机械通气在临床中的应用.ppt

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1、2021-5-171北 京 大 学 第 一 医 院 内 科 2021-5-172 l 是 指 不 经 人 工 气 道 （ 气 管 插 管 或 气 管 切开 ） 进 行 的 增 加 肺 泡 通 气l 包 括 胸 外 负 压 通 气 ， 膈 肌 起 博 ， 经 口 、鼻 、 面 罩 的 正 压 通 气l NIV经 口 、 鼻 、 面 罩 的 正 压 通 气 2021-5-173 1 无 创 性 （ 1） 应 用 上 (和 气 道 插 管 比 较 )： 易 于 实 施 允 许 间 歇 应 用 易 于 卸 除 改 善 患 者 舒 适 感 减 少 镇 静 剂 的 需 要 （ 2） 保 留 口 腔 通 畅

2、 ： 保 留 讲 话 和 吞 咽 保 留 有 效 咳 嗽 减 少 鼻 肠 饲 管 的 需 要 易 于 口 腔 护 理2 避 免 气 管 插 管 引 起 的 阻 力 功3 避 免 气 管 插 管 的 并 发 症 (1)早 期 ： 局 部 创 伤 误 吸 (2)后 期 ： 损 伤 下 咽 部 、 喉 和 气 管 医 院 内 感 染 l 2021-5-174 （ 1） 无 创 通 气 系 统 的 固 有 特 点 ： 气 体 交 换 异 常 的 纠正 较 慢 ； 开 始 起 作 用 的 时 间 较 长 ； 胃 膨 胀 。（ 2） 面 罩 ： 漏 气 ； 意 外 脱 开 可 发 生 短 暂 低 氧 血

3、症 ；眼 刺 激 ； 面 部 皮 肤 坏 死 。 (3) 缺 乏 气 道 的 径 路 和 保 护 ： 不 易 进 行 深 部 分 泌 物 的吸 引 ； 易 误 吸 。 (4) 胃 肠 胀 气 。 2021-5-175 1 患 者 的 选 择（ 1） 清 醒 和 合 作 的 病 人 ；（ 2） 血 流 动 力 学 稳 定 ；（ 3） 不 需 要 气 管 插 管 来 保 护 气 道 或 清 除 过 多 的 分 泌 物 （ 神 志 迟 钝 、 吞 咽 功 能 受 损 或 上 消 化 道 活 动 性 出 血 者 常 需 气 道 保 护 ） ；（ 4） 无 急 性 面 部 创 伤 ；（ 5） 有 适 合

4、 患 者 的 恰 当 的 面 罩 ； 2021-5-176 通 气 力 学 潮 气 量 （ ml/kg） 35（ 12-20） 每 分 通 气 量 （ L/min） 20（ 6-10）气 体 交 换 指 标 PaO2(FiO20.5)(kPa) 46-60 (3.3-8.6) PaO2/FiO27.3 (4.664.38)PH7.20 (7.357.45) 2021-5-177 (1)大 咯 血 ； (2)气 胸 、 纵 隔 气 肿 ； (3)肺 大 泡 ； (4)严 重 低 血 压 ； (5)脑 缺 血 ；l 无 绝 对 禁 忌 证 ， 只 有 相 对 禁 忌 证 如 气 胸 、 肺 大 泡

5、 等 ，但 只 要 严 密 监 护 ， 仍 能 安 全 使 用 2021-5-178 l 无 创 通 气 的 模 式 包 括 ：l CPAP(持 续 气 道 正 压 )；l S(即 常 见 的 PSV模 式 )；l T(相 当 于 完 全 的 压 力 控 制 模 式 PCV)；l S T(在 自 主 呼 吸 时 使 用 的 是 PS方 式 ，而 在 控 制 通 气 时 使 用 的 是 PC方 式 ) 2021-5-179 持 续 正 压 呼 吸 机 (CPAP)双 水 平 持 续 正 压 呼 吸 机 (Bilevel Positive Airway Pyessure， BIPAP) 2021-

