抗菌药物的合理应用讲座康华医院.ppt

《抗菌药物的合理应用讲座康华医院.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的合理应用讲座康华医院.ppt（29页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、抗菌药物的合理应用12018年 度 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 2 抗菌药物概念o 抗 感 染 药 物 ： 包 括 用 以 治 疗 各 种 病 原 体 （ 病 毒 、 衣 原 体 、 支 原体 、 立 克 次 体 、 细 菌 、 螺 旋 体 、 真 菌 、 原 虫 、 蠕 虫 ） 所 致 感 染的 各 种 药 物 。o 抗 微 生 物 药 物 :用 于 治 疗 病 原 微 生 物 感 染 性 疾 病 的 药 物 ， 能 抑 制或 杀 灭 病 原 微 生 物 ， 包 括 抗 菌 药 物 和 抗 病 毒 药 物 。o 抗 菌 药 物 ： 指 治 疗 细 菌

2、、 支 原 体 、 衣 原 体 、 立 克 次 体 、 螺 旋 体 、真 菌 等 病 原 微 生 物 所 致 感 染 性 疾 病 的 药 物 ， 不 包 括 治 疗 结 核 病 、寄 生 虫 病 和 各 种 病 毒 所 致 感 染 性 疾 病 的 药 物 以 及 具 有 抗 菌 作 用的 中 药 制 剂 。o 抗 生 素 ： 指 来 源 于 微 生 物 代 谢 产 物 及 其 化 学 衍 生 物 ， 在 低 浓 度能 选 择 性 抑 制 或 杀 灭 其 他 微 生 物 ， 并 可 供 临 床 应 用 的 一 大 类 药 物 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用

3、 3 抗菌药物作用分类对细菌的作用一 杀 菌 剂u 繁 殖 期 杀 菌 剂 内 酰 胺 类 （ 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 非 典 型 内 酰 胺 类 ）u 静 止 期 杀 菌 剂 氨 基 糖 苷 类u 快 速 杀 菌 剂 氟 喹 诺 酮 类 、 糖 肽 类 、 磷 霉 素u 杀 菌 剂 利 福 霉 素 类二 抑 菌 剂u 快 速 抑 菌 剂 大 环 内 酯 类 、 林 可 霉 素 类 、 氯 霉 素 类 、 四 环 素 类 u 慢 速 抑 菌 剂 磺 胺 类 时间依赖性抗菌素u 时 间 依 赖 型 抗 生 素 的 定 义 ： 在 4倍 的 MIC（ 最 小 抑 菌 浓 度 ）

4、 条 件下 时 ， MIC和 PAE达 到 最 大 值 ， 再 继 续 增 加 血 液 浓 度 ， 其 抗 菌效 果 不 会 再 加 强 的 抗 生 素 。u 其 特 点 是 无 首 次 接 触 效 应 ， 当 浓 度 低 于 MIC时 ， 不 能 抑 制 细 菌生 长 ， 浓 度 达 到 MIC时 ， 具 有 强 大 的 抗 菌 作 用 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 4 时间依赖性抗菌素u 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 根 据 抗 菌 药 物 有 无 抗 生 素 后 效 应 （ PAE)分为 ：u 弱 中 等 PAE的 时 间 依 赖 性 抗 菌

5、药 ； 包 括 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 碳 青 霉 烯 类 、 氨 曲 南 、 大 环 内 酯 类 的 大 部 分 品 种 和 克林 霉 素 等u 长 PAE的 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 ： 包 括 阿 奇 霉 素 、 四 环 素 类 、万 古 霉 素 等 糖 肽 类 、 利 奈 唑 胺 、 链 阳 性 菌 素 类 、 酮 内 醋 类 和氟 康 唑 等 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 5 浓度依赖性抗菌素u 浓 度 依 赖 型 抗 生 素 的 定 义 是 ： 当 血 药 浓 度 超 过 MIC甚 至 达到 810倍 的 MIC时

