2020版免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的PETCT评价专家共识

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1、2020版免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的PET/CT评价专家共识（全文）【摘要】免疫检查点抑制剂（ICIs ）是恶性肿瘤治疗领域的重大突破，但由于其作 用机制使然，出现了假性进展、超进展等特殊肿瘤应答模式，对临床治疗 决策和疗效评价带来了困难与挑战。2017年，欧洲核医学年会根据已公 布的临床试验数据，报道了应用F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、 判读免疫相关不良反应的优势。在中国，自2013年正式开始ICIs的临床 硏究以来，已有大量的硏究数据产生，如何在肿瘤ICIs治疗中合理、规范 地应用PET/CT成为亟待解决的临床和科学问题。鉴于此，由中华医学会 核医学分会PET学组牵头，

2、针对PET/CT检查规范、ICIs治疗后PET/CT 图像解读、疗效评价标准等内容，在结合文献、专家经验和委员会成员内 部讨论的基础上，最终达成此共识，以期带动相应领域的技术普及与推广。【主题词】恶性肿瘤；免疫检查点；PET/CT ；专家共识肿瘤免疫治疗是恶性肿瘤治疗领域的重大突破。2016年2月4日发布 的美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO ） 恶性肿瘤硏究进展年报将免疫治疗评为 201 5年恶性肿瘤硏究的最大进 展。目前，肿瘤免疫治疗较成功的领域和硏究的热点主要集中在免疫检查 点抑制剂(immune checkpoint

3、s inhibitor, ICIs )。免疫检查点是人体 免疫系统中起保护作用的分子，正常情况下通过抑制T细胞分化增殖来调 控免疫平衡。肿瘤组织过度表达免疫检查点分子，抑制T细胞活化增殖或 诱导T细胞凋亡，导致免疫抑制性肿瘤微环境形成，使肿瘤细胞逃避机体 的免疫监控和杀伤。目前，最受关注的ICIs包括细胞毒性T淋巴细胞相关 抗原 4 ( cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4)抑制 剂和细胞程序性死亡受体1 ( programmed cell death-1, PD-1)/纟田胞 程序性死亡受体配体 1 ( programmed

4、cell death-ligand 1, PD-L1 )抑 制剂等。目前，ICIs已经获批临床应用的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、非 小细胞肺癌、肾细胞癌、膀胱癌、头颈鳞癌、霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌 等。然而，由于ICIs的作用机制不同，与既往的治疗手段(化疗、放疗、 分子靶向治疗等)相比，肿瘤的治疗反应模式多样，除了出现延迟应答、 假性进展、超进展等现象，还可能出现免疫相关不良事件(immune-related adverse events, irAEs )，对临床治疗决策和疗效评 价带来了困难与挑战。尽管新的实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in s

5、olid tumors , RECIST ),如免疫相关疗效评价 标准(immune-related response criteria, irRC )、免疫相关实体瘤的疗 效评价标准(immune-related RECIST, irRECIST )、实体肿瘤免疫疗效 评价标准(immune response evaluation criteria in solid tumors, iRECIST )等应用于肿瘤免疫治疗，以避免误判假性进展等特殊治疗反应 模式，但是国内外最新研究均表明，基于上述传统影像技术的实体瘤疗效 评价标准存在评价盲区，无法及时判断超进展患者，具有一定的局限性。PET/

6、CT是将PET与CT两种影像诊断技术有机结合在一起而形成的一种 新型分子影像诊断设备，它实现了人体解剖形态成像与功能代谢成像的同 机完美融合，代表了当今临床医学影像设备发展的最高水平，可以显示传 统解剖影像不能反映的代谢变化信息。18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18-fluoro-2-deoxy-D-glucose, F-FDG )作为葡萄糖类似物，其在体 内与葡萄糖有相似的生物学行为，是临床最常用的显像剂。F-FDG PET/CT 可以帮助鉴别由存活肿瘤细胞组成的肿瘤残存和炎症细胞、坏死组织和(或)纤维组织等组成的残余肿块。与RECIST标准相比，在临床试验(包 括ICIs相关临床试验)中使