6、5-1710 l 呼 吸 机 结 构 简 单 ， 功 能 单 一 ， 仅 在 整 个呼 吸 周 期 内 提 供 单 一 恒 定 压 力 ， 不 能 提供 有 效 辅 助 通 气 作 功 。 2021-5-1711 当 吸 气 相 与 呼 气 相 的 压 力 始 终 维 持 于 一 个 恒 定 压力 时 ， 称 为 持 续 正 压 通 气 。 它 主 要 的 作 用 是 能 够 提 供一 个 恒 定 的 压 力 ，l 在 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 患 者 能 对 抗 上 气 道 阻 力 改 善通 气 ，l 在 COPD患 者 能 对 抗 内 源 性 PEEP， 减 少 患 者 的 触

7、发功 和 改 善 气 体 分 布l 在 ARDS患 者 则 能 增 大 功 能 残 气 量 、 保 持 肺 泡 开 放 ；减 少 分 流 而 改 善 氧 合 避 免 肺 损 伤 。 2021-5-1712 l 呼 吸 机 采 用 两 个 水 平 的 恒 定 压 力 ， 通 过调 节 两 个 压 力 之 间 压 力 差 的 大 小 来 调 节潮 气 量 的 大 小 ， 且 它 还 具 有 CPAP的 功能 ， 因 此 ， 在 临 床 上 可 用 于 各 种 原 因 造成 的 呼 吸 功 能 不 全 或 呼 衰 。l BIPAP呼 吸 机 结 构 简 单 ， 体 积 小 携 带 方便 ， 使 用

8、方 便 ， 可 间 歇 使 用 ， 同 步 性 好 ，患 者 容 易 接 受 。 2021-5-1713 l 呼 吸 机 采 用 性 能 良 好 的 涡 轮 电 机 提 供 动 力 ， 通 过 电 机转 速 的 快 速 变 化 实 现 压 力 的 切 换 ， 保 持 压 力 恒 定 及 漏气 补 偿 ； 采 用 持 续 气 流 送 气 技 术 ， 可 满 足 病 人 吸 气 时 对 流 速 的要 求 ， 减 少 呼 吸 功 耗 ；l 开 放 呼 吸 回 路 始 终 保 持 和 外 界 大 气 相 通 使 呼 出 气 充 分排 出 ； 由 于 面 罩 佩 带 不 当 容 易 引 起 漏 气 ，

9、所 以 还 有 漏气 补 偿 技 术 ；l BIPAP呼 吸 机 多 采 用 流 量 传 感 器 ， 流 量 传 感 器 比 压 力传 感 器 灵 敏 度 高 ， 呼 吸 切 换 同 步 性 好 ， 人 机 协 调 性 好 ；l 好 的 BIPAP呼 吸 机 还 有 微 电 脑 控 制 系 统 ， 控 制 呼 吸机 各 个 部 件 协 调 一 致 的 工 作 。 2021-5-1714 S模 式 为 英 文 Spontaneous Triggered的 简 称 ， 意 为 同 步 触 发 ， 即 呼 吸 机 和 病人 呼 吸 同 步 ， 病 人 吸 气 呼 吸 机 以 高 压 力送 气 ； 病

10、 人 呼 气 ， 则 立 即 切 换 到 较 低 压力 ， 帮 助 病 人 呼 气 ， 由 于 BIPAP呼 吸 机低 压 (EPAP)都 高 于 零 ， 所 以 不 论 调 节 与否 ， 都 存 在 呼 气 末 正 压 (PEEP)。 S模 式实 质 为 PSV+PEEP。 2021-5-1715 T模 式 为 Timed Safety Frequency的 简 称 ，意 为 时 间 或 节 律 安 全 频 率 ， 即 为 呼 吸 机按 照 预 设 的 压 力 ， 呼 吸 频 率 及 吸 呼 比 完全 控 制 病 人 的 呼 吸 ， 其 实 质 为PCV+PEEP 2021-5-1716 S