6、 ， 可 以 达 到 最 大 的 杀 菌 效 应 。u 其 特 点 是 有 首 次 接 触 效 应 和 较 长 的 抗 生 素 后 效 应 。u 代 表 有 氨 基 糖 苷 类 和 喹 诺 酮 类 ， 这 类 抗 生 素 抗 菌 活 性 主 要 和其 峰 浓 度 有 关 。u 这 种 抗 生 素 应 将 其 1日 药 量 集 中 使 用 ， 最 好 在 安 全 剂 量 内 提高 单 次 服 用 剂 量 ， 适 当 减 少 服 用 次 数 ， 适 当 延 长 投 药 间 隔 时 间 以 提 高 血 药 峰 浓 度 。2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 6 2021

7、-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 7 各类抗菌药的作用部位及机制细 胞 核内 酰 胺 类 、 糖 肽 类 、 磷 霉素 类抑 制 细 菌 细 胞 壁 的 合 成 多 粘 菌 素 增 加 细 胞 膜 通 透 性 喹 诺 酮 类 、 利 福 霉 素 类 、 硝 基咪 唑 及 呋 喃 类 、 磺 胺 类 抑 制 核 酸 合 成大 环 内 酯 类 、 林 可 霉 素类 、 氯 霉 素 类 、 四 环 素类 、 氨 基 糖 苷 类 阻 止 蛋 白 质 合 成 核 糖 体 细 胞壁 细 胞膜 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 8 抗菌药物治疗性应

8、用的基本原则o 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 ， 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 o 尽 早 查 明 病 原 菌 ， 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 试 验 结果 选 用 抗 菌 药 物o 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 (抗 菌 谱 和 抗 菌 活 性 )及人 体 内 过 程 特 点 (吸 收 、 分 布 、 代 谢 和 排 出 过 程 )选 择 用 药o 综 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 种 类 、 抗 菌 药 物 特 点 制 订抗 菌 药 物 治 疗 方 案 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 9 u 制 订 抗 菌

9、 药 物 治 疗 方 案 考 虑 因 素 感 染 病 原 菌 、 患 者 病 情 、 抗 菌 药 物 作 用 特 点u 患 者 病 情 包 括 感 染 部 位 、 严 重 程 度 、 患 者 生 理 和 病 理 情 况u 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 包 括 抗 菌 药 物 的 选 用 品 种 、 剂 量 、 给 药 次 数 、 给药 途 径 、 疗 程 、 联 合 用 药 等 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 10 制订抗菌药物治疗方案时遵循的原则o 品 种 选 择 ： 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 结 果 o 给 药 剂 量 ： 按 各 种 抗

10、 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 。 重 症 感 染和 抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 治 疗 剂 量 高 限 ； 单 纯 性下 尿 路 感 染 治 疗 剂 量 低 限 。 o 给 药 途 径 ： 轻 症 感 染 口 服 给 药 。 重 症 感 染 应 予 静 脉 给 药 ， 病情 好 转 能 口 服 时 转 为 口 服 给 药 。 应 尽 量 避 免 局 部 用 抗 菌 药 治疗 。 局 部 应 用 只 限 于 鞘 内 给 药 、 厚 壁 脓 肿 内 、 眼 科 感 染 、皮 肤 表 层 感 染 、 口 腔 及 阴 道 等 黏 膜 表 面 的 感 染

11、； 避 免 将 全 身应 用 的 品 种 作 局 部 用 药 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 11 o 给 药 次 数 ： 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 学 相 结 合 的 原 则 给 药 。消 除 半 衰 期 短 者 ， 应 一 日 多 次 给 药 ， 氟 喹 诺 酮 类 、 氨 基 糖苷 类 等 可 一 日 给 药 一 次 o 疗 程 ： 一 般 宜 用 至 体 温 正 常 、 症 状 消 退 后 72 96小 时 ；特 殊 感 染 及 重 要 脏 器 严 重 感 染 需 较 长 的 疗 程 方 能 彻 底 治 愈 ，并 防 止 复 发 。

