溶血性贫血的实验室检查.ppt

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1、溶 血 性 贫 血常 用 的 实 验 室 检 查昆 医 附 二 院 血 液 科 周 泽 平 溶 血 性 贫 血 定 义 各 种 原 因 导 致 红 细 胞 生 存 时 间 缩 短 、 破 坏增 多 或 加 速 ， 骨 髓 代 偿 造 血 功 能 不 足 时 所发 生 的 一 类 贫 血 叫 溶 血 性 贫 血 。 指 骨 髓 代 偿 能 力 足 以 补 偿 红 细 胞 的 损 耗 而不 出 现 贫 血 时 称 溶 血 性 疾 患 。 溶 血 性 贫 血 的 分 类 按 发 病 机 制 分 类1 . RBC内 在 因 素 （ 遗 传 性 /获 得 性 ）u RBC膜 缺 陷 ： 遗 传 球 、

2、PNHu RBC酶 缺 陷 ： G-6 PD缺 乏 症u 珠 蛋 白 异 常 （ 肽 链 不 平 衡 ） ： 海 洋 性 贫 血 、 异 常 血 红 蛋白 病2 . RBC外 在 因 素 （ 获 得 性 ）u 免 疫 性 溶 贫 : AIHA 、 新 生 儿 溶 血 症 、 药 物 诱 发 红 细 胞 相关 抗 体u 机 械 损 伤 性 ： DIC 、 TTP、 人 造 瓣 膜u 感 染 ： 疟 疾u 物 理 因 素 ： 灼 伤u 毒 素 ： 蛇 毒u 脾 亢 : 单 核 巨 噬 细 胞 功 能 亢 进 溶 血 性 贫 血 的 分 类按 溶 血 发 生 部 位 分 类 （ RBC破 坏 场 所

3、 ） 血 管 内 溶 血 ： RBC在 血 管 内 破 坏 见 于 DIC、 机 械 性 微 血 管 病 变 、 烧 伤 、 输 血 、PNH 血 管 外 溶 血 ： RBC在 单 核 -吞 噬 细 胞 系 统 吞 噬或 破 坏 AIHA， 遗 传 性 球 形 细 胞 增 多 症 溶 血 性 贫 血第 一 步 确 定 是 否 有 溶 血 （ 筛 查 检 测 ）1 . 红 细 胞 破 坏 增 加2 .红 细 胞 代 偿 性 增 生第 二 步 哪 一 类 溶 贫 （ 病 因 检 测 ） 一 、 溶 血 性 贫 血 的 筛 查 检 测 （ 一 ） 、 红 细 胞 破 坏 增 加1 . RBC寿 命

4、测 定 5 1 Cr同 位 素 标 记 参 考 值 ： 2 5 3 2 天 半 衰 期 1 5 天 ， 说 明 有 溶 血 存 在 2 .血 浆 游 离 血 红 蛋 白 测 定（ plasma free hemoglobin） 【 参 考 值 】 ： 5 0 mg/L 【 意 义 】 ： 血 管 内 溶 血 时 明 显 增 高 血 管 外 溶 血 时 正 常 或 轻 度 升 高 3 .血 清 结 合 珠 蛋 白 （ haptoglobin， Hp）【 参 考 值 】 ： 0 .7 1 .5 g/L【 临 床 意 义 】 ： Hp减 少 ， 提 示 溶 血 存 在 ， 血 管 内 溶 血 时 显

5、 著减 低 Hp增 加 ， 提 示 急 慢 性 感 染 、 恶 性 肿 瘤 、 创 伤 、风 湿 性 关 节 炎 、 SLE等 鉴 别 肝 内 外 阻 塞 性 黄 疸 肝 内 阻 塞 性 黄 疸 显 著 减 少 或 缺 乏 肝 外 阻 塞 性 黄 疸 正 常 或 增 高 4 .尿 含 铁 血 黄 素 试 验（ Rous test）肾 小 管 上 皮 细 胞 吸 收 血 红 蛋 白 ， 代 谢 成 含 铁 血 黄 素 。当 细 胞 脱 落 至 尿 中 ， 铁 离 子 在 酸 化 的 低 铁 氰 化 钾溶 液 中 生 成 蓝 色 的 铁 氰 化 铁 ， 显 微 镜 下 尿 沉 渣 可有 深 蓝 色