11、T模 式 为 S和 T模 式 的 组 合 ， 即 病 人 自主 呼 吸 稳 定 时 以 S模 式 和 病 人 呼 吸 同 步 ，如 果 病 人 呼 吸 停 止 或 不 稳 定 ， 低 于 预 设安 全 频 率 时 自 动 切 换 到 T模 式 ； 若 病 人呼 吸 恢 复 稳 定 ， 自 主 频 率 超 过 预 设 频 率时 ， 则 又 从 T模 式 切 换 回 S模 式 。 ST模 式实 质 为 PCV+PSV+PEEP 2021-5-1717 l 由 于 无 创 通 气 要 与 患 者 能 较 好 地 进 行 配 合 ， 模 式 T在实 际 运 用 中 往 往 是 较 少 选 用 的 。l

12、 模 式 S是 BIPAP呼 吸 机 最 主 要 的 一 种 通 气 模 式 ， 它 是 一种 自 主 性 通 气 模 式 ， 更 加 符 合 呼 吸 生 理 ， 同 步 性 好 ，参 数 调 节 简 单 ， 一 般 只 要 调 节 支 持 压 力 即 可 。 缺 点 是 ：在 气 道 阻 力 增 加 或 胸 肺 顺 应 性 减 小 时 ， 潮 气 量 会 减 少 ，必 须 及 时 调 高 压 力 水 平 。 。l 呼 吸 停 止 或 呼 吸 微 弱 时 ， 不 能 采 用 S模 式 ； 因 为 无 法触 发 呼 吸 机 呼 吸 切 换 。 而 S T因 为 有 二 个 后 备 的 频 率进

13、行 保 障 ， 所 以 在 有 中 枢 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 综 合 征 和 一些 缓 慢 性 呼 吸 节 律 疾 患 的 患 者 中 有 其 应 用 价 值 ； 这 是优 于 S的 地 方 。 2021-5-1718 由 于 BIPAP呼 吸 机 属 于 定 压 型 呼 吸 机 ，压 力 设 定 是 其 最 主 要 的 参 数 ，l (1)IPAP： IPAP-EPAP值 的 大 小 直 接 决定 辅 助 通 气 的 大 小 ， 也 就 是 潮 气 量 的 大小 ， 压 差 越 大 ， 则 潮 气 量 越 大 ； 反 之 ，相 反 。 气 道 阻 力 增 加 (如 气 道 水 肿 ，

14、痉 挛或 狭 窄 )或 胸 肺 顺 应 性 下 降 (如 肺 水 肿 ，ARDS等 )则 要 保 证 一 定 的 潮 气 量 就 必 须提 高 压 差 2021-5-1719 l 在 压 力 控 制 通 气 (PCV)时 ， 病 人 呼 吸 停 止 或 减弱 ， 呼 吸 机 提 供 全 部 辅 助 通 气 ， 压 力 应 较 大 。l 而 压 力 支 持 通 气 (PSV)时 ， 病 人 自 主 呼 吸 也 参与 通 气 ， 实 际 压 力 等 于 呼 吸 机 提 供 的 压 力 及自 主 呼 吸 产 生 的 压 力 ， 总 潮 气 量 也 相 应 等 于自 主 呼 吸 潮 气 量 加 呼 吸

15、 机 潮 气 量 ， 故 压 力 可适 当 减 小 。l 压 力 过 大 会 造 成 通 气 过 度 并 可 能 产 生 气 压 伤 ，而 压 力 小 ， 则 通 气 不 足 不 能 改 善 呼 吸 衰 竭 。 2021-5-1720 l 压 力 调 节 首 先 应 针 对 不 同 疾 病 的 呼 吸 生理 病 理 生 理 ， 选 择 合 适 的 EPAP(PEEP)，然 后 选 择 IPAP， 一 般 来 说 PEEP 3-5cmH20， IPAP 10-12cmH20， 然 后 选 择根 据 实 际 情 况 ， 隔 几 分 钟 每 次 升 高 IPAP 2-3 cmH20， 直 到 所 需