12、 o 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 ： 单 一 药 物 可 有 效 治 疗 的 感 染 ， 不 需联 合 用 药 ； 在 特 殊 情 况 时 需 联 合 用 药 ， 通 常 采 用 2种 药 物联 合 ， 3种 及 以 上 药 物 联 合 仅 适 用 于 个 别 情 况 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 12 抗菌药物预防性应用的基本原则o 内 科 及 儿 科 预 防 用 药 预 防 一 种 或 两 种 特 定 病 原 菌 入 侵 体 内 引 起 的 感 染 ， 可 能有 效 ； 原 发 疾 病 可 以 治 愈 或 缓 解 者 ， 预 防 用 药 可

13、 能 有 效 o 外 科 手 术 预 防 用 药u 预 防 用 药 目 的 ： 预 防 手 术 后 切 口 感 染 ， 以 及 清 洁 -污 染 或污 染 手 术 后 手 术 部 位 感 染 及 术 后 可 能 发 生 的 全 身 性 感 染 。u 预 防 用 药 基 本 原 则 ： 根 据 手 术 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能 ， 决定 是 否 预 防 用 抗 菌 药 物 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 13 o 外 科 手 术 预 防 用 药 基 本 原 则 u 清 洁 手 术 通 常 不 需 预 防 用 抗 菌 药 物 ， 特 殊 情 况 时

14、 可 考 虑 预防 用 药 u 清 洁 -污 染 手 术 需 预 防 用 抗 菌 药 物 u 污 染 手 术 需 预 防 用 抗 菌 药 物 u 术 前 已 存 在 细 菌 性 感 染 的 手 术 属 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 u 预 防 术 后 切 口 感 染 ， 应 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ 以 下 简 称 金 葡菌 ） 选 用 药 物 。 预 防 手 术 部 位 感 染 或 全 身 性 感 染 ， 则 需 依 据手 术 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 种 类 选 用 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 14 特殊病理生理状况

15、患者应用基本原则 o 肾 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 u 无 或 低 肾 毒 性 ， 主 要 经 肝 -肠 排 出 正 常 使 用u 无 或 低 肾 毒 性 ， 主 要 经 肾 排 出 调 整 给 药 剂 量 及 方 法u 高 肾 毒 性 避 免 使 用 或 减 量 及 个 体 化 给 药 并 监 测 肾 功 o 肝 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 u 主 要 由 肝 脏 清 除 ， 无 明 显 毒 性 正 常 应 用 或 减 量 给 药u 主 要 经 肝 脏 清 除 ， 可 导 致 毒 性 反 应 应 避 免 使 用u 经 肝 、 肾 两 途 径

16、清 除 ， 但 药 物 本 身 的 毒 性 不 大 仅 肝 功 能 减 退 者可 正 常 应 用 ， 肝 、 肾 功 能 均 减 退 者 需 减 量 应 用 u 主 要 由 肾 排 泄 正 常 应 用 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 15 o 老 年 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用u 组 织 器 官 呈 生 理 性 退 行 性 变 ， 肝 代 谢 、 肾 排 出 药 物 功 能 减 退 ， 按 正 常 治疗 量 的 2/3 1/2给 药u 宜 选 用 毒 性 低 、 具 杀 菌 作 用 的 抗 菌 药 物 o 新 生 儿 、 小 儿 患 者 抗 菌 药

17、物 的 应 用 u 重 要 器 官 未 完 全 发 育 成 熟 、 处 于 生 长 发 育 期 、 对 药 物 毒 副 作 用 敏 感 性 高u 避 免 应 用 毒 性 大 的 抗 菌 药 物 、 需 减 量 应 用 o 妊 娠 期 和 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 o 按 照 在 妊 娠 期 应 用 时 危 险 性 分 类 ， 选 用 药 物 A、 B、 C类 o 可 从 乳 汁 分 泌 、 分 泌 量 较 高 、 易 出 现 严 重 不 良 反 应 者 ， 应 避 免 选 用 ； 哺乳 期 患 者 应 用 任 何 抗 菌 药 物 时 ， 均 宜 暂 停 哺 乳 2021-

18、5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 16 抗菌药物联合应用的目的及原则o 联 合 应 用 目 的u 提 高 抗 菌 效 能u 降 低 不 良 反 应 发 生u 防 止 或 减 缓 细 菌 耐 药 性 发 生o 联 合 应 用 原 则 获 得 协 同 或 相 加 作 用u 联 合 作 用 于 不 同 靶 位 及 不 同 机 制 的 抗 菌 药 物u 扩 大 抗 菌 谱 ， 尽 量 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 的 联 合 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 17 抗菌药物联合应用的指征o 病 原 菌 未 明 的 严 重 细 菌 感 染o

