医疗保险骗保

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1、社保卡怎么成了“唐僧肉”？21诈骗医保基金案件 一个只有初中文化水平的退休女工，利用自己的“熟人关系”，竟然在短短两年不到的时间里，先后使用本人或他人的社会保障卡在各大医院及药房配药，采用低价出售药品给药贩子的方式，骗取国家医保结算费用高达40万余元。救死扶伤的社保卡俨然成了她手中的“唐僧肉”。虽然只有初中文化水平，但傅惠娟却对社保卡的相关政策谙熟于胸，她不仅会对医院内的医生“花工夫”送小礼，而且对如何“巧妙”使用社保卡也做了精心安排，“这些社保卡中，有部分卡只是用于挂号，是为了结识医生好多开药，另一部分则用于开药，开出的药除了自用外，大部分都被我卖给药贩子了”。傅惠娟的这一做法在专业人士看来

2、，称得上是一种极其隐蔽的骗保行为，即傅惠娟利用这些社保卡上不同年龄段人的特点，采用对退休年龄段人享受医保基金报销比例相对较高的政策，前往医院进行配药，然后再将年龄段小的人的社保卡前往医院进行充量。“医保有关部门有总量控制的规定，而参保人和医院为了规避总量控制，开处方采用了这种用空挂号来充填大处方的方式，一些医生为了追求利益最大化，用年龄小的参保人来空挂号。”审理傅惠娟一案的上海市浦东新区人民法院刑庭法官肖波告诉笔者。于是，即便在监管部门的严控下，傅惠娟这一“老少搭配”的迷惑方法，还是使医保基金这一“大众生命线”成了她取之不尽的“唐僧肉”。从2008年1月至2010年5月被抓获，傅惠娟共骗取国家

3、医保结算费用共计40万余元。费用支付过程费用支付过程 医保基金管理过程医保基金管理过程 Click to add title in here 123医疗保险欺诈的形式保费征缴过程参保单位瞒报缴费基数和缴费人数，参保单位瞒报缴费基数和缴费人数，少缴，漏缴保费少缴，漏缴保费故意拖欠保费，将保费挪作他用，等故意拖欠保费，将保费挪作他用，等到职工出险后才补缴保费到职工出险后才补缴保费欠缴保费后不按规定足额补交保险费欠缴保费后不按规定足额补交保险费伪造、变造、故意毁改与社会保险有伪造、变造、故意毁改与社会保险有关的账册、材料或者不设账费，致使关的账册、材料或者不设账费，致使缴费基数无法确定缴费基数无法确

4、定为了参加医疗保险而临时组建为了参加医疗保险而临时组建保费征缴过程医院方面：开大处方，大检查，乱收费定点药店方面：以药换药，以药换物，桉药价打折兑现给个人，不按物价部门规定，擅自提价，压价，诱导参保者错误消费个人方面：参保人费用意识还未培养起来，盲目消费，冒用别人医保卡，骗取各种药品，再卖药赚钱医保经办机构方面：医保工作人员参与其中，内外勾结费用支付过程费用支付过程医保基金管理过程e e一些单位不严格执行“收支两支线”，专款专用，以基金保值增值为借口，违规挤占、挪用医保基金，给基金带来风险。供方和需方供方和需方需方供方医疗保险中欺诈的医疗保险中欺诈的行为行为医疗保险需方的欺诈、违规行为冒名顶替

5、。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。医疗保险需方的欺诈、违规行为以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药

6、并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。事实是：1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病历：4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。医疗保险需方的欺诈、违规行为贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院710次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月

7、取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。如：X月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为以物充药。编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。隐瞒病

8、因。参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。（例如，将工伤纳入医保报销范畴，将第三方责任的外伤患者纳入医保报销范畴）医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为提供虚假证明。定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员

9、工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为8000-10000元，最后该员工给医生现金3000元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为伪造病历。定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。如：某县级市企业参保退休人员夏某，男，75岁，2007年1月参保，2008年2月办理异地手续

10、，异地居住地为A市，2007年11月确诊为胰头癌，于2007年11月、12月，2008年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗，2008年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额83349.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。在大额医疗费审核时业务人员发现疑点：一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一

11、名护士，不符合常规；三是患者已于2008年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，县地市两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实，核查结果为该患者未在该医疗机构就医，患者女儿是该医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。医疗保险服务供方的欺诈违规行为过度服务。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。如：参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗

12、，X月X日出院，住院2天。住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查，发生费用3600元。检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。医疗保险服务供方的欺诈违规行为分解收费。定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。如：X年X月X日，稽核人员在对某市某三级综合医院骨科病房进行稽核中发现：该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。经现场核实在院患者手术情

13、况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非某市医疗收费标准中规定收费之手术方法。但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。分解住院：对于医院来说，是回避医保超额费用的手段，不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了参保患者的利益。今年以来，随机抽查某区二甲医院住院病历204份，发现分解住院的共有37例，占住院总人数18，主要发生在肿瘤科、泌尿外科、妇产科和重症监护病房。分解住院表现形式:院内分解院内分解各科室之间的分解住院各科室之间的分解住院院间分解院间分解

14、上级与下级医院的分解住院上级与下级医院的分解住院隐形分解隐形分解即病人住院一段时间达到医保所控制的费用阶段时，即病人住院一段时间达到医保所控制的费用阶段时，医院就要求病人出院，待病人超过医保规定的住院医院就要求病人出院，待病人超过医保规定的住院间隔（间隔（15天）后，又再次收治入境天）后，又再次收治入境。分解住院现象产生的基本原因是，基本医疗保险经办机构对住院病人实行次均定额结算，对每次住院限定了医保基金的支付限额，超过该限额，医保基金将降低支付比例甚至完全拒绝支付，医院将要承担部分甚至全部医疗费用。这种做法能够有效防止定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保障参保人员利益不受侵害，保证医保基金的