16、 IPAP。 EPAP也 可适 当 调 整 ， 但 应 注 意 和 IPAP同 步 调 整 。 2021-5-1721 l 当 然 ， 最 可 靠 方 法 是 血 气 分 析 ， 但 血 气 分 析 必 定 有 一定 的 创 伤 ， 检 查 也 较 麻 烦 ， 故 早 期 可 每 半 小 时 检 查 一次 ， 以 后 逐 渐 延 长 间 隔 时 间 。 但 病 情 变 化 时 应 及 早 复查 血 气 。l 血 氧 饱 和 度 仪 。 也 可 用 于 动 态 监 测 病 人 通 气 是 否 合 适 ，应 注 意 血 氧 饱 和 度 只 能 反 映 换 气 功 能 ， 而 不 能 可 靠 的反

17、映 通 气 功 能 。l 只 有 动 脉 血 C02水 平 才 是 反 映 通 气 功 能 的 精 确 标 准 ，如 果 不 能 反 复 进 行 血 气 分 析 ， 通 过 观 察 临 床 症 状 ， 也可 初 步 判 断 通 气 是 否 合 适 。 如 病 人 呼 吸 困 难 缓 解 ， 三凹 征 消 失 ， 呼 吸 平 稳 有 力 ， 口 唇 肢 端 肤 色 红 润 ， 情 绪安 定 ， 呼 吸 频 率 变 慢 ， 则 通 气 基 本 合 适 。 2021-5-1722 l 从 压 力 -容 积 曲 线 (P-V曲 线 )看 ， 最 高 压力 不 应 超 过 高 位 拐 点 (UIP)。

18、一 般 而 言 ，峰 压 40cmH20， 平 台 压 30-35cmH20，很 少 发 生 气 压 伤 ， 可 以 说 ， 30cmH20的 压 力 完 全 是 安 全 的 。 在 此 之 下 ， 只 要病 人 能 耐 受 ， 需 要 多 大 压 力 就 给 多 大 的压 力 2021-5-1723 l 仅 在 T模 式 或 ST模 式 时 或 确 定 T模 式 安 全 频 率时 需 调 节 。 阻 塞 性 疾 病 ， 如 CODP、 哮 喘 ， 呼吸 频 率 宜 慢 ， 呼 吸 比 应 调 为 1： 2.5或 稍 长 ，以 使 呼 气 充 分 。 限 制 性 通 气 障 碍 ， 呼 吸 频

19、 率宜 稍 快 ， 吸 呼 比 1： 1.5为 宜 ， 但 呼 吸 频 率 也不 宜 超 30次 分 。l 为 了 最 大 限 度 改 善 换 气 ， 也 可 考 虑 使 用 吸呼 比 1： 1的 反 比 通 气 。 但 反 比 通 气 严 重 违反 呼 吸 生 理 ， 产 生 明 显 循 环 抑 制 和 呼 气 不 足 ，应 严 格 应 用 ， 最 好 短 期 使 用 。 2021-5-1724 可 应 用 脉 氧 计 (附 报 警 )给 患 者 连 接 监 护 Sa02， 通 气 机参 数 应 根 据 l小 时 内 测 定 的 动 脉 血 气 结 果 子 以 调 整 ，如 有 必 要 ，

20、间 歇 2 小 时 至 6小 时 再 重 复 进 行 。 在 无 创 通 气 1小 时 后 ， 气 体 交 换 能 改 善 的 患 者 一 般 可避 免 气 管 插 管 。 除 监 测 患 者 气 体 交 换 反 应 外 ， 还 应 监 护 以 下 的 临 床 参数 ： 主 观 反 应 (呼 吸 困 难 、 舒 适 感 和 神 志 状 态 )、 客 观反 应 (呼 吸 频 率 、 心 率 和 辅 助 呼 吸 肌 的 应 用 )和 可 能 的并 发 症 (腹 部 膨 胀 、 面 部 皮 肤 压 迫 坏 死 、 分 泌 物 潴 留 )，腹 横 肌 的 收 缩 (随 着 过 高 吹 气 而 活 动