6、 物 质 出 现 ， 即 为 阳 性 。【 结 果 判 定 】 阴 性【 临 床 意 义 】 见 于 慢 性 血 管 内 溶 血 ， 如 PNH 5 . 血 红 蛋 白 尿 测 定 （ hemoglobinuria） 血 管 内 有 大 量 红 细 胞 破 坏 ， 血 浆 中 的 游 离血 红 蛋 白 量 超 过 1 0 0 0 mg/L时 出 现 酱 油 色 尿【 结 果 判 定 】 阴 性【 临 床 意 义 】 溶 血 时 阳 性 6 .血 浆 高 铁 血 红 素 白 蛋 白 试 验 （ methemalbumin test）血 浆 中 游 离 血 红 蛋 白 氧 化 成 高 铁 血 红

7、蛋 白 ， 接 着 分解 为 高 铁 血 红 素 ， 后 者 与 白 蛋 白 结 合 形 成 高 铁 血红 素 白 蛋 白【 结 果 判 定 】 阴 性【 临 床 意 义 】 见 于 各 种 原 因 所 致 的 严 重 血 管内 溶 血 7 . 外 周 血 红 细 胞 形 态 改 变 裂 细 胞 schistocyte（ 红 细 胞 异 形 症 poikilocytosis） 系 指 红 细 胞 发 生 各 种 明 显 的 形态 学 异 常 改 变 而 言 。 红 细 胞可 呈 梨 形 、 泪 滴 性 、 新 月 形 、长 圆 形 、 哑 铃 型 、 逗 点 性 、三 角 形 、 盔 形 ，

8、以 及 球 形 、靶 形 等 。 见 于 红 细 胞 因 机 械 或 物 理 因 素所 致 的 破 坏 ， 如 微 血 管 病 性溶 血 性 贫 血 如 弥 散 性 血 管 内凝 血 、 血 栓 性 血 小 板 减 少 性紫 癜 、 溶 血 尿 毒 症 综 合 征 等 。也 可 见 于 严 重 烧 伤 病 人 。 8 .血 清 胆 红 素 （ TBIL） 增 高 ， 已 非 结 合 胆 红 素（ 间 接 胆 红 素 ， IBIL） 增 高 为 主【 参 考 值 】 TBIL 0 1 .2 mg/dl ( 0 2 0 .5 ummol/L) IBIL 0 0 .8 mg/dl ( 0 1 3 .

9、7 ummol/L)【 临 床 意 义 】 提 示 溶 血 8 .血 清 乳 酸 脱 氢 酶【 参 考 值 】 8 0 2 2 0 U/L【 临 床 意 义 】 提 示 溶 血 （ 二 ） 、 红 细 胞 代 偿 增 生 红 细 胞 大 小 不 均 网 织 红 细 胞 增 多 外 周 血 见 有 核 RBC 骨 髓 红 细 胞 系 统 增 生 明 显 活 跃 ， 形 态 异 常 细 胞 嗜 多 色 性 出 现 嗜 碱 点 彩 红 细 胞 出 现 豪 乔 小 体 出 现 卡 波 环 红 细 胞 大 小 不 均anisocytosis 红 细 胞 大 小 悬 殊 ， 直径 可 相 差 一 倍 以

10、上 。 反 映 骨 髓 中 红 细 胞 增 生明 显 旺 盛 。 见 于 增 生性 贫 血 ， 而 在 巨 幼 细胞 贫 血 中 尤 为 明 显 。MDS中 也 可 见 。 嗜 多 色 性 红 细 胞 呈 淡 灰 蓝 或 紫灰 色 ， 是 未 完 全 成 熟的 红 细 胞 ， 体 积 较 正常 红 细 胞 稍 大 ， 胞 质呈 嗜 碱 性 着 色 的 物 质为 少 量 残 留 的 核 糖 体 、线 粒 体 等 成 分 。 其 增 多 反 映 骨 髓 造 血 功能 活 跃 ， 红 细 胞 系 增生 旺 盛 。 见 于 增 生 性贫 血 ， 尤 以 急 性 溶 血性 贫 血 时 为 最 多 见 。