19、 免 疫 功 能 缺 陷 或 低 下 发 生 的 细 菌 感 染o 单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 混 合 感 染 ： 如 需 氧 菌 及 厌氧 菌 感 染o 单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 重 症 感 染 ： 如 感 染 性心 内 膜 炎 、 败 血 症 等 。o 需 长 程 治 疗 ， 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物 产 生 耐 药性 的 感 染 ： 如 结 核 病 、 HP所 致 胃 炎 或 溃 疡 等 。 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 18 抗菌药物联合应用的效果及合理性评价o 联 合 用 药 效 果

20、 评 价 对 感 染 控 制 及 病 情 改 善 程 度o 联 合 用 药 合 理 性 评 价u 有 无 联 合 用 药 指 征 必 要 性u 联 合 方 案 是 否 正 确 适 宜 性u 有 无 预 期 疗 效 有 效 性u 是 否 遵 照 费 用 廉 价 经 济 性 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 19 抗菌药物的联合应用效果o 有 效 联 合u 繁 殖 期 /快 速 杀 菌 剂 静 止 期 杀 菌 剂 协 同 作 用u 繁 殖 期 /快 速 杀 菌 剂 快 速 杀 菌 剂 协 同 作 用u 快 速 抑 菌 剂 缓 慢 抑 菌 剂 相 加 作 用o 无

21、效 联 合u 繁 殖 期 /快 速 杀 菌 剂 快 速 抑 菌 剂 拮 抗 作 用u 繁 殖 期 杀 菌 剂 缓 慢 抑 菌 剂 无 关 作 用 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 20 抗菌药物的有效联合方式o 针 对 特 定 病 原 菌 （ 作 用 靶 点 和 机 制 互 补 ）o 针 对 混 合 病 原 菌 （ 抗 菌 谱 互 补 ）o 针 对 细 菌 对 药 物 代 谢 灭 活o 针 对 同 一 病 原 菌 的 不 同 生 长 菌 群 （ 抗 菌 活 性互 补 ）o 减 少 或 延 缓 细 菌 耐 药o 降 低 某 药 毒 性 2021-5-16 201

22、8年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 21 常用抗菌药物的有效联合应用一 针 对 特 定 病 原 菌 ，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增 加 抗 菌 活 性 和 /或 应 对 细 菌 耐 药 ， 获 得 协 同 或 相 加 作用u 青 霉 素 类 /头 孢 菌 素 类 氨 基 糖 苷 类u 氟 喹 诺 酮 类 / 糖 肽 类 氨 基 糖 苷 类 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 22 抗菌药物的有效联合应用举例o 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 ： 内 酰 胺 类 氨 基 糖 苷 类 前 者 阻 止 细 菌 细 胞 壁 的 合 成 ，

23、后 者 抑 制 细 菌 蛋 白 质 的 合成 ， 两 者 联 合 分 别 作 用 于 不 同 靶 位 ， 能 更 好 的 应 对 耐 药菌 和 产 生 协 同 作 用 。o 治 疗 MRSA引 起 的 严 重 感 染 ： 万 古 霉 素 磷 霉 素 ， 万 古 霉 素 利 福 平 前 者 阻 止 细 菌 细 胞 壁 的 合 成 ， 后 者 抑 制 细 菌 核 酸 的 合 成 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 23 抗菌药物的有效联合应用举例o治 疗 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 引 起 的 严 重 感 染u 氟 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类u 广 谱 青

24、霉 素 类 /三 四 代 头 孢 菌 素 类 氨 基 糖 苷 类u 广 谱 青 霉 素 类 /三 四 代 头 孢 菌 素 类 氟 喹 诺 酮 类o治 疗 肠 球 菌 属 引 起 的 严 重 感 染 糖 肽 类 氨 基 糖 苷 类 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 24 抗菌药物的有效联合应用举例二针 对 混 合 病 原 菌 ，扩大抗菌谱的联合 覆 盖 所 有 可 能的 病 原 菌u 社 区 获 得 性 肺 炎 经 验 治 疗 内 酰 胺 类 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 大 环 内 酯 以 覆 盖 典 型 病 原 和 非 典 型 病 原u 成 人 细 菌

