中风护理查房解析课件.ppt

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1、中 风 -护 理 查 房 脑病内一科吴娟 一 、 中 风病 因 病 机 概 念临 床 表 现诊 断临 床 检 查治 疗 1.病 因 病 机 西 医 脑 梗 死 的 致 病 因 素 大 致 可 分为 ： 血 管 性 、 血 液 成 分 性 和 血 流动 力 学 性 三 类 。 血 管 性 因 素 包 括 ：动 脉 粥 样 硬 化 、 动 脉 炎 （ 结 缔 组织 病 性 、 细 菌 性 、 病 毒 性 、 螺 旋体 性 、 药 物 性 等 ） 、 脑 血 管 畸 形 、血 管 痉 挛 ； 血 液 成 分 性 因 素 有 ：微 拴 子 、 红 细 胞 增 多 症 、 血 小 板增 多 症 、 血

2、栓 栓 塞 性 血 小 板 减 少性 紫 癜 、 高 凝 状 态 、 镰 状 细 胞 性贫 血 等 ； 血 流 动 力 学 因 素 包 括 ：血 压 不 稳 、 高 血 压 性 动 脉 硬 化 等 。其 中 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 主 要 因 素 ，因 此 ， 预 防 和 控 制 高 脂 血 症 、 高血 压 、 糖 尿 病 等 动 脉 粥 样 硬 化 的高 危 因 素 就 成 了 预 防 脑 梗 死 的 重 中 之 重 。 中 医 病 因 中 医 认 为 本 病 病 因 不 外 乎 虚 (气 虚 、 阴 虚 )、 风 (外 风 、 肝 风 )、 气 (气 滞 、气 逆 )、 血 (血

3、 虚 、 血 瘀 )、 瘀 (痰 瘀 、 血 瘀 )、 痰 (风 痰 、 湿 痰 )、 火 (心 火 、肝 火 )诸 端 ， 单 行 致 病 或 合 而 为 疾 ， 相 互 影 响 ， 相 互 作 用 ， 侵 犯 机 体 而 突然 发 病 。 病 变 部 位 主 要 在 脑 ， 但 与 心 、 肝 、 脾 、 肾 诸 脏 密 切 相 关 。 主 要 病 理 变 化包 括 以 下 几 个 方 面 的 内 容 ：（ 1） 积 损 正 衰 ， 卫 外 不 固 ， 脉 络 空 虚 ， 风 邪 动 越 ， 内 风 旋 转 上 逆 ， 气 血 上涌 ， 阻 于 脑 络 而 为 病 ;（ 2） 气 虚 腠

4、理 不 固 ， 风 邪 侵 袭 ， 入 中 经 络 ， 气 血 被 阻 ， 筋 脉 失 养 ;（ 3） 或 饮 食 不 节 ， 痰 湿 壅 盛 ， 外 风 引 动 ， 痰 滞 阻 络 而 发 病 ;（ 4） 或 忧 思 恼 怒 ， 五 志 化 火 ， 气 机 失 调 ， 心 火 暴 盛 ， 肝 郁 气 滞 ， 肝 阳 暴 亢 ，风 火 相 煽 ， 气 血 菀 上 ， 脑 脉 被 阻 ;（ 5） 气 血 两 亏 ， 气 滞 血 瘀 或 血 虚 寒 凝 ， 阻 滞 经 络 。 总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥甘厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致阴亏于下，阳亢于上，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹瘀，横

5、窜经脉，上蒙清窍，阻滞经络，发为人事不知，半身不遂。 2.概 念因 发 病 急 骤 ， 症 见 多 端 ， 病 情 变 化 迅 速 ， 与风 之 善 行 数 变 特 点 相 似 ， 故 名 中 风 、 卒 中 。中 风 为 本 虚 标 实 之 证 ， 在 本 为 阴 阳 偏 胜 ， 气机 逆 乱 ； 在 标 为 风 火 相 煽 ， 痰 浊 壅 塞 ， 瘀 血内 阻 。 常 见 的 病 因 有 忧 思 恼 怒 ， 饮 酒 无 度 ，或 恣 食 肥 甘 ， 纵 欲 劳 累 ， 或 起 居 不 慎 等 。 3.临 床 表 现 1.颈 内 动 脉 系 统 （ 前 循 环 ） 脑 梗 死 中 老 年 患