11、 嗜 碱 性 点 彩 细 胞 内 见 到 散 在 的大 小 和 数 量 不 一 深蓝 色 颗 粒 。 点 彩 红细 胞 属 于 未 完 全 成熟 的 红 细 胞 ， 有 时与 嗜 多 性 并 存 。 多 见 于 铅 中 毒 及 骨 髓增 生 旺 盛 的 贫 血 如溶 贫 ， 巨 幼 贫 。 染 色 质 小 体 又 称 豪 乔 小 体 ，为 紫 红 色 圆 形 小体 ， 是 核 染 色 质的 残 留 部 分 。 常 见 于 骨 髓 增 生 旺盛 的 贫 血 如 溶 贫 ，巨 幼 贫 等 卡 波 环 （ Cabot) 一 种 紫 红 色 成 圆 形 或8 字 形 细 线 状 环 。 可能 是 纺

12、锤 体 的 残 余物 或 是 胞 质 中 脂 蛋白 变 性 所 致 。 常 与 染 色 质 小 体 同 时出 现 ， 见 于 溶 血 性贫 血 、 巨 幼 细 胞 贫血 、 铅 中 毒 及 白 血病 等 。 有 核 红 细 胞 有 核 红 细 胞 即 幼 稚 红细 胞 ， 均 存 在 于 骨 髓 中 ，正 常 人 外 周 血 中 不 能 见到 ， 在 出 生 一 周 之 内 的新 生 儿 外 周 血 中 可 见 到少 量 。 见 于 ： 各 种 溶 血 性 贫血 红 白 血 病 髓 外 造血 骨 髓 转 移 肿 瘤 二 、 哪 一 类 溶 血 性 贫 血 ？ (一 )红 细 胞 膜 缺 陷 的

13、 检 验 红 细 胞 渗 透 脆 性 试 验 红 细 胞 孵 育 渗 透 脆 性 试 验酸 溶 血 试 验蔗 糖 溶 血 试 验蛇 毒 溶 血 试 验 CD55,CD59检 测 1 . 红 细 胞 渗 透 脆 性 试 验【 原 理 】 是 测 定 红 细 胞 对 不 同 浓 度 低 渗 氯 化 钠 溶 血的 抵 抗 能 力 。 主 要 取 决 于 红 细 胞 表 面 积 与 体 积 之比 。 表 面 积 大 而 体 积 小 ， 对 低 渗 盐 水 抵 抗 力 大 （ 即 脆性 较 小 ） 。 反 之 ， 抵 抗 力 较 小 （ 即 脆 性 较 大 ） 。 【 参 考 值 】开 始 溶 血 ：

14、0 .4 2 % 0 .4 6 %（ 4 .2 4 .6 g/L） NaCL完 全 溶 血 ： 0 .2 8 % 0 .3 4 %（ 2 .8 3 .4 g/L） NaCL【 临 床 意 义 】 （ 1 ） 脆 性 增 高 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 （ 开 始溶 血 5 .2 g/L， 甚 至 在 6 .8 g/L即 开 始 溶 血 ） （ 2 ） 脆 性 减 低 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ： 海 洋 性 贫 血 、缺 铁 性 贫 血 2 .红 细 胞 孵 育 渗 透 脆 性 试 验【 原 理 】 3 7 孵 育 2 4 小 时 ， 细 胞 内 葡 萄 糖 消 耗

15、增 加 ，ATP减 少 ， 钠 离 子 泵 出 减 少 ， 细 胞 膨 胀 脆 性 增 高 【 参 考 值 】 未 孵 育 5 0 %溶 血 4 .0 4 .4 5 g/L 孵 育 5 0 %溶 血 4 .6 5 5 .9 g/L【 意 义 】 脆 性 增 高 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 脆 性 减 低 缺 铁 性 贫 血 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 症 (PNH) 一 种 后 天 获 得 性 血 细 胞 膜 缺 陷 的 克 隆 性 疾 病 ， 临 床 上 可 表现 血 管 内 溶 血 、 栓 塞 、 全 血 细 胞 减

16、少 等 ， 有 时 可 出 现 骨 髓衰 竭 。 大 多 数 PNH患 者 异 常 克 隆 与 正 常 造 血 并 存 ， 使 本 病 的 诊 断和 发 病 机 制 的 研 究 受 到 限 制 。 PNH患 者 红 细 胞 膜 表 面 缺 乏 加 速 衰 变 因 子 （ DAF， CD5 5 ）反 应 性 溶 血 的 膜 抑 制 物 （ MIRL， CD5 9 ） 等 ， 使 红 细 胞 对 补体 敏 感 而 溶 血 。 上 述 3 种 蛋 白 都 经 糖 基 化 磷 脂 酰 肌 醇 (GPI)连 接 在 细 胞 膜 上 ，称 为 GPI锚 连 蛋 白 。 GPI锚 连 蛋 白 缺 失 是 由