7、用PET/CT相关评价标准，尤其对于评价为疾 病稳定(stable disease， SD )的患者，可以更好地预测药物的治疗反 应和预后。2017年/欧洲核医学年会(European Association of Nuclear Medicine, EANM )根据已公布的临床试验数据，报道了应用 F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应的优势。中国肿瘤免疫治疗起步晚于欧美国家，自2018年6月15日PD-1抑 制剂获批首次进入中国市场以来国内已上市8种ICI(含4种国产药物), 相关临床试验和临床硏究也在大量开展。如何在ICIs治疗中合理、规范地 应用PET/CT

8、成为亟待解决的临床问题。因此，经国内相关专家多次讨论， 根据自身的经验并参考文献，对肿瘤ICIs治疗应用PET/CT推荐检查规范、 ICIs治疗后PET/CT图像解读、疗效评价标准等内容达成共识，旨在规范 和指导PET/CT在肿瘤ICIs治疗和临床试验中的应用，更好地预测治疗反应和预后。一、PET/CT检查规范1. 适应证：（1）ICIs 治疗前肿瘤生物学特征的预判和临床分期；（2）ICIs 疗效监测和评价；（3）肿瘤复发监测和再分期。2. 禁忌证：无绝对禁忌证。如患者怀孕（疑似或确诊），应权衡检查对患者临床决策的利弊；哺乳期妇女注射F-FDG后停止母乳喂养12h以上； 尽量避开月经期。3.

9、检查前准备和注意事项：（1 ）按规范介绍并签署PET/CT检查知情同意书。（2）嘱受检者携带相关临床病历、血化验资料和外院影像学资料（包括PET/CT、MR、CT、胸片等及相应报告单），填写PET/CT问诊记录单（包 括现病史、既往史、家族史、职业、吸烟史等以及诊断与治疗经过，如肿 瘤标志物和病理结果，是否行手术、放射治疗和化学治疗等，是否使用骨 髓刺激因子及目前的治疗情况等），尤其注意询问是否有糖尿病病史及血 糖控制情况、近期感染史。(3 )确认是否有幽闭恐怖症，能否耐受双手臂上举且平卧1520min。(4 )注射F-FDG前禁食至少46h,在此期间可以饮水。检查当天及前 1d应避免进行高强

10、度的锻炼和运动，勿饮咖啡和吸烟。(5 )检查前常规测量身高、体重和血糖。根据EANM共识建议，对于临 床应用，静脉血清葡萄糖为70200 mg/dl (3.911.1mmol/L );对 于临床硏究，推荐静脉血清葡萄糖为126150mg/dl ( 7.08.3 mmol/L )。血糖升高会降低肿瘤对F-FDG的摄取并增加本底摄取，如果 血清葡萄糖200mg/dl，患者应另行预约检查时间。对于注射胰岛素治 疗的患者，注射F-FDG的时间应延迟至胰岛素注射2h后，具体情况视胰 岛素的类型和给药途径而定，以免造成肌肉显影明显。(6)避免服用止咳糖浆、双胍类药物，避免静脉输入含葡萄糖的液体。(7 )注

11、射F-FDG时和注射后嘱患者放松，对于精神过度紧张的患者，检 查前可给予镇静剂；注射F-FDG后，患者取卧位或坐位安静避光休息。(8 )注意保暖，以减少棕色脂肪摄取F-FDG ,必要时可在注射F-FDG前 口服氯羟安定或地西泮，减少棕色脂肪和骨骼肌对F-FDG的摄取。卜受 体阻滞剂也可减少棕色脂肪对F-FDG的摄取。(9 )注射F-FDG 12h内远离婴幼儿，亦要避免孕妇陪伴。(10 )需要静脉注射CT碘增强对比剂时，应按有关要求进行处置。(11 )建议核医学其他检查(如骨扫描等)3d后、消化道钡餐造影检查 7d后、末次化疗结束至少10d后、升白细胞药物治疗结束2周后、手术 后6周、放疗结束至

12、少23个月后再行PET/CT检查4. 图像采集：(1 )对于ICIs治疗，建议至少行2次PET/CT扫描：治疗前的基线扫描 除了获得肿瘤基线代谢信息外，还可以帮助判读IrAEs ;推荐ICIs治疗2 3个周期后，行第二次扫描评价治疗反应，具体时间应取决于所使用的治 疗方案。(2 )静脉注射显像剂F-FDG,床位重叠30%，最低注射药物活性为14(MBpminbed-1kg-1 )患者体重(kg ) /每个床位采集持续时间(minbed-1 );床位重叠30%，最低注射药物活性为7(MBpminbed-1kg-1 )患者体重(kg ) /每个床位采集持续时间(minbed-1 )。(3 )注射部