6、 者 多 见 ， 常 在 安 静 状 态 下 或 睡 眠 中 起 病 ，可 有 前 驱 症 状 表 现 为 反 复 TIA发 作 。 1） 颈 内 动 脉 血 栓 形 成 如 侧 枝 循 环 代 偿 良 好 ， 可 全 无 症 状 。 若 侧 枝 循 环不 良 ， 可 引 起 TIA， 也 可 表 现 为 大 脑 中 动 脉 和 /或 大脑 前 动 脉 缺 血 症 状 。 可 有 同 侧 Horner征 ， 对 侧 偏 瘫 、偏 身 感 觉 障 碍 、 双 眼 对 侧 同 向 性 偏 盲 ， 优 势 半 球 受累 可 出 现 失 语 。 眼 动 脉 受 累 时 ， 可 有 单 眼 一 过 性

7、失明 。 颈 内 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 ， 听 诊 可 闻 及 血 管 杂音 。 2） 大 脑 中 动 脉 血 栓 形 成 对 侧 偏 瘫 、 偏 身 感 觉 障 碍 和 同 向 性 偏 盲 ， 可 伴 有 双 眼 向 病 侧凝 视 ， 优 势 半 球 受 累 可 出 现 失 语 ， 非 优 势 半 球 病 变 可 有 体 像障 碍 。 主 干 闭 塞 常 伴 不 同 程 度 意 识 障 碍 。 皮 层 支 闭 塞 ： 偏 瘫 ，偏 身 感 觉 障 碍 ， 面 部 、 上 肢 为 重 。 深 穿 支 闭 塞 ： 对 侧 偏 瘫 ，肢 体 、 面 、 舌 受 累 均 等 。 3）

8、大 脑 前 动 脉 血 栓 形 成 对 侧 偏 瘫 ， 下 肢 重 于 上 肢 ， 主 侧 半 球 病 变 可 有 Broca失 语 。深 穿 支 闭 塞 ， 出 现 对 侧 面 、 舌 瘫 和 上 肢 轻 瘫 。 双 侧 闭 塞 可 出现 淡 漠 、 欣 快 等 精 神 症 状 。 2.椎 -基 底 动 脉 系 统 （ 后 循 环 ） 脑 梗 死 1） 大 脑 后 动 脉 血 栓 形 成 临 床 症 状 变 异 很 大 。 主 干 闭 塞 表 现 为 对 侧 偏 盲 、 偏 瘫 及 偏 身 感 觉 障 碍 ， 丘脑 综 合 征 ， 优 势 半 球 受 累 伴 有 失 读 。 皮 质 支 闭

9、塞 出 现 双 眼 对 侧 视 野 同 向 偏盲 （ 黄 斑 回 避 ） 。 深 穿 支 闭 塞 可 出 现 偏 身 感 觉 障 碍 ， 共 济 失 调 等 。 可 有 丘脑 综 合 征 ， 红 核 丘 脑 综 合 征 等 。 2） 椎 动 脉 血 栓 形 成 若 两 侧 椎 动 脉 粗 细 差 别 不 大 ， 一 侧 闭 塞 ， 可 通 过 对 侧 代 偿 ， 可 无 明 显 临床 症 状 。 如 一 侧 细 小 ， 供 血 侧 动 脉 闭 塞 则 可 导 致 明 显 临 床 症 状 。 可 表 现 为 延 髓 背 外 侧 综 合 征 ： 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 眼 球 震 颤

10、（ 前 庭 神 经核 受 损 ） 医 学 教 育 网 |整 理 ； 声 音 嘶 哑 、 吞 咽 困 难 及 饮 水 呛 咳 （ 舌 咽 、 迷 走 神 经 、 疑 核 受 损 ） ； 小 脑 性 共 济 失 调 （ 绳 状 体 或 小 脑 损 伤 ） ； 交 叉 性 感觉 障 碍 （ 三 叉 神 经 脊 束 核 和 对 侧 交 叉 的 脊 髓 丘 脑 束 受 损 ） ； 同 侧 Horner征（ 交 感 神 经 下 行 纤 维 损 伤 ） 。 3.基 底 动 脉 血 栓 形 成表 现 为 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 眼 球 震 颤 、 复 视 、构 音 障 碍 、 吞 咽 困 难 、