15、安全。但这种情况约束了医院的营利需求，并且由于客观情况，治疗费用可能超支，超支费用对医疗机构来说是一个很大的负担，由此催生了分解住院现象的出现。分解住院有利于医院解决超额医疗费用，增加收入，但实际上是骗取了医保基金，因此是一种不法行为。医疗保险服务供方的欺诈违规行为虚报费用。定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。经稽核检查，某参保患者在某市某一级专科医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社保经办部门申报该患

16、者住院天数89天。宜宾市马鞍石社区卫生服务站虚报医疗费用，骗取医保基金。医疗保险服务供方的欺诈违规行为不符合入、出院标准。将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。摞床住院。定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。如：稽核人员在对某市某三级专科医院进行事中检查时发现：该院内一科实际开放床位50张，护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为106人，其中参保患者79人。在收治的79

17、名参保患者中43名住院参保患者无固定床位，检查时均未在院接受治疗。医疗保险服务供方的欺诈违规行为倒卖票据。定点医疗机构将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。如：某市某一级医院举报稽核。由于举报该院存在票据外流现象，在稽核过程中，稽核人员发现该院和某门诊部签订合作办医协议，设立中医专家门诊，院方为专家门诊提供盖有医院收费章和医保章的空白医保票据20本，门诊部将医保票据拿到定点医院外使用，涉及票面金额745346.95元。医疗保险服务供方的欺诈违规行为“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实

18、际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。如：某市某一级专科医院举报案件。稽核人员查阅了该院10份医保患者住院病历，详细审核了每份病历的医嘱单、病程记录单、检（验）单和治疗记录单并与医保支付系统中的申报结算明细进行了核对，发现这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单”不符的违规情况，并追回已拨付给医院的医保基金21144.05元。1515个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（20052005年）年）违规欺诈行为违规欺诈行为例数例数金额（元）金额（元）例数所占例数所占金额所占金额所占虚假

19、住院（挂床住院）1313154822.352.29分解住院1209706667021.6651.2串换药品名3152462835.641.78挂空号18264550.320.19串换诊疗项目2021228913.620.89合理费用转嫁1080000.180.06串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金1301396582.331.01虚假收费3612348006.471.7降低入院标准38831692006.9522.96分解收费3524220006.313.06违反收费标准多收费3102130005.551.54冒用出借医保卡1963364243.512.44过度医疗（检查、用药）183854

20、415232.933.94医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀）535966170.954.32贩卖药品62000000.111.45其它621594371.121.17合计合计558113801069100100在美国，同样也存在着多种欺诈方式，其主要方式为：修改或伪造医疗账单或其他相关资料；过度的或不必要的治疗；为没有提供的医疗服务支付费用；伪造或夸大医疗事故等。国内，医疗保险欺诈的形式是多样的，主要实现途径有：通过冒名顶替(即就医资格作假)；病因作假(将非医保支付病种，如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等，改成医保支付病种)；夸大损失；票据作假；医疗文书作假；住院床位作假(即挂床住院)；编造虚假

21、住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”等。由于“第三方付费”制度存在，欺诈的主体多是医务人员和被保险人合谋欺诈保险机构。与中国不同的是，美国的欺诈主体主要是医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人。而进医疗服务提供商更可能从事欺诈活动。而医疗保险欺诈的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介人行为的限制(如医生)、保险人的态度都会造成欺诈行为的发生。医疗骗保为何屡屡出现医疗骗保行为屡屡出现，分析原因，根本在于医保、医疗、医药三项改革的相互脱节。（一）医保部门难于监管在医疗保险中有个三方关系（即医、患、基金），医保部门是基金管理和费用支付者，这种关系应该有利于监管，即医保部门可根据

22、服务监管情况确定费用支付，理论上应该可以通过支付方式来规范医疗机构的行为，但实际上由于医疗服务的特殊性（技术垄断、病人病情的个性化特征等），很难有效判断服务和费用的合理性。（二）医保给付标准值得研究三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准，因支付标准过低，医院就会想办法弥补支付不足。多数医院普遍不愿意收治医保重症患者，因为动一次手术，花费多在1万元以上，收一个赔一个，大约需要其他科室看5个小病医保患者才能扯平，所以是手术能不做就不做，宁可推到别的医院。三）医院违规成本低我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到

23、应有惩处。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费，至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力；对违规的个人虽说按有关法律规定，数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，不够判诈骗罪的标准。据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。医保骗保“水深难查”还是“制度太浅”？搭患者的“车”，揩医

24、保的“油”，说起来还是监管阙如的老话，比如事前监管在哪里？发钱的部门不对用钱的场所实地调查，这是医保骗保得逞的主要原因：只要有医疗文书和相关收据，保险基金照发不误，没有人亲自到病床前核对核对。结果就是小病当做大病看、没病当做有病看，只要能“套现”，不怕胃口大。事后罚单在哪里？3年前的骗保大案竟然风平浪静，医保浑水究竟“深”到什么地方？反思医保骗保顽疾，公众也许可以换一个角度：譬如商业保险，同样也面临被骗的风险、同样也出现过此案彼案，但为什么人家的案发率不高、甚至连骗子都深感骗保太难？医保基金看护不当，为什么不能学习商业保险的“防盗技术”？有一个道理是无疑的：人人都能当骗子的故事中，要么是主家“人傻、钱多”，要么就是“公地悲剧”无休无止。Thank You!下面有请我的小伙伴，来向大家支招如何解救唐僧