17、 于 体 细 胞 发 生 X连 锁 的 PIG-A基 因 突 变 造 成 的 。 3 . 酸 溶 血 试 验 (Ham试 验 ) 【 原 理 】 膜 蛋 白 缺 陷 的 红 细 胞 对 补 体 敏 感 增加 ， 在 弱 酸 血 清 （ pH6 .6 6 .8 ） 中 ， 经 3 7 孵 育 后 红 细 胞 发 生 溶 血 。【 临 床 意 义 】 正 常 人 阴 性 ， 阳 性 见 于 阵 发 性睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 （ PNH） 。 该 法 敏 感 性 较高 。 特 异 性 高 。 Ham试 验 PNH不 同 时 间 尿 样 4 .蔗 糖 水 溶 血 试 验【 原 理 】 蔗 糖

18、离 子 浓 度 低 ， 增 强 补 体 与 红 细胞 结 合 ， 使 红 细 胞 膜 上 形 成 小 孔 ， 蔗 糖 进入 红 细 胞 而 致 溶 血 。【 临 床 意 义 】 正 常 阴 性 。 PNH本 试 验 常 为 阳性 。 可 作 为 PNH筛 选 试 验 ， 阴 性 可 排 除 ， 阳性 应 作 Ham 试 验 。 5 .蛇 毒 溶 血 试 验【 原 理 】 蛇 毒 因 子 是 种 溶 血 因 子 ， 能 直 接 激活 补 体 C3 ， 激 活 补 体 系 统 ， 造 成 溶 血 。【 参 考 值 】 溶 血 度 5 %【 临 床 意 义 】 阳 性 提 示 PNH。 6 . CD

19、5 5 CD5 9 检 测【 原 理 】 CD5 5 ， CD5 9 是 补 体 调 节 蛋 白 ， 具 有GPI锚 定 蛋 白 作 用 。 PNH患 者 红 细 胞 和 粒 细胞 上 GPI锚 缺 陷 ， 无 法 结 合 在 细 胞 膜 上 ， 导致 对 补 体 敏 感 ， 容 易 发 生 溶 血 。 【 参 考 范 围 】 外 周 血 中 CD5 5 ， CD5 9 阴 性 红 细胞 和 中 性 粒 细 胞 均 1 0 PNH诊 断1 .初 筛 试 验 血 管 内 溶 血 的 特 点 ： 血 浆 游 离 血 红 蛋 白 增 高 ， 结 合 珠 蛋 白 (Hp)降 低 ， 血 红 蛋白 尿

20、及 尿 中 出 现 含 铁 血 黄 素 等2 .诊 断 试 验 酸 化 血 清 溶 血 试 验 (Hams试 验 )、 蔗 糖 溶 血 试 验 、 蛇 毒 因 子溶 血 试 验 等3 .特 异 的 诊 断 PNH的 实 验 方 法 CD5 5 和 CD5 9 检 测 ： 用 双 色 荧 光 流 式 细 胞 术 检 测 PNH患者 红 细 胞 膜 上 的 CD5 5 和 CD5 9 ， 当 PNH患 者 的 CD5 9 阴 性细 胞 占 3 以 上 时 即 可 检 出 （ 二 ） 红 细 胞 内 酶 缺 陷 的 检 验1 . 自 身 溶 血 试 验 及 纠 正 试 验【 原 理 】 细 胞 内

21、酶 缺 陷 （ 葡 萄 糖 -6 -磷 酸 脱 氢 酶 G-6 PD、 丙 酮 酸 激 酶 ） ， 葡 萄 糖 酵 解 障 碍 ， 不 能 提 供足 量 ATP， 红 细 胞 在 自 身 血 浆 中 温 育 4 8 小 时 ， 不 能继 续 从 血 浆 摄 取 葡 萄 糖 作 能 量 来 源 ， ATP减 少 ， 不能 维 持 红 细 胞 内 钠 泵 作 用 ， 导 致 溶 血 增 加 。 在 温育 过 程 中 分 别 加 入 葡 萄 糖 和 ATP作 纠 正 物 ， 看 溶 血能 否 纠 正 。 【 参 考 值 】 正 常 人 轻 微 溶 血 ， 溶 血 度 3 .5 %；加 葡 萄 糖 、