21、)等 2021-5-1725 虽 然 无 创 通 气 保 留 了 鼻 腔 的 湿 化 温 化功 能 ， 但 高 速 干 燥 气 流 会 使 温 化 湿 化 不充 分 ， 因 此 应 提 供 一 定 的 温 化 和 湿 化 。充 分 的 温 化 和 湿 化 可 使 呼 吸 道 不 受 刺 激 ，痰 液 稀 释 及 保 持 纤 毛 黏 液 流 的 功 能 完 整 ，有 利 于 痰 液 的 排 出 。 2021-5-1726 l -1 因 为 不 舒 适 或 疼 痛 ， 不 能 耐 受 面 罩 l 2 不 能 改 善 气 体 交 换 或 呼 吸 困 难 l 3 需 要 气 管 插 管 来 处 理 分

22、 泌 物 或 保 护 气 道l 4 血 流 动 力 学 不 稳 定l 5 心 电 图 不 稳 定 ， 有 心 肌 缺 血 迹 象 或 显 著 的室 性 心 律 失 常l 6 因 C02潴 留 而 嗜 睡 或 低 氧 血 症 而 烦 躁 不 安 的患 者 ， 应 用 无 创 通 气 30分 钟 后 神 志 状 态 没 有改 善l - 2021-5-1727 l 因 为 无 创 通 气 的 使 用 需 要 有 患 者 的 配 合 ， 所 以 一 定 要 关 注 患 者 的 依 从性 。 对 于 患 者 的 依 从 性 除 了 参 数 调 节 外 ， 还 涉 及 与 患 者 沟 通 、 无 创 通气

23、 的 连 接 以 及 患 者 的 配 合 。l 需 要 机 械 通 气 的 患 者 往 往 病 情 较 重 ， 病 人 对 预 后 不 乐 观 ， 对 无 创 通 气往 往 有 一 定 的 恐 惧 心 理 。 这 就 需 要 医 生 、 护 士 与 患 者 进 行 良 好 的 沟 通 。医 务 人 员 要 耐 心 细 致 地 解 释 ， 让 患 者 了 解 无 创 通 气 的 作 用 、 运 作 方 式和 可 能 产 生 的 异 常 感 觉 ， 让 患 者 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 使 得 患 者 对 无创 通 气 能 有 一 个 充 足 的 心 理 准 备 。l 无 创 通 气

24、 与 患 者 的 连 接 直 接 关 系 到 患 者 的 舒 适 度 ， 也 是 较 重 要 的 一 环 ，这 要 求 医 务 人 员 能 选 择 适 当 的 鼻 罩 或 面 罩 ， 选 择 长 度 适 当 的 头 带 。 不管 是 鼻 罩 还 是 面 罩 ， 患 者 都 需 要 积 极 的 配 合 ， 尽 量 减 少 张 口 呼 吸 ， 保持 一 种 较 为 平 稳 的 呼 吸 ， 保 持 平 和 的 心 态 也 很 重 要 。 无 创 通 气 后 ， 医生 和 护 士 要 密 切 观 察 病 人 对 治 疗 的 反 应 ， 随 时 调 节 通 气 参 数 和 面 罩 、头 带 的 松 紧

25、度 ， 直 到 病 人 能 舒 适 的 适 应 。 2021-5-1728 l 对 于 一 般 病 人 ， 无 创 通 气 要 从 较 低 压 力 开 始 ， 如 ： 6cmH20左 右 ，隔 15分 钟 ， 手 调 升 高 一 次 压 力 ， 每 次 升 压 2-3cmH20， 也 可 利 用呼 吸 机 的 延 时 升 压 功 能 ， 先 设 定 一 个 延 时 时 间 如 15分 钟 ， 然 后启 动 呼 吸 机 ， 呼 吸 机 会 在 设 定 时 间 内 自 动 逐 步 升 到 治 疗 压 力 。l 对 于 病 情 较 急 的 病 人 需 要 立 即 提 供 足 够 通 气 支 持 ，