11、共 济 失 调 等 。 病 情 迅速 进 展 出 现 球 麻 痹 、 四 肢 瘫 、 昏 迷 ， 并 导 致死 亡 。 4.诊 断按 照 发 病 机 制 可 分 为 动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 性 脑梗 死 、 脑 栓 塞 、 腔 隙 性 脑 梗 死 及 分 水 岭 脑 梗死 等 。 (一 )动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 性 脑 梗 死1 诊 断 标 准(1)常 于 安 静 状 态 下 发 病 。(2)大 多 数 发 病 时 无 明 显 头 痛 和 呕 吐 。(3)发 病 较 缓 慢 ， 多 逐 渐 进 展 或 呈 阶 段 性 进 行 ， 多 与 脑 动 脉 粥 样硬 化 有 关

12、 ， 也 可 见 于 动 脉 炎 、 血 液 病 等 。(4)一 般 发 病 后 1 2天 内 意 识 清 楚 或 轻 度 障 碍 。(5)有 颈 内 动 脉 系 统 和 (或 )椎 一 基 底 动 脉 系 统 的 症 状 和 体 征 。(6)应 作 CT或 MRI检 查 。(7)腰 穿 脑 脊 液 一 般 不 应 含 血 。 (二 )脑 栓 塞 1 多 为 急 骤 发 病 。 2 多 无 前 驱 症 状 。 3 一 般 意 识 清 楚 或 有 短 暂 意 识 障 碍 。 4 有 颈 动 脉 系 统 和 (或 )椎 一 基 底 动 脉 系 统 的 症 状 和 体 征 。 5 腰 穿 脑 脊 液

13、 一 般 不 含 血 ， 若 有 红 细 胞 可 考 虑 出 血 性 脑 梗死 。 6 栓 子 的 来 源 可 为 心 源 性 或 非 心 源 性 ， 也 可 同 时 伴 有 其 他脏 器 、 皮 肤 、 黏 膜 等 的 栓 塞 症 状 。 (三 )脑 分 水 岭 梗 死 1 多 因 体 循 环 低 血 压 及 低 血 容 量 引 起 脑 动 脉 灌 注 不 足 所 致 。 2 以 脑 内 相 邻 的 较 大 动 脉 供 血 区 之 间 (边 缘 带 )局 限 性 缺 血 为特 征 。 3 出 现 相 应 的 神 经 功 能 障 碍 ， 一 般 无 意 识 障 碍 ， 预 后 较 好 。 4

14、影 像 学 检 查 通 常 发 现 相 邻 脑 叶 区 域 灶 性 梗 死 。 (四 )腔 隙 性 梗 死 1 发 病 多 由 于 高 血 压 动 脉 硬 化 引 起 ， 呈 急 性 或 亚急 性 起 病 。 2 多 无 意 识 障 碍 。 3 应 进 行 CT或 MRI检 查 ， 以 明 确 诊 断 。 4 临 床 表 现 都 不 严 重 ， 较 常 见 的 为 纯 感 觉 性 卒 中 、纯 运 动 性 轻 偏 瘫 、 共 济 失 调 性 轻 偏 瘫 、 构 音 不 全 一手 笨 拙 综 合 征 或 感 觉 运 动 性 卒 中 等 。 (五 )无 症 状 性 梗 死 为 无 任 何 脑 及

15、视 网 膜 症 状 的 血 管 疾 病 ， 仅 为 影 像 学所 证 实 ， 可 视 具 体 情 况 决 定 是 否 作 为 临 床 诊 断 。 (中华 神 经 科 学 会 ， 神 经 外 科 学 会 各 类 脑 血 管 疾 病 诊 断 要 点 中 华 神 经 科杂 志 ， 1996： 379 5.临 床 检 查1.） 常 规 检 查 ： 血 尿 常 规 、 血 糖 、 血 脂 、 血 液 流 变学 检 查 2.） CT检 查 ： 24小 时 后 梗 死 区 低 密 度 灶 3.） 特 殊 检 查 经 颅 多 普 勒 (TCD)、 颈 动 脉 彩 色 B超 、 超 磁 共振 血 管 造 影 (