22、 ATP溶 血 明 显 纠 正 ， 溶 血 度 1 %。【 临 床 意 义 】 1 ） 葡 萄 糖 -6 -磷 酸 脱 氢 酶 （ G-6 PD） 缺 乏 症 、 蚕 豆 病 溶 血 增 加 ， 加 葡 萄 糖 、 ATP溶 血 部 分纠 正 。2 ） 丙 酮 酸 激 酶 缺 乏 症 加 葡 萄 糖 不 能 纠 正 ， 加入 ATP能 纠 正 。 （ 三 ） 异 常 血 红 蛋 白 的 检 测 血 红 蛋 白 电 泳 检 测【 参 考 值 】 正 常 成 人 电 泳 图 谱 显 示 4 条 区 带 ，最 多 的 是 HbA, 少 量 HbA2 ， 再 后 为 两 条 两 更少 的 红 细 胞

23、内 的 非 血 红 蛋 白 成 分 （ NH1 、NH2 ） 。【 临 床 意 义 】 有 异 常 血 红 蛋 白 区 带 见 于 海 洋性 贫 血 、 异 常 血 红 蛋 白 病 (四 )自 身 免 疫 性 溶 血 的 检 验1 . 抗 人 球 蛋 白 试 验 ( Coombs test) 【 原 理 】 红 细 胞 的 膜 电 位 使 两 个 红 细 胞 间 保 持 一 定距 离 。 不 完 全 抗 体 IgG分 子 较 小 ， 无 法 连 接 两 个 邻近 的 红 细 胞 而 只 能 和 一 个 红 细 胞 抗 原 相 结 合 。 用正 常 人 血 清 免 疫 家 兔 ， 获 得 抗 人

24、 球 蛋 白 血 清 。 抗人 球 蛋 白 是 完 全 抗 体 ， 可 与 多 个 红 细 胞 表 面 不 完全 抗 体 结 合 ， 使 红 细 胞 相 互 连 接 起 来 出 现 凝 集 现象 ， 称 为 抗 人 球 蛋 白 试 验 阳 性 。 直 接 抗 人 球 蛋 白 试 验 ： 检 测 红 细 胞 表 面 结 合 有 不 完全 抗 体 。 间 接 抗 人 球 蛋 白 试 验 ： 检 查 血 清 中 有 无 游 离 的 不完 全 抗 体 。 抗 人 球 蛋 白 IgG 不 完全 抗 体RBC 将 病 人 血 清 和 正 常 RBC混 合 ， 再 加 入 抗 IgG试 剂病 人血 清 RB

25、C 抗 IgG 【 参 考 值 】 正 常 人 直 接 、 间 接 均 抗 人 球 蛋 白试 验 均 阴 性【 临 床 意 义 】1 ） 阳 性 见 于 AIHA， 新 生 儿 溶 血 病 ， SLE等2 ） AIHA大 多 为 IgG （ 温 抗 体 型 3 7 条 件 下 作用 最 强 ） ， 少 数 为 IgM (冷 抗 体 型 4 条 件下 进 行 试 验 )3 ） 间 接 试 验 主 要 见 于 Rh或 ABO妊 娠 免 疫 性 新生 儿 溶 血 病 母 体 血 清 中 不 完 全 抗 体 检 测 。 （ 五 ） 冷 凝 集 试 验【 原 理 】 机 体 存 在 抗 自 身 红 细

26、胞 抗 体 ， 在 低温 时 与 相 应 抗 原 结 合 ， 使 红 细 胞 凝 集 ， 特别 是 在 4 时 最 强 烈 ， 但 温 度 升 高 到 3 7 后凝 集 消 失 ， 称 为 冷 凝 集 试 验 。【 参 考 值 】 效 价 1 ： 4 0【 临 床 意 义 】 某 些 AIHA， 传 染 性 单 核 细 胞 增多 症 、 恶 性 淋 巴 瘤 等 可 阳 性 。 动 态 检 测 ，凝 集 效 价 增 高 4 倍 以 上 较 有 诊 断 价 值 。 溶 血 性 贫 血 的 检 测1 .是 否 为 溶 血 性 贫 血2 .区 分 溶 血 部 位3 .溶 血 原 因 诊 断 学 习 重 点 Coombs 试 验 、 酸 溶 血 试 验 、 渗 透 脆 性 试 验等 的 临 床 意 义 思 考 题1 . 哪 些 实 验 室 检 查 主 要 提 示 血 管 内 溶 血 ？