26、开 始 治疗 压 力 较 高 时 ， 由 于 病 人 初 次 使 用 往 往 精 神 较 紧 张 ， 此 时 ， 往往 会 急 促 吸 气 ， 这 样 呼 吸 机 就 不 停 的 送 气 ， 病 人 会 觉 得 气 流 太大 受 不 了 。 在 此 种 情 况 下 ， 应 先 给 病 人 佩 戴 好 面 罩 尽 可 能 不 漏气 ， 然 后 开 机 ， 嘱 咐 病 人 ， 跟 着 你 的 口 令 ， 有 规 律 地 吸 气 和 呼气 ， 一 般 压 力 调 节 合 适 ， 几 分 钟 后 病 人 就 会 感 觉 轻 松 舒 适 ， 之后 ， 就 可 由 病 人 自 由 呼 吸 。 2021-5

27、-1729 l COPD呼 吸 生 理 改 变 气 道 阻 力 增 高 呼 吸 中 枢 驱 动 力 强 肺 过 度 充 气 ， 内 源 性 PEEP形 成 缓 解 期 PEEPi=2.4 1.6cmH2O; 急 性 加 重 期 PEEPi=6.52.5cmH2O 呼 吸 肌 疲 劳 2021-5-1730 l 单 纯 CPAP 压 力 为 410cmH2O, 不 超 过 PEEPi85% 能 降 低 呼 吸 频 率 , 改 善 呼 吸 困 难 , 降 低CO2潴 留 。 数 小 时 后 起 效 。l BIPAP（ PSV+CPAP), 能 增 强 疗 效 。 2021-5-1731 l 需 要

28、 机 械 通 气 的 SARS患 者 ， 由 于 存 在不 同 程 度 的 肺 泡 损 伤 ， 甚 至 是 ARDS，PEEP主 要 用 于 维 持 周 期 性 陷 闭 的 肺 泡 扩张 ， 减 少 肺 泡 内 液 体 的 渗 出 。 2021-5-1732 l CPAP、 EPAP(PEEP) PEEP经 验 值 一 般 为 8-12cmH20。 过 高 的 取PEEP(超 过 15cmH20)可 加 重 过 度 充 气 ， 明 显 抑制 循 环 等 。 更 主 要 的 是 由 于 患 者 不 能 耐 受 。理 想 的 PEEP值 为 压 力 -容 积 曲 线 (P-V曲 线 )的下 拐 点

29、 ， 但 在 无 创 通 气 时 ， P-V曲 线 难 以 测 量获 得 ， 所 以 一 般 而 言 可 以 选 用 PEEP的 经 验 值 ，并 且 在 初 始 阶 段 可 以 根 据 患 者 的 耐 受 情 况 选用 较 大 的 值 。 一 般 地 ， 随 着 病 情 的 缓 解 应 逐渐 降 低 PEEP值 。 2021-5-1733 l 哮 喘 患 者 存 在 着 严 重 的 气 道 阻 塞 和 动 态的 肺 过 度 通 气 PEEPi平 均 为 919cmH2O，呼 吸 功 增 加 ， 呼 吸 肌 疲 劳 。 2021-5-1734 l 扩 张 支 气 管 ， 降 低 气 道 阻 力

30、l 使 萎 陷 的 肺 泡 重 新 扩 张 ， 促 使 分 泌 物 排出 。l 消 除 PEEPi， 减 少 呼 吸 功 。l 减 少 胸 内 压 的 过 度 波 动 对 血 流 动 力 学 的影 响l CPAP5.3 2.8cmH2O 2021-5-1735 l 适 应 症 急 性 肺 水 肿 无 休 克 、 严 重 的 心 律 失 常 、心 肌 缺 血 存 在 。 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 。l CPAP5cmH2O 2021-5-1736 l 降 低 回 心 血 量 。l 升 高 的 胸 内 压 传 递 到 胸 主 动 脉 ， 使 胸 主动 脉 压 较 外 周 动 脉 压 相 对 增 高 ， 减 轻 后负 荷 。l 改 善 气 体 交 换 ， 减 少 呼 吸 肌 做 功 ， 降 低氧 耗 量l 降 低 交 感 张 力 ， 减 轻 缩 血 管 效 应 。