胸心外科常见病诊疗指南

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1、胸心外科常见病诊疗指南一 胸部损伤【诊断】1. 病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤原因，伤时病人姿势等。（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要症状。（3）注意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。（4）入院前诊治经过。 2体检：病情允许时，应对全身进行仔细检查，注意多发损伤检查。（1）首先检查呼吸道通畅情况，有无呼吸道阻塞、窒息、休克，如有应先处理。（2）注意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶” 声。创口 有无活动性外出血。如有先

2、处理。（4）有无胸壁软化、皮下气肿。（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常改变。3. 辅助检查：（1）X线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有 无移位，有无金属异物。（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。（3） 超声波检查：可帮助胸腔积液定位。如有下胸部肋骨骨折时应作B超检查以除外肝、 脾、肾等脏器有无损伤。（4）心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢 救措施。 【治疗】 关键是纠正循环和呼吸功能紊

3、乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。1. 保持呼吸道通畅：清除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。紧急时应作气 管内插 管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。2. 防止休克：针对休克的主要原因（如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等），进行有效处理，及时输血、补液。如非大出血引起的休克，输血补液应避免过量、过快，以防 止发生肺 水肿。3. 恢复胸腔内负压（1）闭合性气胸：气体量很小（30%以内）可严密观察。量较多时（40%以上）应及时在伤侧第二肋间锁骨中线处作胸腔穿刺抽气或闭式引流。（2）开放性气胸：立即封闭伤口（敷料填塞或清创缝合） ，然后按闭合性气胸处理。有血气

4、胸 者清创缝合伤口同时行闭式引流术。（ 3）张力性气胸：现场可紧急用尾部缚一带孔橡皮指套的粗针头穿刺抽气减压或反复胸腔 穿刺抽 气。 有条件时可作闭式引流。 若为支气管、 气管断裂引起者应开胸探查行支气管修补 或吻合术。（ 4）血胸：量少可观察，应用止血药，抗生素预防感染。量大时可行胸腔穿刺抽血，或在 伤侧腋 后线第 7、8肋间处作闭式引流。观察中有活动性出血者，应立即开胸探查。4. 稳定胸壁：恢复胸廓正常运动。（1）单纯肋骨骨折可用胸带紧固胸部以减轻疼痛。或用1%普鲁卡因5-10ml注射到骨折处，或行肋间神经阻滞止痛。（2）多根多段肋骨骨折（浮动胸壁） ：单纯浮动胸壁无血气胸和肺挫伤不严重者

5、，浮动范围 小的用 棉垫压迫反常呼吸部位。重者在局麻下用2-3把巾钳夹住浮动的肋骨，通过滑车悬重3kg,牵引2- 3 周；如有开胸指征时，也可同时作肋骨内固定，同时治疗肺部并发症。重症 并有呼吸障碍者，应测 定动脉血氧及二氧化碳分压,如氧分压低于8kPa（ 60mmHg ）,二氧化碳分压高于 8kPa 者,予以气管内插管,辅助呼吸（正压呼吸） 2-3 天后呼吸功能一般可 恢复。 若需更长时间辅助呼吸,需行气管切开,定期监测血氧。同时治疗血气胸、肺部并发 症,预防肺部感 染。5. 纵隔气肿：如无明显呼吸循环障碍,可暂观察。如有明显呼吸循环障碍,应在胸骨切迹上 缘做一 小横切口,钝性分离到胸骨后纵

6、隔区,使气体溢出,置一皮片（或皮管）引流。6. 心包填塞：紧急时应作剑突下心包穿刺抽尽血液,缓解压迫心脏。短期观察不见好转,应 积极手 术止血。7. 一般治疗：应用抗生素,防止肺部感染；应用止血药。慎用镇痛剂,鼓励咳嗽咳痰。如有 痰咳不 出, 可用蒸汽吸入或超声雾化, 也可用祛痰剂； 必要时用鼻导管吸痰或气管切开吸痰。二 支气管肺癌【诊断】1.病史：（1）有无长期吸烟及慢性咳嗽史。（2）患者的职业、居住地、吸烟史及肺癌家族史。（3）有无咳嗽、咳痰、咯血和胸痛,其起始时间和演变情况。（4）有无杵状指、关节疼痛、声音嘶哑和疼痛。（5）过去肺部病情,发病前末次摄片或胸透的时间和结果。（6）发病后的诊