16、MRA)， 数 字 减 影 全 脑 血 管 造 影 (DSA)、 颈 动 脉造 影 ， 可 明 确 有 无 颈 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 。 4.)脑 脊 液 检 查 ： 少 数 颅 内 压 增 高 ， 脑 脊 液 蛋 白 浓 度 轻 度 增高 6.治 疗 急 性 脑 梗 死 的 治 疗 原 则 综 合 治 疗 及 个 体 化 治 疗 ： 在 疾 病 发 展 的 不 同 时 间 针 对 不同 病 情 、 病 因 采 取 有 针 对 性 的 综 合 治 疗 和 个 体 化 治 疗 措 施 积 极 改 善 和 恢 复 缺 血 区 的 血 液 供 应 ， 促 进 脑 微 循 环 ， 阻 断 和终

17、止 脑 梗 死 的 病 理 进 程 。 预 防 和 治 疗 缺 血 性 脑 水 肿 急 性期 应 早 用 脑 细 胞 保 护 治 疗 可 采 取 综 合 性 措 施 保 护 缺 血 周 边 半暗 带 的 脑 组 织 ， 避 免 病 情 加 重 。 加 强 护 理 和 防 治 并 发 症 ，消 除 致 病 因 素 ， 预 防 脑 梗 死 再 发 积 极 进 行 早 期 规 范 的 康 复治 疗 以 降 低 致 残 率 。 其 他 ： 发 病 后 12h内 最 好 不 用 葡 萄 糖液 体 可 用 羟 乙 基 淀 粉 (706代 血 浆 )或 林 格 液 加 三 磷 腺 苷 (ATP)辅 酶 A及

18、 维 生 素 C等 避 免 在 急 性 期 用 高 糖 液 体 加 重 酸 中 毒 和脑 损 害 。 急 性 期 一 般 治 疗 (1) 急 性 期 应 尽 量 卧 床 休 息 加 强 皮 肤 口 腔 呼 吸 道 及 大 小 便 的 护理 注 意 水 电 解 质 的 平 衡 如 起 病 48 72h后 仍 不 能 自 行 进 食 者 ，应 给 予 鼻 饲 流 质 饮 食 以 保 障 营 养 供 应 。 (2)应 当 把 患 者 的 生 活 护 理 、 饮 食 、 其 他 合 并 症 的 处 理 摆 在 首要 的 位 置 。 另 外 大 多 数 患 者 患 者 亲 友 及 部 分 医 务 人 员

19、 期 望 的是 有 更 好 的 药 物 使 患 者 早 日 康 复 ， 而 忽 视 了 其 他 治 疗 方 面 ，如 患 者 的 饮 食 。 由 于 部 分 脑 梗 死 患 者 在 急 性 期 ， 生 活 不 能 自理 ， 甚 至 吞 咽 困 难 ， 若 不 给 予 合 理 的 营 养 能 量 代 谢 会 很 快 出现 问 题 ， 这 时 即 使 治 疗 用 药 再 好 也 难 以 收 到 好 的 治 疗 效 果 脑 水 肿 的 治 疗 (1)甘 露 醇 ： 临 床 常 用 20%的 甘 露 醇 高 渗 溶 液 。 甘 露 醇 是 最 常用 的 有 效 的 脱 水 剂 之 一 。 脑 梗 死

20、范 围 大 或 伴 有 出 血 时 ， 常 有病 灶 周 围 的 脑 水 肿 ， 近 年 来 发 现 甘 露 醇 还 有 较 强 的 自 由 基 清除 作 用 依 病 情 选 用 20%的 甘 露 醇 125 250ml快 速 静 注 ， 每6 8小 时 1次 静 滴 的 速 度 要 快 最 好 是 静 脉 推 注 要 求 在 1530min内 注 完 250ml20%的 甘 露 醇 ， 太 慢 起 不 到 降 颅 压 的 作用 甘 露 醇 用 量 不 宜 过 大 ， 一 般 控 制 在 1000ml/d以 下 对 于 老 年患 者 或 肾 功 能 欠 佳 的 患 者 ， 应 控 制 在 75

