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1、关节学术评分及术后随诊表-医生专用患者姓名：住院号:填表日期:术前（）随访（）术侧：左 右双患侧：左 右 双手术名称：手术日期： 年 月1疼痛：左右无/可忽略4444轻微，偶尔，活动无受限4040轻度，日常活动不受影响，一般活动后疼痛，服用NSAID.3030中度，可忍受，工作轻度受限，偶服可待因类药物2020疼痛明显，功能严重受限1010功能完全丧失002功能A.步态（1）.跛行 无1111轻度88中度55重度00（2）.支具无1111手杖，长距离行走时需要77手杖，总需要55扶单拐4.4双手杖22不能行走/扶双拐00（3）.长距离行走6. 疼痛左自发性严重疼痛1起步即感疼痛，一切活动受阻2
2、能耐受，可有限活动3某些活动时出现，休息能缓解4轻度或间歇性，起步时明显，活动后缓解.5 无疼痛7. 运动03060右123456-30.-60.-100.100-160 160-210 210-2601234561234568.行走不能行走，需双拐或手杖用或不用手杖，时间距离有限 单杖辅助，距离受限1h无杖难行走，能长站单杖能长距离行走，无杖受限.无需支具，但跛行正常Charnley髋关节评分：左Charnley髋关节分型：口人型34563456右_B型型不受限11111000米（1 小时） 88500 米（1/2小时） 55仅室内活动/不超过100米.22卧床和坐轮椅00B.功能活动 上楼
3、正常44使用扶手可正常上楼22使用其他任何方法可上楼11不能上楼00 穿袜子/系鞋带很轻松44困难22不能00 坐：任何椅子,1小时55高椅子,1/2小时33不能00 交通：乘公共交通工具/乘小汽车.11不能使用交通工具003. 畸形表现：无441. 固定内收畸形10.002. 固定内旋畸形10.003. 下肢不等长3cm .004. 屈髋畸形30 004. 活动范围（小干以下度数不要切Ly:屈曲（90）11外展（30）11内收（20）11外旋（20）11内旋（15）115. 大腿疼左右A是否出现是否是 否B频率：每天每天每周每周每月每月其他其他C严重程度（10=最大疼痛）：0 1 2 3 4
4、 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Harris 评分： 左右9.放射影像学分析THR术后分区图10.术后随访左右髋臼移位髋臼移位髋臼骨溶解髋臼骨溶解髋臼聚乙烯磨损髋臼聚乙烯磨损髋臼应力遮挡髋臼应力遮挡股骨柄下沉股骨柄下沉股骨侧骨溶解股骨侧骨溶解股骨侧应力遮挡股骨侧应力遮挡股骨距保留股骨距保留股骨距未保留股骨距未保留其他其他A. 照片质量差无照片B.异位骨化：左右Brooker 分级.012340123C.放射学硬化线（非水泥）：髋臼.123123髋臼螺钉123123股骨侧 1 2345671234假体表面处理分界线.t62 6D.放射学透亮线（水泥）：髋臼.123123股骨：1 2345671234E.松动：左右髋臼.未松动未松动可能可能很可能很可能宀冃疋宀冃疋股骨侧.未松动未松动可能可能很可能很可能宀冃疋宀冃疋4评语:567567ESR:mm/H C-RP:检查人:
髋关节置换学术评分及术后随诊表
