 服 降 糖 药 ： -葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 口 服 降 糖 药 ： 噻 唑 烷 二 酮 类 GLP-1： 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1l肠促胰岛素激素是人体小肠内分泌细胞产生的一类促进胰岛素释放的多肽激素，主要包括胰高血糖素样肽-1和肠抑胃肽l仅在较高的葡萄糖水平发挥胰岛素促泌作用l具有保护B细胞功能并抑制其凋

10、亡的潜力l在体内可被DPP-4（二肽基肽酶-4）快速降解 GLP-1类 似 物作用机理： 以葡萄糖依赖的方式增强胰腺细胞的胰岛素分泌 抑制餐后过高的胰高血糖素分泌 增强外周组织对葡萄糖的利用 减少肝糖输出 抑制食欲， 减少进食量，使体重减轻 延缓胃排空 增加细胞的量天然GLP-1在人体内极易被DPP-4降解，限制了临床应用。开发出能够抵抗DPP-4的GLP-1类似物： 利拉鲁肽 百泌达（艾塞那肽） 选择口服降糖药l有效性l安全性l耐受性l经济性 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE

11、 2006;29:1963-1972 干预HbA1C降低（）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs 0.5-1.4糖苷酶抑制剂(拜唐苹) 0.5-0.8Exenatide（GLP1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物 ）0.5-1.0 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972 降糖疗效比较 干预低血糖体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍胰岛素磺脲类TZ

12、Ds拜唐苹Exenatide格列奈类 Pramlintide 各种降糖药的安全性和经济性 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972Exenatide： GLP 1类 似 物Pramlintide： 胰 淀 粉 样 多 肽 类 似 物 根 据 糖 代 谢 情 况 选 择 药 物 代谢状态降糖药餐后高血糖拜唐苹、短效磺脲类、格列奈类、短效常规胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、格列奈类、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、格列奈类、噻

13、唑脘二酮、拜唐苹胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 根 据 体 重 、 脏 器 功 能 情 况 选 择 降 糖 药轻 中 度 2型 糖 尿 病 的 一 线 治 疗饮 食 运 动 控 制 不 佳胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 素 缺 乏肥 胖 消 瘦或 消 瘦 但 有 临 床 证 据 显 示 胰 岛 素 抵 抗正 常 肝 功 能 异 常 肝 功 能 正 常 肝 功 能异 常 肾 功 能 正 常 肾 功 能和 心 功 能 异 常 心 功能 、 心 衰 拜 唐 苹 、TZDs或格 列 奈 类 拜 唐 苹 、双 胍 类 拜 唐 苹

14、、格 列 奈 类 、磺 脲 类 拜 唐 苹 、 格 列 奈类 、 磺 脲 类 异 常 心 功能 、 心 衰 正 常 肾 功 能和 心 功 能 异 常 肾 功 能拜 唐 苹 、格 列 奈 类 、磺 脲 类 任 何 药 物 拜 唐 苹 、TZDs或 格列 奈 类注 ： 均 为 轻 中 度 功 能 障 碍 续贯治疗方案诊 断第 一 步第 二 步第 三 步 初 始 治 疗联 合 治 疗强 化 治 疗 生 活 方 式 二 甲 双 胍 /拜 唐 苹 磺 脲 类 /格 列 酮 类 /格 列 奈 类 /胰 岛 素强 化 胰 岛 素 治 疗HbA1C7.0%HbA 1C7.0%A consensus state

15、ment from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972 2型糖尿病联合治疗的目的l改善糖代谢l改善细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗状态l降低并发症的发生率和病死率 2型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 %联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 总 结l糖尿病治疗的根本目的是降低各种并发症l口服降糖药的选择要注意有效性、安全性、耐受性和经济效益l抗糖尿病的药物治疗要注意个体化l糖尿病的治疗提倡早期联合治疗 谢谢您的聆听！