21、0ml/d以 下 并 分 4 6次 给 药 一 般 应 用 3 5天 后 应 减 少 剂 量 ， 使 用 时 间 以 7 10天为 宜 近 年 来 多 数 学 者 认 为 除 用 于 抢 救 脑 疝 外 快 速 小 剂 量 输 入(125ml)可 获 得 与 一 次 大 剂 量 输 入 类 似 的 效 果 应 用 甘 露 醇 期间 要 密 切 监 控 患 者 的 肾 功 能 变 化 注 意 监 控 水 、 电 解 质 变 化 。 (2)10%甘 果 糖 (甘 油 果 糖 )： 可 通 过 高 渗 脱 水 而 发 生 药 理 作 用还 可 将 甘 油 代 谢 生 成 的 能 量 得 到 利 用

22、进 入 脑 代 谢 过 程 ， 使 局部 代 谢 改 善 通 过 上 述 作 用 能 降 低 颅 内 压 和 眼 压 ， 消 除 脑 水 肿增 加 脑 血 容 量 和 脑 耗 氧 量 改 善 脑 代 谢 。 一 般 为 10%甘 果 糖 (甘油 果 糖 )250 500ml缓 慢 静 点 甘 果 糖 (甘 油 果 糖 )注 射 液 降 颅 压高 峰 出 现 时 间 比 甘 露 醇 晚 ， 故 在 抢 救 急 性 颅 内 高 压 如 脑 疝 的情 况 下 ， 首 先 还 是 推 荐 使 用 甘 露 醇 但 是 甘 果 糖 (甘 油 果 糖 )降压 持 续 时 间 比 甘 露 醇 长 约 2h，

23、并 具 有 无 反 跳 现 象 对 肾 功 能 损害 少 和 对 电 解 质 平 衡 干 扰 少 的 特 点 更 适 用 于 慢 性 高 颅 压 、 肾功 能 不 全 或 需 要 较 长 时 间 脱 水 的 患 者 (3)利 尿 性 脱 水 剂 ： 如 呋 塞 米 (速 尿 )利 尿 酸 钠 可 间 断 肌 内 或 静脉 注 射 。 对 于 脑 水 肿 引 起 颅 内 压 增 高 的 利 尿 药 ， 要 求 作 用 迅速 、 强 效 ， 在 各 类 利 尿 药 中 以 髓 襻 利 尿 药 如 呋 塞 米 (呋 喃 苯胺 酸 )应 用 最 多 常 用 呋 塞 米 (速 尿 )20 40mg肌 注

24、 或 缓 慢 静 脉滴 注 1 1.5h后 视 情 况 可 重 复 给 药 。 注 意 水 和 电 解 质 紊 乱 和对 其 他 代 谢 的 影 响 另 外 注 意 速 尿 能 抑 制 肾 脏 排 泄 庆 大 霉 素 头孢 菌 素 和 地 高 辛 ， 当 与 前 两 者 合 用 时 可 增 加 其 肾 脏 和 耳 毒 性 ，在 肾 功 能 衰 弱 时 ， 此 相 互 作 用 更 易 发 生 。 (4)肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 主 要 是 糖 皮 质 激 素 如 氢 化 可 的 松 可 的 松等 ， 其 分 泌 和 生 成 受 促 皮 质 素 (ACTH)调 节 具 有 抗 炎 作 用 、

25、免 疫 抑 制 作 用 抗 休 克 作 用 。 其 中 地 塞 米 松 抗 脑 水 肿 作 用 最 强 ，特 别 对 血 管 源 性 脑 水 肿 属 于 长 效 糖 皮 质 激 素 ， 半 衰 期300min， 半 效 期 36 54h常 用 量 10 15mg， 加 入 葡 萄 糖 液中 或 甘 露 醇 中 静 点 。 (5)人 血 白 蛋 白 (白 蛋 白 )： 人 血 白 蛋 白 是 一 种 中 分 子 量 的 胶 体在 产 生 胶 体 渗 透 压 中 起 着 重 要 作 用 有 利 于 液 体 保 留 在 血 管 腔内 。 具 有 增 加 循 环 血 容 量 和 维 持 血 浆 渗 透