7、断和处理情况。2.体检：（1）早期体检无特殊发现。（2） 中晚期有癌肿转移或压迫阻塞的体征如肺不张、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horners 综合征、锁骨上及腋窝淋巴结肿大等。（3）有无杵状指、骨关节粗大等体征。（4）其他脏器有无恶性肿瘤。3.辅助检查：（1）X 线检查：包括透视、胸部平片、断层摄影、 CT、MRI 、PET 等,了解病变部位、大 小、 肺门和纵隔的情况。（2）纤维支气管内窥镜：观察肿瘤、取活检,取刷检物作脱落细胞学检查。（3）痰液和胸水的脱落细胞学检查。（4）锁骨上窝 （斜角肌组） 淋巴结或脂肪活组织检查。 查明有无转移或肿瘤的组织学类型。（5）胸腔镜或经皮肺穿刺肺组织活检。

8、治疗】 采用手术切除为主的综合治疗。1. 手术治疗：首选，最有效的治疗手段。（1）适应症： 支气管肺癌或不能排除肺癌者，如无手术禁忌，均应开胸探查，切除病肺和转移淋巴结。 晚期肺癌，经化疗或放疗后病灶缩小，只要全身情况允许，可做减症手术，切除病灶。（2）禁忌症： 远距离或锁骨上淋巴结转移。 声音嘶哑、膈肌麻痹、 Horners 征、血性胸水、广泛纵隔淋巴结转移。 全身情况极差、恶病质或严重心肺机能不全。2. 放射治疗：采用深部 X 线或 60 钴治疗，未分化癌或鳞状上皮细胞癌较敏感。恶病质、白 细胞低 下、肺功能不良、肺内伴有大片炎症者不宜放疗。3. 化学治疗：配合手术治疗或配合放射疗法治疗不

9、能手术的病人。有局部化疗和全身化疗两 种方法。常用药有卡铂、紫杉醇、吉西他滨、长春新碱、 5-FU 、环磷酰胺等。4. 中医中药治疗：根据清热解毒、活血化瘀、软坚散结和扶正固本四个原则辩证施治，单独 应用或 与其他方法综合应用。三 食道癌【诊断】1. 病史：早期症状有进食时胸骨后不适感（心窝烧灼感） ，食管内异物感，吞咽异常及呃逆 等。中晚期症状主要是进行性吞咽困难，体重减轻、脱水等。询问病史应特别注意居住地、 饮食习 惯、饮酒史，有无背痛、呛咳、声音嘶哑等情况。食管梗阻严重带者，常易并发吸入 性肺炎，也应注 意。2. 体检：早期无特殊发现。注意锁骨上淋巴结、肝、腹腔有无转移征象。必须做肛门指

10、诊， 查明直 肠有无种植。3. 辅助检查：（1）X 线检查：包吞钡透视和摄片，可初步诊断，了解病变部位、长度和类型，表现为局 部粘膜紊 乱、充盈缺损或狭窄、管壁僵硬，周围软组织受侵犯。（2）食管纤维镜可直接观察病变位置、范围，并可做活组织检查。（3）脱落细胞检查：利用“拉网”法获取脱落细胞。（4）淋巴结活检：用于有转移病例，也可确定病理类型。【鉴别诊断】 主要与贲门失迟缓症、食管瘢痕狭窄、食管静脉曲张以及各种食管外压性疾病鉴别。【治疗】以手术为主的综合治疗。1. 手术治疗：（1）术前准备： 心、肝、肺、肾功能检查。 注意口腔卫生。 改善营养，纠正脱水及电解质紊乱。 术前口服1%链霉素液或0.5