25、 性 脑 膜 炎 经 验 治 疗 内 酰 胺 类 糖 肽 类 覆 盖 G +和 G-菌u 腹 腔 、 盆 腔 感 染 及 脓 肿 内 酰 胺 类 氟 喹 诺 酮 硝 基 咪 唑 类 /克 林 霉 素 覆 盖 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 25 抗菌药物的有效联合应用举例三 针 对 细 菌 对 药 物 代 谢 灭 活 的 联 合u内 酰 胺 类 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 广 谱 青 霉 素 类 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 头 孢 三 代 内 酰 胺 酶 抑 制 剂u 广 谱 青 霉 素 类 耐 青 霉 素 酶 青 霉 素 类 阿

26、 莫 (氨 苄 )西 林 氟 氯 /氯 唑 / 双 氯 西 林 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 26 抗菌药物的有效联合应用举例四 针 对 同 一 病 原 菌 的 不 同 生 长 菌 群 的 联 合 肺 结 核 ： 异 烟 肼 +利 福 平 +吡 嗪 酰 胺 +链 霉 素五 减 少 或 延 缓 细 菌 耐 药 的 联 合u 肺 结 核 ： 异 烟 肼 +利 福 平u HP感 染 ： 阿 莫 西 林 +甲 硝 唑 /克 拉 霉 素 甲 硝 唑 +克 拉 霉 素u 隐 球 菌 脑 膜 炎 ： 两 性 霉 素 B 氟 胞 嘧 啶 六 降 低 某 药 毒 性 的 联

27、 合u 隐 球 菌 脑 膜 炎 ： 两 性 霉 素 B 氟 胞 嘧 啶 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 27 抗菌药物联合应用的注意事项o 联 合 用 药 时 宜 选 用 具 有 协 同 或 相 加 抗 菌 作用 的 药 物o 联 合 用 药 通 常 采 用 2种 药 物 联 合 ， 3种 及 3种以 上 药 物 联 合 仅 适 用 于 个 别 情 况 ， 如 结 核病 的 治 疗o 注 意 联 合 用 药 后 药 物 不 良 反 应 将 增 多 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 28 o 联 合 用 药 时 应 将 毒 性

28、 大 的 抗 菌 药 物 剂 量 适 当 减少 ， 从 而 减 少 其 毒 性 反 应 。o 重 症 患 者 联 合 用 药 时 ， 应 选 择 高 活 性 的 杀 菌 药物o 重 症 患 者 先 静 脉 联 合 用 药 ， 待 病 情 缓 解 后 换 用相 对 低 活 性 及 价 廉 的 抗 菌 药 物 （ 降 阶 疗 法 ） ，或 换 用 口 服 抗 菌 药 物 的 序 贯 疗 法 2021-5-16 2018年 度 抗 菌 药 物 合 理 应 用 29 抗菌药物应用的合理性评价o 有 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ： 治 疗 用 或 预 防 用o 选 用 的 抗 菌 药 物 种 类

29、 和 品 种 是 否 正 确 、 合 理 u 根 据 病 原 菌 、 细 菌 药 物 敏 感 性 u 感 染 部 位 、 感 染 严 重 程 度 ： 尤 其 有 屏 障 器 官u 患 者 的 生 理 、 病 理 情 况 ： 年 龄 、 肝 肾 功 能 、 基 础 疾 病 u 抗 菌 药 物 的 药 效 学 ： 抗 菌 谱 、 抗 菌 活 性 、 时 间 或 浓 度 依 赖 性 u 人 体 药 代 动 力 学 特 点 ： 吸 收 、 分 布 、 代 谢 、 排 泻 过 程o 施 行 的 给 药 方 案 是 否 正 确 、 合 理 给 药 剂 量 、 频 次 、 途 径 、 疗 程 、 联 合 用 药