13、位宜选择已知病变的对侧肢体，注射药物后静息平卧60 70min，排尿后行PET/CT扫描。(4) 扫描范围自颅顶至股根部(恶性黑色素瘤患者应包括下肢)。先行 CT扫描，PET扫描采用3D采集，经CT衰减矫正、迭代法重建后得到PET 图像。常规行胸部诊断性屏气CT检查，推荐扫描层厚5.0mm，常规薄层 重建，层厚0.51.25mm，层厚1.00mm时，可以无间隔连续重建；层 厚1.00 mm时，重建间隔选择准直层厚的50%80%，纵隔窗采用标 准算法(软组织算法)，肺窗采用标准算法(软组织算法)或标准算法(软 组织算法)加肺算法。(5 )同一患者行多次检查需采用同一台PET/CT扫描仪，F-FD

14、G剂量差 异在20%放射性活度之内，注射显像剂后的静息时间差异在15min以内。二、ICIs 治疗后 PET/CTJ- *1像解读1. IrAEs IrAEs与细胞毒性药物或分子靶向药物相关的不良事件存在很大 差别，几乎可以累及全身各个脏器，最常见的受累器官为皮肤、消化系统、 内分泌腺，主要为免疫相关不良反应，临床表现和自身免疫性疾病有相似 之处，但是患者血清中往往检测不到自身抗体，提示二者在发生机制方面 存在差异。尽管严重不良事件的发生率不高，但部分为致死性，且治疗干 预缺乏足够的证据支持，因此，影像医师应了解这些不良事件的存在及其 影像学特征，以便获得早期诊断和及时治疗。PET/CT较常规

15、影像学检查可以更加敏感地检出包括结肠炎、肝炎、胰 腺炎、垂体炎、甲状腺炎、肺炎、关节炎、类结节病样淋巴结炎和软组织 炎症（包括肌炎、筋膜炎等）等IrAEs，除了发现相应形态学改变（包括 肠壁水肿，肝脏、胰腺、垂体、甲状腺、淋巴结肿大、以间质性改变为主 的肺炎性改变等）外，炎症反应导致的葡萄糖高代谢还可以帮助精准定位 IrAEs的发生部位。但是，上述表现均为非特异性改变,PET/CT无法鉴别 病变是否与ICIs治疗相关，因此，需要仔细对比治疗前后PET/CT形态学 和代谢参数的改变，并结合相应临床以及实验室数据来判断。2. 延迟应答：根据ICIs的机制可知免疫治疗作用需要一定的时间。首先 免疫细

16、胞的抑制状态解除，然后使T细胞活化建立免疫应答，T细胞等免 疫分子通过浸润到肿瘤局部来杀伤肿瘤细胞，最后才能转化成临床可测量 的抗肿瘤疗效，通常需要几周乃至数月时间，即免疫治疗的延迟应答。根 据 RECIST 1.1 标准，:heckMate 063硏究显示,PD-1 抑制剂 Nivolumab 的中位起效时间为3.3个月。PET/CT除了可以观察形态学改变外，还可 以观察到肿瘤的代谢改变ICIs应用2个周期即可出现明显代谢改变，可 以比常规影像学检查更早、更敏感地监测到肿瘤对ICIs的治疗反应。3.假性进展：ICIs治疗的假性进展最早是在应用CTLA-4抑制剂(Ipilimumab )治疗恶

17、性黑色素瘤的临床试验中发现的，其后在PD-1或 PD-L1抑制剂中亦被相继报道。假性进展并不是真正的肿瘤增殖，而是免 疫治疗期间肿瘤内炎细胞浸润、水肿和坏死所致的肿瘤形态增大，影像学 上可见肿瘤体积增大。除了免疫炎性反应，延迟应答也可能是导致肿瘤假 性进展的原因之一。根据文献报道，与假性进展相关的肿瘤负荷的最大增 加范围为20%163%,irRC、irRECIST和iRECIST等免疫相关实体瘤疗 效评价标准建议的时间窗( 4周)亦不足以评判假性进展，单纯解剖影像 无法识别假性进展。由于炎症反应，假性进展也可以引起葡萄糖代谢旺盛， 引起F-FDG高摄取，目前临床亦无有效的生化或特异性显像剂可以

