住院病历表格

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1、住院病历住院号：姓名：年龄：性别：男 女 婚否：是否口民族：职业：现住址：入院时间：记录时间：病史陈述者：可靠程度：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 曾患疾病及传染病史（）预防接种史（）过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ） 外伤史（）手术史：）其他：系统回顾呼吸系统：咳嗽口咳痰口呼吸困难时间（）咯血口发热体温（）盗汗口循环系统：心悸口气促口发绀口心前区疼痛口晕厥口水肿口高血压口 动脉硬化口心脏疾病口风湿热病史口消化系统：腹胀口腹痛口暧气口反酸口呕血口便血口黄疸口腹泻口 食欲改变口泌尿系统：尿频口尿急口尿痛口排尿不畅口尿色洗肉水样酱油色口

2、 水肿口肾毒性药物史口化学毒物中毒或接触史口下疳口淋病口 梅毒口血液系统：头晕口乏力口皮肤黏膜淤血口紫瘢口血肿口鼻出血口牙龈出血口骨骼痛口放射物接触史口内分泌系统：畏寒口怕热口多汗口食欲异常口烦渴口多饮口多尿口 头痛口视力障碍口肌肉震颤口第二性征改变史口 神经系统：头痛口失眠口意识障碍口晕厥口痉挛口瘫痪口视力障碍口 感觉运动障碍口性格改变口记忆力智力改变口运动系统：关节肿痛口运动障碍口肢体麻木口痉挛口萎缩口瘫痪史口个人史：出生地（ ）事何种工作（） 地方病地区（）冶游史（ ）烟（是 否）约（ ）年，平均（ ）支/日 戒烟（ ） 嗜酒（无 偶有经常 ）约（ ）年，平均（ ）两/日其他（）婚育史：

3、结婚年龄（ ）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（ ）岁 每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（ ）岁周期（ ）经量（少 一般多 ） 痛经（无有 ）经期（规则 不规则 ） 妊娠（）次 顺产（）胎 流产（ ）胎早产（ ）胎死产（ ）胎 难产及病情：（有 / 无） 子（）个 女（）个 其他：家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（ ）患病（）已故（）死因（）母：健在（ ）患病（）已故（）死因（）兄弟姐妹（）子女及其他（）其他：体格检查生命体征：体温C脉搏_次/分呼吸次/分血压/mmHg体重kg一般发育：发育面容表情体位神志皮肤黏膜:色泽皮疹：正常不良 超常营养：良好中等 不良

4、恶病质无病容 急性 慢性病容 其他：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ） 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄：配合检查：是 否 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 无 有 （类型及分布）皮下出血：无 有 （类型及分布毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位）温度与湿度：正常 冷 干 湿弹性：正常 减退水肿：无 有（部位及程度 ）肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ） 其他：淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征）头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）眼 眉毛稀疏（无 有）

5、 脱落（无 有） 倒睫（无 有）眼睑：正常水肿下垂 痉宿结膜：正常充血 水肿角膜正常异常（左右）巩膜：无黄染有黄染眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）瞳孔：等圆等大不等左_mm,右mm对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ） 近视力：视力表 阅读视力（左 右 ） 其他：出血耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有（左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ）鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ）鼻窦压痛 无 有 （部位)口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂黏膜：正常 异常 （苍白

6、出血点）腮腺导管开口：正常 异常（肿胀 分泌物)舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ） 齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大 肿大（左III 111右III 111脓性分泌物） 咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ）质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛乳房：正常对称 异常：左

7、右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌 物）肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ）肋间隙 正常 增宽变窄（部位）触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）胸膜摩擦感 无 有（部位：）皮下捻发音 无 有（部位：）叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右肋间，左肋间锁骨中线：右肋间，左肋间腋中线：右肋间，左肋间移动度：右cm, 左cm听诊：呼吸 规整 不规整呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ） 啰音 无 有 干湿：鼾音 哨笛音湿音：粗 中 细湿啰音 捻发音（部位图） 语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ） 胸膜摩擦音 无 有

8、 （部位： ） 心视诊：心前区隆起 无 有心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm） 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散听诊：心率心音S1正常S2正常S3 无左锁骨中线距前正中线 次/分 心律（齐 增强 减弱 增强 减弱 有额外心音 无 奔马律杂音 无 有 （部位心包摩擦音 （无无异常血管征 枪击音脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围胃型 肠型脐（正常 凸起手术瘢痕 疝其他异常：无周围血管cm不齐 绝对不齐） 分裂分裂S4 无 有 舒张期 收缩期 重叠） 时期 强度 有 杜朵双重音性质A2 P2开瓣音 其他 传导 ） ）水冲脉 毛细血管搏动cm） 舟状 尖

9、腹蠕动波分泌物）腹壁静脉曲张腹式呼吸（存在 消失 ）血流方向腹纹有 触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位 压痛 无 有（部位： 反跳痛 无 有（部位： 振水音（无有 ）腹部包块 无特征描述：肝：未触及 可触及：大小肋下）液波震颤（无有（部位cm 剑突下）有）cm心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感 触不清震颤 无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧肋间左侧IIIIIIVV特征：胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度压痛无有 Murphy征脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述： 肾：未触及 可触及：大小硬度 压痛移动度

10、输尿管压痛点：无有（部位： ） 叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线 肋间移动性浊音阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ） 听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ） 血管杂音 无 有（部位： ） 肝门直肠：正常 异常： 生殖器： 正常 异常： 骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛 部位：活动度 正常 受限四肢：正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque 征（左 右）下肢静脉曲张 柱状指趾无 有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常!O） 肌张力（正常f !）肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左右 上下） 肱二头肌反射左（正常! O f ）右（正常! O f） 膝腱反射左（正常!Of ）右（正常!Of）跟腱反射左（正常!Of ）右（正常!Of）（符号 f表示亢进O表示消失I表示减弱） Hoffmann 征（左 右）Babinski 征（左 右）Oppenheim 征（左 右）Kernig 征（左 右）Brudzinski 征（左 右）其他：专科情况：实验室及其他检查结果（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断 病史记载者 病史审阅者记录时间