26、 压 的 作 用 每 5g人 血白 蛋 白 在 维 持 机 体 内 的 胶 体 渗 透 压 方 面 约 相 当 于 100ml血 浆或 200ml全 血 的 功 能 急 性 脑 血 管 病 用 人 血 白 蛋 白 治 疗 提 高 了人 体 胶 体 渗 透 压 ， 提 高 胶 体 渗 透 压 可 以 作 为 治 疗 脑 梗 死 和 脑出 血 的 中 间 环 节 同 时 又 有 降 低 颅 内 压 的 作 用 。 急 性 期 溶 栓 治 疗(1)适 应 证 ： 尽 早 开 始 溶 栓 治 疗 至 少 在 症 状 发 生 的 4 6h内 可 以 预防 大 面 积 脑 梗 死 挽 救 缺 血 半 暗

27、区 和 低 灌 注 状 态 。 年 龄 15s者 ， 或 48h内 用 过 肝 素 且 部 分 凝 血 活 酶 时 间 延 长 ， 低 蛋 白 血 症 颅 内 动 脉 瘤动 静 脉 畸 形 、 颅 内 肿 瘤 蛛 网 膜 下 隙 出 血 、 脑 出 血 。 6个 月 内 有过 脑 血 管 病 史 但 无 明 显 肢 体 瘫 痪 的 腔 隙 性 梗 死 不 受 影 响 。 6周 内做 过 大 手 术 或 有 严 重 创 伤 治 疗 前 血 压 明 显 增 高 ， 收 缩 压24kPa(180mmHg)， 或 者 舒 张 压 14.66kPa(110mmHg)。 其他 ： 曾 发 生 过 脑 出

28、血 或 出 血 性 脑 梗 死 者 ； 3周 内 有 胃 肠 道 及 泌 尿 系 出 血 ， 或 活 动 性 肺 结 核 者 ； 月 经 期 、 妊 娠 期 产 后 10天 以 内 ； 严重 的 肝 、 肾 功 能 障 碍 者 ； 血 小 板 数 180/110mmHg)、消 化 道 溃 疡 活 动 性 肺 结 核 、 出 血 性 疾 病 手 术 及 外 伤 史 患 者 禁用 。 蛇 毒 治 疗 ： 具 有 增 强 纤 溶 系 统 活 性 降 低 血 浆 纤 维 蛋 白 原 浓 度 、降 低 血 液 黏 度 、 减 少 血 小 板 聚 集 作 用 ， 能 快 速 溶 栓 使 心 脑 缺血 部

29、位 恢 复 功 能 ， 达 到 治 疗 和 防 止 复 发 的 效 果 。 抗 凝 治 疗u 抗 凝 剂 对 早 期 的 脑 梗 死 具 有 一 定 的 治 疗 作 用 ， 可 用 于 不 完全 性 缺 血 性 卒 中 尤 其 是 椎 -基 底 动 脉 血 栓 抗 凝 治 疗 是 通 过 抗凝 血 药 物 干 扰 凝 血 过 程 中 的 某 一 个 或 某 些 凝 血 因 子 而 发 挥 抗凝 作 用 。u 常 用 药 有 ： 低 分 子 肝 素 ， 皮 下 注 射 1 2次 /d。 双 香 豆 素 前 2天 与 肝 素 合 用 第 1天 用 100 200mg分 2 3次 口 服 以 后 维

30、 持量 为 25 75mg， 1次 /d。 肠 溶 阿 司 匹 林 50 75mg， 1次 /d。其 他 药 物 尚 有 华 法 林 (华 法 令 )醋 硝 香 豆 素 (新 抗 凝 片 )等 原 则上 使 用 这 类 药 物 应 使 凝 血 酶 原 时 间 保 持 在 正 常 值 的 2 2.5倍 ，每 疗 程 不 应 少 于 3 6个 月 治 疗 期 间 如 发 生 出 血 时 ， 应 即 停 用并 予 维 生 素 K治 疗 姓 名 ： 李 国 付 性 别 ： 男 年 龄 ： 80岁 职 业 ： 退 休 职 工 入 院 时 间 ： 2012- 11- 3 11： 30 中 医 诊 断 ：

