结核病鉴别诊断-第四讲

《结核病鉴别诊断-第四讲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核病鉴别诊断-第四讲（37页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第 二 章 临 床 知 识第 一 节 结 核 病 鉴 别 诊 断 贵 阳 市 肺 科 医 院 张 廷 梅 第 四 讲 本 节 内 容 导 航 胸 腔 积 液病 例 一病 例 二病 例 三病 例 四病 例 五 MDR-TB病 例 一病 例 二 防 止 误 诊 的 对 策 结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 结 核 病 诊 断 注 意 事 项 小 结 【 诊 断 思 路 】确 定 是 否 有 胸 腔 积 液确 定 胸 腔 积 液 的 性 质 ： 渗 出 性 ， 漏 出 性 ， 乳 糜 性【 分 析 病 因 】感 染 、 肿 瘤 、 结 缔 组 织 病 变 、 其 他结 核 是 感 染 性

2、胸 腔 积 液 中 的 最 常 见 原 因胸 腔 积 液 胸 腔 积 液【 影 像 学 表 现 】患 侧 大 片 状 致 密 阴 影 ， 注 意 有 无 肋 间 隙 变 化 ， 纵 隔 心影 位 置 变 化 ， 胸 膜 上 或 肺 内 其 他 病 变 ， 有 无 包 裹 性 或叶 间 积 液 【 B超 】检 查 胸 水 灵 敏 ， 准 确 性 93【 实 验 室 检 查 】常 规 、 生 化 、 细 胞 学 、 细 菌 学 或 免 疫 学 检 查 、 CEA、ADA、 LDH等 检 查 病 例 一 胸 膜 炎 鉴 别病 史 ： 陈 X， 男 ，10岁 ， 咳 嗽 胸 痛 发 现 左 侧 胸 水

3、 PPD： 23x25mm， 水泡 双 圈在 当 地 抽 胸 水 并HRE抗 结 核 治 疗 4个月 ， 胸 水 吸 收 ， 左 肺 门 异 影 增 大 ，PPD： (+)， 继 续治 疗 结 核 病经 皮 肺 穿 病 理 ： 结 核 球 2003.4.24 病 例 一 2003.7.21 2003.8.28患 者 治 疗 4个 月 ， 出 现 左 肺 门 异 影 ， 左 下 叶 斑 片 影 病 例 一 病 例 一 经 治 疗 后 胸 水 吸 收 ， 左 上 肺 门 旁 类 园 型 结 节 影 并 逐 渐 增 大 ， 经 皮 肺 穿 刺 检 查 ： 确 诊 结 核 胸 膜 炎 鉴 别 吴 XX

4、， 男 ， 22岁 ， 咳 嗽 胸 闷 8个 月 ， 反 复 多 次 胸 穿 ， 大 约 数 千 毫 升 黄 色 胸 水手 术 后 病 理 ： 皮 样 囊 肿病 例 二 胸 膜 炎 鉴 别病 史 ： 男 ， 53岁 ， 06 年 6月 发 现 胸 水 ， 清亮 草 黄 色 ， 反 复 检 查 不 能 定 诊 给 予 抗 结 核 治疗在 治 疗 过 程 中 胸 水 反 复 出 现 ， 胸 廓 逐 渐 塌 陷 ， 胸 膜 增 厚 ， 病 人 一 般情 况 差 2006年 8月 病 例 三 2006年 8月 胸 片 ： 胸 水 减 少 ， 胸 膜 增 厚 2006年 10月06年 8月 病 例 三

5、2006年 10月 肺 CT： 胸 膜 增 厚 并 多 发 结 节病 例 三 2006年 11月 经 皮 肺 穿 刺 明 确 诊 断 ： 胸 膜 间 皮 瘤病 例 三 病 例 四胸 膜 炎 鉴 别病 史 ： 男 性 ， 33 岁 ， 体 检 发 现左 侧 胸 腔 积 液 ，无 发 热 ， 咳 嗽 ，胸 疼 症 状 病 例 四 膈 疝注 意 与 膈 疝 鉴 别 胸 膜 炎 鉴 别病 史 ： 吴 祥 凤 ， 女 ， 51岁 ，咳 嗽 胸 闷 3个 月 ， 反 复 多 次抽 出 血 性 胸 水痰 及 胸 水 中 结 核 菌 ： (-)痰 及 胸 水 中 癌 细 胞 ： (-)痰 及 胸 水 中 CE