18、帮助 区分真性进展和假性进展，因此，假性进展对影像医师和临床医师而言都 极具挑战性。需要注意的是，假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素 瘤患者中的发病率为2.8%15.8%，在非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC )患者中为0.6%5%，在其他肿瘤类型中更罕见 (3%),特别是应用PD-1或PD-L1抑制剂。这表明在解剖成像中看 到的绝大多数患者进展是真正的进展。中国医学科学院肿瘤医院一项应用 PD-1抑制剂治疗NSCLC的临床试验(注册号：ChiCTR-OIC-17013726 ) 显示，2.5% ( 1/40 )的患者PD-1抑制剂治疗2个周期

19、后(距首次用药4 周)形态学(根据iRECIST标准，长径增加超过20% )、代谢参数根据 实体瘤疗效的 PET 评价(PET response criteria in solid tumors , PERCIST )标准，应用标准瘦体重摄取峰值(peak uptake value of lean body weight, SULpeak)取代标准摄取值(standardized uptake value , SUV ), SULpeak增加超过30%判断为肿瘤进展均表现为肿瘤进展， 但是肿瘤总糖酵解值(total lesion glycolysis, TLG )、肿瘤代谢体积(metabol

20、ic tumor volume, MTV )均显著降低，术后病理显示肿瘤缓 解率达60% ，病变主要由炎性细胞和纤维组织构成，提示应用 F-FDG PET/CT多种代谢参数有助于鉴别肿瘤假性进展和真性进展。4. 超进展：超进展是指免疫治疗后出现肿瘤快速进展的现象。2016年， Chubachi等报道了首例ICIs治疗后超进展患者，口 B期(T2N1M0)肺 腺癌术后7年复发，应用PD-1抑制剂(Nivolumab )作为第10线药物 治疗，注射3个周期(6周)后，肿瘤开始快速生长，表现为原发肿瘤明 显增大，新出现肺转移和脑转移病灶；此外，在Nivolumab开始治疗8 周内/血清癌胚抗原(ca

21、rcinoembryonic antigen, CEA)自 360.4 ng/ml 升至1316.0ng/ml。与免疫治疗之前相比，该患者肿瘤负荷显著增加，因 此，Chubachi等认为，肿瘤超进展与Nivolumab治疗有关。同年， Champiat等首次定义了超进展，与基线相比，在免疫治疗期间肿瘤生长 率(tumor growth rate, TGR )增加超过2倍，其中TGR则主要通过免 疫治疗前后CT扫描测量的肿瘤大小改变，以及发生这些变化所用的时间 来进行计算，以估计肿瘤体积随时间的增加。此后，很多学者都对超进展 现象进行了报道，并将其定义进行补充和完善。目前，一般认为满足以下 条件

22、可认为出现与ICIs治疗相关的超进展：(1 )在 ICIs治疗后首次评价即进展，至治疗失败时间(time to treatment failure, TTF )2倍。超进展的发生率在不同的肿瘤类型及不同报道中有比较大的差异，发 生率为4%29% ,其发生率可能与入组人群和肿瘤类型有关。硏究显示， 头颈部鳞状细胞癌接受PD-1或PD-L1抑制剂治疗后，超进展的发生率最 高，约为29.4% ( 10/34 )。Ferrara等的多中心、大样本量回顾性硏究 显示，晚期NSCLC的超进展发生率为13.8% ( 56/406 )，其生存时间更 短，预后差，中位生存时间仅为3.4个月。由此可见，超进展的预

23、测、早 期识别以及与假性进展的鉴别对ICIs在肿瘤中的临床应用提出了挑战。然 而，超进展发生的分子机制尚不明确，关于相关的基因标志物的数据很少。 目前仅有硏究显示,MDM2或MDM4扩增和表皮生长因子受体(endothelial growth factor receptor , EGFR )突变可能是潜在的预 测超进展发生的分子标志物。此外，老年患者、基线合并多个转移灶的 NSCLC患者更易出现超进展。尽管PET/CT无法预测超进展，但可以早期 观察到原发肿瘤的代谢改变，且可较常规影像学检查更加敏感地检出远处 转移，对临床早期识别具有一定的提示意义。三、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICI

24、s治疗后评价的研究现状1. F-FDG PET实体肿瘤疗效评价标准：欧洲癌症硏究和治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC 于 1999年提出了第1个基于实体瘤代谢反应的PET疗效评价标 准，通过测定SUV的变化将治疗反应分为完全代谢缓解(complete metabolic response, CMR )、部分代谢缓解( partial metabolic response, PMR )、代谢稳定(stable metabolic disease, SMD )和代 谢进展(progressiv

25、e metabolic disease, PMD )o 需要注意的是 ”EORTC 标准没有明确定义可测量的靶病灶的大小和数量，但定义基线图像的肿瘤 最大体积为感兴趣区(region of interest, ROI),并要求治疗前后应使 用同一 ROI。此外，该标准应用PET设备(非PET/CT )确定评价参数， 采用体重矫正的SUV存在重复性差、变异大，且存在没有设置可供参考 本底的不足。2009年 Wahl等在EORTC标准的基础上拟定了 PERCIST。与EORTC 标准比较，PERCIST主要有以下几个变更：(1 )评价参数：采用瘦体质量校正PET显像，应用SULpeak (即在 1

26、.2cm直径球体内获得1.0cm3最高值)取代SUV,减少由于脂肪含量改 变而导致的误差。(2)设置可供参考的本底：选择肝脏和血池作为本底，肝脏右叶勾画并计算3cm ROI的标准瘦体重摄取（standardized uptake value of lean body weight, SUL )平均值作为本底(不能包含大血管)；如果肝脏 异常则选取降主动脉Z轴方向2 cm范围内的血池SUL平均值作为本底。(3 )定义靶病灶：靶病灶SULpeak应大于(1.5x肝脏SULmean + 2.0x肝脏SD )；肝脏异常时，测量降主动脉Z轴方向2 cm范围内的血 池SUL平均值，靶病灶SULpeak应大

27、于(2.0x血池SULmean + 2.0x纵 隔血池SD )。(4) 当存在多个可测量病灶时，按照病灶大小和可重复测量的原则， 每个脏器最多选取2个病灶，最多不超过5个病灶；引入TLG的概念， 结合了病灶容积与代谢双重信息，可作为5个以上可测量病灶的探索评价 指标。(5) 靶病灶以外的所有病灶为非靶病灶，不可测量病灶是指未摄取 F-FDG的病变。(6 )要求在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射F-FDG 量的差异 20%，注射后6070min采集，各次PET采集时间点相差 15min ;要求肝脏、纵隔血池的SUL变动范围20%(绝对值 0.3SUL )。2. F-FDG PET/C

28、T在肿瘤ICIs治疗后评价的硏究现状：由于假性进展等 特殊反应模式的存在，RECIST工作组于2017年发布了 iRECIST标准， 主要的变化是将根据RECIST标准首次评价为进展(progressive disease, PD )的患者，改评价为待证实的病变进展(unconfirmed progressive disease, iUPD);48周后再次评价，靶病灶进一步增大长径总和n5 mm 定义为病变进展(confirmed progressive disease, iCPD )。然而， 国内外最新硏究均表明，基于传统影像技术的RECIST存在评价盲区，即 使是最新的iRECIST标准，

29、仍然高估了部分iCPD。2017年，EANM根 据已公布的临床试验数据，报道了应用PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应的 临床优势。尽管现有文献报道均为小样本量硏究，但结果均显示了 PET/CT 在肿瘤免疫治疗中的临床应用价值。无论是NSCLC、黑色素瘤还是霍奇 金淋巴瘤，ICIs治疗早期（412周）均可监测到明显的代谢改变，对预 后的预测价值优于传统解剖影像；代谢参数较基线显著降低（达到 PMR 或CMR）,提示较好的预后。Cho等和Anwar等的硏究显示，代谢参数 可在一定程度上弥补传统影像学评价的盲区，对于ICIs治疗2128d , irRC标准评价为SD的黑色素瘤患者F-FDG摄取较基线增

