抗凝药物合理应用.ppt

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1、 抗凝药物介绍及临床应用毛 光 明 1.各 类 抗 凝 药 物 介 绍2.华 法 林 临 床 应 用 及 相 关 指 南3.肺 栓 塞 治 疗 及 相 关 指 南抗 凝 药 物 心 法 秘 籍 （ 动 脉 - 高 流 速 、 静 脉 - 低 流 速 ）血 小 板动脉 血 小 板静脉 血栓形成机制 血栓形成是很多疾病的重要环节静脉肺动脉栓塞 (PE) 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓 (DVT) 是下肢深静脉中形成的 血栓 风险因素包括: 血管损伤 血流淤滞 血液高凝状态 动脉 房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部 AF 使发生卒中的风险上升 卒中DVT +

2、PE = 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病( VTE) 急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定性心绞痛以及心梗MI 凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 ATIII + Xa + IIa(1 :1 ratio)普 通 肝 素1930s ATIII + Xa静 脉 间 接Xa抑 制 剂 2002 IIa口 服 直 接凝 血 酶 抑 制 剂2004ATIII + Xa + IIa (Xa IIa)低 分 子 量 肝 素1980sII, VII, IX, X(Protein

3、 C,S)华 法 林1940s Xa口 服 直 接Xa抑 制 剂 2008 IIa静 脉 直 接凝 血 酶 抑 制 剂1990s 抗凝药物 直接间接口服 非口服VK拮抗剂 重组水蛭素比伐卢定阿加曲班肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群酯 多靶点单靶点常见抗凝药物 肝素类抗凝机制 Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝 素抗 凝 血 酶 III Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426低 分 子 肝 素抗 凝 血 酶 III 肝素类抗凝机制 肝素类抗凝药物的作用机制示意图 ACCP7. Chest.2004;

4、 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 肝素类的药效学特征特征 普通肝素 LMWH 磺达肝癸钠分子量 15kDa 46.5kDa 1.7kDa抗因子a/a 1:1 24:1 只作用于a与血小板结合能力 强 弱 极弱与血浆蛋白结合能力

5、强 弱 极弱鱼精蛋白解救作用 显效 作用不明显 无临床监测 需要 一般不需要 不需要 苏 定 冯 ， 陈 丰 原 。 心 血 管 药 理 学 。 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2010:522 商品名 药品名称 规格 抗Xa/IIa比值 T1/2（h） 作用持续时间 肝素钠 2ml:12500U 1：1 1 34克赛 依诺肝素钠 0.6ml:6000AxaIU 4：1 35 1024速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 24：1 34 1024齐征 低分子肝素钠 0.4ml:5000IU 24：1 3.5 1024安卓 磺达肝癸钠 0.5ml2.5mg 17肝素类

6、的药动学特征 华法林作用机制 达 峰 时 间 （ h） 4 8 7 2血 浆 蛋 白 结 合 率 （ %） 98 99半 衰 期 （ h） 10 60代 谢 肝 脏 （ CYP2C9）排 泄 肾 脏华法林药学特征 起效缓慢治疗窗窄与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响 预防及治疗：口服初始剂量为1-3mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），此后根据INR调整（INR值达23） 华法林的用法用量对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。 不足：需频繁监测INR影响因素多依从性差显效慢.华法林临床应用特点优势：服用方便疗效确定价格低廉

7、 新型口服抗凝药(NOACs)作用机制XaIIaTF/VIIaX IXIXaVIIIaVaII 纤 维 蛋 白纤 维 蛋 白 原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 口 服 直 接 Xa因 子 抑 制剂 利 伐 沙 班（ Rivaroxaban）阿 哌 沙 班 （ Apixaban）口 服 IIa因 子 抑 制 剂达 比 加 群（ Dabigatran） 单 靶 点 （ II a or Xa） Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-1

8、9 NOCAs的药学特征达 比 加 群 酯 利 伐 沙 班达 峰 时 间 （ h） 0 .5 2 2 4血 浆 蛋 白 结 合 率 （ %） 34 35 92 95半 衰 期 （ h） 12 14 5 9代 谢 P-pg， 酯 酶 ，不 经 P450代 谢 肝 脏 ： P450、 P-pg排 泄 肾 脏 85% 肾 脏 1/3， 肝 脏 2/3 利伐沙班的用法用量适应证 用法用量 疗程预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成 每次10mg，一日1次 膝关节12天髋关节35天治疗DVT或预防复发 每次15mg，一日2次 前21天每次20mg，一日1次 22天和以后（3个月）预防AF脑卒中和全身性栓

9、塞 每次20mg，一日1次 长期用药 达比加群酯的用法用量 两种规格：150mg，110mg成人：150mg bid存在出血风险:年龄大于75岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：110mg bid 达比加群利伐沙班 NOACs(New Oral anticoagulants ) 1. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与 华 法 林 相 比 ， 新 型 口 服 抗 凝 药物 治 疗 更 为 有 效 、 安 全 ， 方 便 与 华 法 林 相 比 ， NOACs可 减 少 颅内 出 血 发 生 NOACs

10、无 需 监 测 INR 鉴 于 不 同 研 究 的 异 质 性 ， 在 缺 少直 接 对 比 试 验 的 情 况 下 确 定 哪 一种 NOACs为 最 佳 选 择 是 不 合 适 的 华 法 林 在 血 栓 疾 病 治 疗 的 应 用 参考指南：1.华法林抗凝治疗中国专家共识2.2015 BC warfarin therapy management 初始剂量：中国：国 外 ： INR目标 快速抗凝 剂量调整 监测频率 静 脉 血 栓 治 疗 2016 ACCP 静脉血栓治疗抗凝药物选择：无 肿 瘤 的 血 栓 ，NOACS 优 于 华 法 林无 肿 瘤 ， 不 能 使 用NOACS者 ， 华

11、 法 林 优于 LMWH 肿 瘤 患 者 血 栓 ， LMWH优 于 华 法 林 、NOACS 抗凝疗程因 外 科 手 术 引 起 的 血 栓， 抗 凝 3月 ， 优 于 短 疗程 或 更 长 疗 程因 短 暂 风 险 因 素 引 起 的血 栓 ， 抗 凝 3月 ， 优 于短 疗 程 或 更 长 疗 程 无 诱 因 引 起 的 血 栓 ， 抗 凝 疗 程至 少 3月 有 血 栓 史 的 ， 疗 程 至 少 3月 ， 高出 血 风 险 者 3月 癌 症 患 者 的 血 栓 ， 抗 凝 疗 程 至少 3月 无 诱 因 引 起 的 血 栓 ， 已 停 止 抗凝 ， 可 使 用 阿 司 匹 林 。 经济性有效性安全性依从性选择哪种药物？ 谢 谢