11、%灭滴灵，20ml,每日3次。 食管梗阻严重者，术前 3 日每晚用温水冲洗食管。 进手术室前放置胃管。（2）手术方法：根据病变情况和有无转移，手术方法有根治性切除、姑息性切除和减状手 术。 食管切除、食管胃吻合术： 适应症：病变属 o、 i、 n 和部分川期，只要病人全身情况许可，应尽早行根治手术。 手术原则：切除病变及周围淋巴结，用胃、 空肠或结肠等重建食管， 以胃代食管最常用且 安全。 禁忌症： 晚期食管癌、 高度恶病质，病变已明显侵入周围器官， 远距离转移以及严重心肺 功能 不全者。姑息性手术： 手术时发现肿瘤不能完全切除， 或周围转移的淋巴结已不能完全清除， 可考虑 切除 大部分肿瘤，

12、 对残留的可疑肿瘤组织或淋巴结进行金属夹标记， 手术后放射治疗， 达到 改善生活 质量和延长生命的目的。减状手术： 癌肿已不能切除， 应根据病人的情况考虑是否选择进行食管胃分流吻合， 胃或空 肠造瘘、腔内置支架等手术。（3）术后处理： 术后禁食 10-14 天，复查上消化道造影明确有无吻合口瘘或胃穿孔后决定是否进食。 每日静脉补充足量液体以及营养物。 其他术后处理与一般胸部手术后处理相同。2. 放射治疗：用于不能手术的病人以及术前、术后的综合治疗。常用 60 钴及深部 X 线照射。 手术治疗者术后放疗间隔 1 个月。3. 化学治疗：配合手术或放射治疗，也可单独用于手术、放疗均禁忌的病人。常用药

13、有环磷 酰胺、 5-FU 、长春新碱、平阳霉素及紫杉醇、卡铂等。四 先天性心脏畸形的外科治疗诊断】1.病史：（1）了解近亲有无先天性心脏病史，其母亲在妊娠早期患者病史。（2）心悸、气急、紫绀、晕厥、蹲踞等症状发生及发展经过，与活动的关系 （3）患者的发育情况。（4）是否经常发生上呼吸道感染或肺炎，是否发生过心衰、心内膜炎等疾病，经治经过。2. 体格检查：（1）发育、营养状况。（2）有无紫绀、球结膜充血，杵状指、趾、皮肤出血点或瘀斑，颈静脉充盈或怒张。（3）测量血压，注意脉压差。如怀疑为主动脉缩窄，应测定上下肢血压。（4）胸廓有无隆起或畸形，心尖搏动位置，心前区有无震颤，其位置和心动周期的关系，

14、 心浊音界 是否扩大。（5）心脏听诊注意心率，心律，杂音部位、性质、响度、时限以及传导方向。（6）肺部无啰音、异常血管音。3. 辅助检查：（1）化验检查：除一般常规化验之外，应测定凝血酶原时间。（2）X 线检查：心脏四位片。（3）常规心电图检查。（4）心导管和心血管造影。参见先天性心脏病章节。主动脉缩窄应做主动脉造影。【治疗】1. 适应症：（1）姑息性手术：重症法洛四联症病人，如一般情况差，紫绀重，没有根治手术条件者， 可先行体 -肺动脉分流术（ Blalock 手术）。（2）根治性手术：凡先天性心脏血管畸形，临床有症状，心脏已有一定改变者，都应及时 手术治 疗。2.禁忌症：（1）左向右分流类

15、先天性心脏病， 临床出现持续性紫绀说明肺动脉高压已引起右向左分流。（2）动脉导管未闭合并复杂心脏畸形如完全性血管错位，三尖瓣闭锁等，动脉导管实际上 起代偿作 用，在心内畸形未矫治前，不能接扎导管。（3）合并心力衰竭或亚急性细菌性心内膜炎，应待心衰或感染控制后3-6 个月后手术。如心内膜炎治疗无效，亦可考虑在药物治疗中进行手术。四 风湿性心瓣膜病【诊断】1.症状：（1）呼吸困难为最常见的早期症状。（2）咳嗽、咯血、声嘶。（3）晚期可出现右心衰竭表现。2.体征：（1）有无二尖瓣面容、颈静脉充盈或怒张。（2）心前区有无震颤，心浊音界是否扩大。（3）心脏听诊注意心率，心律，杂音部位、性质、响度、时限以