6、A： (-)抗 结 核 治 疗 1个 月 胸 水 未 见减 少 病 例 五 肺 CT检 查 ： 发 现 胸 水 中 实 质 病 变经 皮 肺 穿 刺 明 确 诊 断 ： 肺 癌病 例 五 MDR-TB往 往 发 生 在 经 过 标 准 短 程 方 案 及 复 治 方 案 反 复 治 疗 而 失 败 的 病 人这 类 病 人 不 仅 难 治 ， 甚 至 还 可 能 成 为 不 可 治 愈 的 病 人患 者 痰 或 其 它 标 本 （ 如 胸 液 、 心 包 液 或 脑 脊 液 等 ） 抗 酸 染 色 阳 性 ， 菌 种 鉴 定 ， 药 敏 试 验 证 实 为 患 者 所 感 染 的 结 核 菌

7、对 不 同 的 抗 结 核 药 物 （ HR或 以 上 ） 耐 药并 且 临 床 上 用 该 方 案 治 疗 失 败完 成 疗 程 后 仍 痰 菌 阳 性 者确 诊 金 标 准 ： 培 养 药 敏 试 验MDR-TB 病 史 ： 欧 哮 元 ， 男 性 ，77岁 ， 肺 结 核 病 史 2年 ，间 断 HRE治 疗 1年 多 ， 10个月 前 咳 嗽 加 重 ， 再 次 规 则服 HRE至 今 已 经 10个 月 ，一 直 未 检 查 痰TBB： 痰 结 核 菌 （ 2 ）MDR-TB 病 例 一 MDR-TB 病 例 一 病 史 ： 石 满 ， 女 ， 26岁 ， 肺 结 核 病 史 5年

8、， 反 复 咳 嗽 ，曾 痰 结 核 菌 ( )5年 前 服 板 式 药 3个 月 自 停 ，05年 10月 规 则 服 HRZE共 11个 月 ， 已 停 药 2个 月1个 月 前 咳 血 入 院 病 例 二 肺 CT检 查 ： 右 上 尖 后 段 空 洞 病 变 ， 左 上 散 在 结 节 影MDR-TB 病 例 二 提 高 综 合 医 院 对 结 核 病 的 发 现结 核 病 的 发 现 工 作 将 由 中 心 化 (CDC)向 非 中 心 化 (综 合 医 院 及 各 级 医 疗 机 构 )发 展80%以 上 的 肺 结 核 病 人 首 诊 在 综 合 医 院90%以 上 的 肺 外

9、结 核 靠 综 合 医 院 发 现 与 治 疗综 合 医 院 在 肺 结 核 病 的 发 现 上 发 挥 极 大 的 作 用 防 止 误 诊 的 对 策 “典 型 ” 属 前 人 的 经 验 总 结 ， “ 不 典 型 ” 不 断 丰 富 着 一 般 规 律掌 握 新 的 “ 典 型 ” ， 可 提 高 结 核 病 的 诊 断 水 平以 急 性 感 染 起 病此 类 在 综 合 医 院 误 诊 最 多 ， 病 人 有 发 热 、 寒 战 、 咳 嗽 咳 痰 ， 全 身 中 毒 症 状 重 、 脓 性 痰 ， WBC增 高结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 肺 部 多 为 叶 /多 段

10、浸 润 灶 ， 易 误 诊 为 肺 感 染血 行 播 散 性 结 核 可 呈 稽 留 热 、 昏 迷 、 腹 泻 、 肝 脾 肿 大 、 WBC减 少 ， 易 误 为 伤 寒以 “ 迁 延 性 感 冒 ” 或 “ 流 感 ” 为 表 现可 占 有 症 状 的 病 人 的 35%， 常 被 延 误 诊 断结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 老 年 患 者 临 床 表 现 复 杂 乏 力 、 厌 食 、 不 明 原 因 的 发 热 、 消 瘦 ， 可 无 呼 吸 道 症 状 ， PPD可 （ ） ， 也 可 能 因 对 抗 结 核 药 反 应 差

11、 或 不 耐 受 而 改 诊 潼 泸 报 道 老 年 肺 结 核 患 者 因 症 状 不 典 型 ， 生 前 未 能 确 诊 达 48.5% 【 细 胞 免 疫 缺 陷 】 恶 性 肿 瘤 、 HIV感 染 、 免 疫 功 能 低 下 长 期 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 /细 胞 毒 性 药 者 、 营 养 不 良 继 发 结 核 病 后 症 状 不 典 型【 结 核 变 态 反 应 表 现 】 多 发 性 关 节 炎 、 结 节 性 红 斑 、 疱 疹 性 结 /角 膜 炎 、 慢 性 睑 缘 炎 可 发 生 在 结 核 病 灶 出 现 前 数 周 到 数 月结 核 病 不 典 型