30、高超过15.5% 仍提示临床获益（定义为CR或PR超过4个月、或者SD超过6个月为 临床获益患者）；对于ICIs治疗3个月（4个周期）RECIST 1.1标准评价 为PD的患者，如果新出现超过4个F-FDG高摄取病灶提示治疗失败。Goldfarb等的硏究显示，RECIST 1.1标准低估了 39% NSCLC患者的治 疗反应，而PERCIST标准具有更好的预后预测价值。国家癌症中心的一项 最新硏究显示，FDG PET/CT代谢参数与NSCLC信迪利单抗（重组全人 源抗PD-1单克隆抗体，Sintilimab ）新辅助治疗后术后病理缓解率具有 显著相关性。基线最大瘦体重校正标准摄取值（maxim

31、um uptake value of lean body weight, SULmax ）与原发性肿瘤的病理缓解率呈正相关； 术前多种代谢参数，包括SULmax、SULpeak、TLG、MTV,与肿瘤原发 灶的病理缓解率呈负相关；以厶SULpeak（新辅助治疗前后变化率）-30% 为界值，预测NSCLC信迪利单抗新辅助治疗主要病理缓解率（major pathologic response ,MPR )的敏感性和特异性均为100%。这一结果 显示了 F-FDG PET/CT在肿瘤免疫治疗疗效评价和预测方面的巨大价值， 同时也提示了 PET/CT在筛选NSCLC免疫治疗优势人群方面的潜力。ICIs

32、 主要应用于复发或难治性霍奇金淋巴瘤，而PET/CT的相关硏究报道较少。 2016年 Cheson 等发布了免疫相关 Lugano 标准(lymphoma response to immunomodulatory therapy criteria, LYRIC)， 认为肿瘤对免疫治 疗的延迟应答或假性进展均出现在治疗早期( 12周) ，推荐免疫治疗后 12周进行首次疗效评价，当出现下述情况定义为待证实的治疗反应 (indeterminate response， IR) ，需在后续12周之内进行再次评价 (临床试验推荐活检)以明确肿瘤是否为进展。(1) IR1 :首剂治疗12周内肿瘤总负荷(su

33、m of the product of the diameters , SPD )增长50%，无明显临床恶化；SPD定义为所有靶病 灶长径X垂直于长径的短径之和(product of the perpendicular diameters , PPD )，靶病灶数目s6个。(2) IR2:治疗过程中(不限于治疗12周之内)出现新病灶，或一个或 多个病灶PPD增长50%，但肿瘤SPD增长 50%。(3) IR3 :靶病灶大小和数量没有增加，但是出现一个或多个病灶F-FDG 摄取增加。四、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后的推荐评价标准 对于大多数实体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），

34、推荐应用实体瘤免疫治 疗 PET 评价标准（immune PET response criteria in solid tumors， iPERCIST ）评价（表1）;淋巴瘤推荐应用LYRIC评价（表2）。M 1实体俪的免爪治疗PRT评价标?f（iPERCIST）角灶类即1WI:尊IBW上iCMRJMJWf.FOG報攻完全消父或flTIff曲辛均搔!ft.Fl不施与冏隔血池本底林 別:世记姿诃测* K域S%J卜畀的百分比、开幷的疗财何眉）以41有无新发勒灶。覩抱水例心CNR； I0W.4）. 无刖发需址,toRDClST l.l W；ffrF价右进展畑灾随访桌证实iPMK杞鴉灶3UI环低冷畑

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42、用中，需重点遵循以下几点：（1 ）建议至少行2次PET/CT扫描，且在同一中心使用同一台设备检查， 同一患者各次注射F-FDG量的差异 20%，注射后等待6070min时采 集图像，各次PET采集时间点相差15min，肝脏、纵隔血池的SUL变 动范围 20% （绝对值 0.3SUL）;（2 ）基线 PET/CT 成像（scan-1） 在免疫治疗开始前2周内进行，首次随访扫描（ scan-2 ）应在治疗开始后 412周（治疗23个周期，具体根据临床药物类型决定）；（3）影像 学首次评价为PD，需要在48周内进行第2次随访PET/CT（ scan-3 ）, 以确认疾病进展； （ 4 ）由于假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素 瘤患者中的发生率为2.8%15.8%在NSCLC患者中的发生率为0.6% 5%，在其他肿瘤类型中更罕见（3%）,特别是应用PD-1或PD-L1抑 制剂，故推荐临床表现与影像学检查结果综合判读； （ 5 ）对于大多数实 体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），推荐应用iPERCIST评价；淋巴瘤推荐 应用LYRIC评价。