16、及传导方向。（4）周围血管征。4. 辅助检查：（1） X 线检查：心脏四位片。（2）常规心电图检查。（3）超声心动图。【治疗】2. 适应症：（3）姑息性手术：重症法洛四联症病人，如一般情况差，紫绀重，没有根治手术条件者， 可先行体 -肺动脉分流术（ Blalock 手术）。（4）根治性手术：凡先天性心脏血管畸形，临床有症状，心脏已有一定改变者，都应及时 手术治 疗。3. 禁忌症：（4）左向右分流类先天性心脏病， 临床出现持续性紫绀说明肺动脉高压已引起右向左分流。（5）动脉导管未闭合并复杂心脏畸形如完全性血管错位，三尖瓣闭锁等，动脉导管实际上 起代偿作 用，在心内畸形未矫治前，不能接扎导管。（6

17、）合并心力衰竭或亚急性细菌性心内膜炎，应待心衰或感染控制后3-6 个月后手术。如心内膜炎治疗无效，亦可考虑在药物治疗中进行手术。【治疗】外科治疗：（1）直视二尖瓣成形术：适应症：a漏斗形二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄合并中度以上二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，心功能n级以上。b. 主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄合并关闭不全，临床症状重，左心室增大。c. 器质性三尖瓣关闭不全者。禁忌症：a. 细菌性心内膜炎或心衰未得到控制者。b. 风湿活动未稳定者。c. 其他重要脏器功能损害，不能耐受手术者。（2）瓣膜置换术（单瓣膜或多瓣膜置换术） ： 适应症：a. 二尖瓣狭窄心功能 n 级以上，合并轻或中度关闭不全，有

18、心房纤颤或动脉血栓史者。b. 瓣膜病变畸形严重，疑有钙化、赘生物者。c. 有可能做二尖瓣置换者。 禁忌症：a. 细菌性心内膜炎或心衰未得到控制者。b. 重要脏器功能损害，不能耐受手术者。（3）术后处理要点：a术后早期持续辅助呼吸，肺动脉高压或合并慢性肺部疾患者，术后应适当延长辅助呼吸时间，以防 缺氧。b. 吗啡镇静。c. 如辅助呼吸时间过长，或不能有效排除呼吸道分泌物，应考虑作气管切开。d. 根据血气分析监测，及时调整呼吸机参数。尽量避免高浓度氧长时间吸入。一般脱机的标准是：1 病人完全清醒，自主呼吸有力，潮气量在6ml/kg以上。n 循环稳定，血流动力学稳定。川.血气分析、电解质、酸碱平衡均

19、正常。 维持循环功能：a. 密切观察脉搏、血压、心率、心律、CVP、末梢循环等情况。b. 补足血容量。c. 维持收缩压在 12kPa 以上，常规应用血管活性药。d. 心功能不全者，及时应用洋地黄类药物。e. 保持引流通畅，防止心包填塞。 维持血液、液体及电解质平衡：a. 根据术后计算的出血和输血量，补充不同成分血液。补血应以Hb、CVP、BP、引流量等为依据。b. 补充液体应严格按照量出为入的原则，一般每日补液量为 50ml/kg 小时，如心脏功能差 者应适当限制输液量。c. 维持电解质平衡，尤其是钾离子平衡，术后当日每 4-6小时测定一次血钾，作为补钾的参 考。 防止凝血机能障碍：给予止血剂、纤维蛋白原等，如引流量大，每小时超过200ml，持续3 小时以上，应考虑活动性出血，并紧急剖胸止血。 维持酸碱平衡：术后定时监测血气分析，发现酸碱失衡，应及时予以纠正。 肾功能的维护：术后测定每小时尿量，常规化验，如尿少，可用利尿剂，并判定原因，予 以纠 正。 预防感染：术后 5 日内应静脉应用大剂量广谱抗生素。 抗凝治疗：行瓣膜置换术者需抗凝治疗，生物瓣膜要求抗凝3-6 个月，机械版必须终身抗凝。一般维持国际标准化比率（INR ）在15-2.0左右。 其他处理：参阅一般胸外科术后处理。