12、的 临 床 表 现 【 原 有 肺 部 慢 性 疾 病 掩 盖 了 结 核 症 状 】尘 肺 、 COPD、 支 气 管 扩 张 、 肺 间 质 纤 维 化 、 或 不 易 控 制 的 糖 尿 病 、 肛 瘘 、 贫 血 等【 局 部 压 迫 /阻 塞 症 状 】肺 门 、 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 压 迫 周 围 组 织 /支 气 管 结 核 引 起 支 气 管 阻 塞 出 现 的 局 限 性 哮 鸣 音 、 声 嘶 、 吞 咽 困 难 、 上 腔 静 脉 综 合 征结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 有 下 列 情 况 的 病 人 应 高 度 警 惕 结 核 病 的 可 能反 复

13、 发 作 或 迁 延 不 愈 的 咳 嗽 咳 痰 ， 或 呼 吸 道 感 染 经 抗 炎 治 疗 2-3周 无 改 善 ， 不 能 用 其 他 疾 病 解 释 者痰 中 带 血 或 咯 血 者长 期 低 热 或 不 规 则 发 热 者肩 胛 间 区 有 湿 罗 音 /有 局 限 性 哮 鸣 音 者有 结 核 好 发 因 素 者 ， 出 现 呼 吸 道 症 状 或 胸 片 异 常结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 有 下 列 情 况 的 病 人 应 高 度 警 惕 结 核 病 的 可 能长 期 用 免 疫 抑 制 剂 /糖 尿 病 、 矽 肺 、 胃 肠 手 术 史 等关 节 疼 痛 和

14、 皮 肤 结 节 性 红 斑 等 过 敏 反 应 表 现有 胸 膜 炎 、 肛 瘘 、 长 期 淋 巴 结 肿 大 史新 出 现 呼 吸 道 症 状 /胸 片 异 常婴 幼 儿 及 儿 童 有 与 传 染 性 肺 结 核 密 切 接 触 史 结 核 病 不 典 型 的 临 床 表 现 充 分 利 用 现 有 检 查 手 段 多 指 标 联 合 检 测 痰 、 支 气 管 镜 灌 洗 液 抗 酸 染 色 和 培 养重 视 病 理 学 检 查对 诊 断 困 难 者 及 时 作 气 管 镜 检 查 、 肺 活 检 、 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 的 细 胞 学 及 细 菌 学 检 测 ， 可 提

15、 高 阳 性 率结 核 病 诊 断 注 意 事 项 对 巳 诊 断 的 肺 结 核 选 择 必 要 的 补 充 /辅 助 检 查血 行 播 散 性 肺 结 核需 作 眼 底 检 查 、 CSF检 查 、 骨 髓 检 查 等结 核 性 胸 膜 炎需 B超 检 查 、 胸 水 作 常 规 、 生 化 、 细 胞 学 、 细 菌 学 或 免 疫 学 检 查 、 CEA、 ADA等 检 查鉴 别 结 核 性 或 恶 性结 核 治 疗 效 果 差合 并 症耐 药 结 核 ？结 核 病 诊 断 注 意 事 项 其 他疾 病 有 逐 渐 演 化 的 过 程 ， 所 以 要 详 细 收 集 病 史 资 料 、

16、 充 分 利 用 现 有 诊 断 手 段 ， 按 诊 断 程 序 进 行没 有 条 件 的 单 位 应 及 时 向 上 级 单 位 转 诊 或 请 专 家 会 诊 （ 包 括 多 学 科 会 诊 及 网 络 会 诊 ）结 核 病 诊 断 注 意 事 项 结 核 病 诊 断 注 意 事 项试 验 性 治 疗 ， 定 期 复 查巳 完 成 各 项 检 查 ， 经 详 细 系 统 分 析 仍 未 能 确诊 ， 但 临 床 高 度 怀 疑 结 核 病 者 ， 可 试 验 性 药 物治 疗在 2-4周 内 密 切 观 察 临 床 反 应 及 X线 变 化 ， 对鉴 别 结 核 病 、 肺 细 菌 感 染 、 肺 癌 有 重 要 意 义 结 核 病 确 诊 的 金 指 标痰 菌 检 查 与 影 像 学 诊 断 是 结 核 病 诊 断 中 必 不 可 少 的 ， 二 者 同 等 重 要过 诊 非 结 核 性 肺 部 疾 病 诊 断 为 结 核 病 非 活 动 性 结 核 病 诊 断 为 活 动 性 结 核 病结 核 病 后 遗 症 判 断 及 处 理漏 诊 支 气 管 结 核 ， 结 核 合 并 肺 癌HIV感 染 合 并 结 核 病胸 腔 积 液 鉴 别 诊 断小 结