31、中 风 -气 血 亏 虚 西 医 诊 断 ： 1.脑 梗 死 2.高 血 压 3级 （ 极 高 危 ）病 程 记 录 资 料 收 集 望 ： 神 清 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 应 灵 敏 。 精神 差 ， 神 倦 懒 言 ， 平 车 推 入 病 房 ； 面 色 无 华 ， 舌 质暗 、 苔 薄 白 闻 ： 语 音 低 微 ， 言 语 不 利 。 问 ： 2012-11-3 6： 00 家 人 发 现 患 者 言 语 不 利 ， 行走 向 右 倾 斜 ， 持 物 不 稳 ， 休 息 无 缓 解 ， 于 12： 00由门 诊 收 入 我 科 。 患 者 无 发 热 腹 泻

32、 ， 无 恶 心 呕 吐 ， 无耳 鸣 ， 无 四 肢 无 力 ， 进 食 一 般 ， 二 便 自 知 切 ： 脉 细 相 应 处 理 ： 遵 医 嘱 给 予 一 级 护 理 ， 吸 氧 。 西 医 予 脱 水 降 颅 压 、 控 制 血 压 等 对 症 处 理 ， 中 医 予 益 气 补 血 中 药 应 用 2012-3-30： 遵 医 嘱 予 低 盐 低 脂 饮 食 。 病 人 概 况 李 国 付 ， 男 ， 80岁 ， 于 2012-11-3由 平 车 推 入 院 。 测 T36.4 ， P72次 /分 ，R18次 /分 ， BP160/70mm g。 患 者 因 突 发 言 语 不 利

33、 右 侧 肢 体 无 力 6小 时余 入 院 。 神 志 嗜 睡 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 应 灵 敏 。 左 侧 中 枢 性 失语 ， 肢 体 瘫 ， 四 肢 肌 张 力 略 高 ， 病 理 反 射 （ +） 右 侧 肌 力 小 于 左 侧 。 疼痛 刺 激 有 反 应 。 心 律 齐 ， 心 脏 瓣 膜 未 闻 及 明 显 杂 音 。 既 往 有 高 血 压 病 史 ，右 踝 关 节 外 伤 史 ： 有 青 霉 素 过 敏 史 。 入 院 后 予 完 善 相 关 检 查 ， 阳 性 检 查 ： 大 便 隐 血 （ +） 总 胆 固 醇 5.7 低 密 度 脂 蛋

34、白 胆 固 醇 3.9 载 脂 蛋 白 A1 1.61 总 胆 汁 酸 12.5 CT示 ： （ 11-3） 左 侧 脑 室 后 脚 梗 死 灶 （ 11-5） 左 侧 多 发 性 急 性 脑 梗 死 ， 脑 内 多 发 腔 隙 性 梗 死 ， 脑 退变 (11-8) 左 颞 顶 部 急 性 脑 梗 死 可 见 出 血 灶 ， 脑 退 变 治 疗 ： 用 药 作 用 甘 露 醇 脱 水 降 颅 压 醒 脑 静 醒 脑 开 窍 小 牛 血 去 蛋 白 提 取 物 改 善 细 胞 乏 氧 状 态 和 机 体 内 环 境 ， 增 加 心 、脑 、 肝 等 脏 器 的 血 流 量 ， 改 善 微 循

35、环 。 胞 二 磷 胆 碱 增 加 脑 细 胞 氧 耗 、 改 善 脑 组 织 代 谢 、 脑 能 量 代 谢 复 方 氨 基 酸 、 脂 肪 乳 补 充 能 量 亚 胺 培 南 抗 感 染 氨 溴 索 祛 痰 奥 美 拉 唑 抗 酸 、 预 防 应 激 性 溃 疡 门 冬 氨 酸 鸟 氨 酸 促 进 肝 细 胞 功 能 恢 复 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价1.便 秘 -与 长 期 卧 床 有 关 患 者 在 开 塞 露 的 应 用 下 每 3天 解 一 次 大 便（ 1） 培 养 定 时 排 便 的 习 惯（ 2） 便 秘 的 护 理 措 施 保 证 饮 食 中 纤 维 素 的 含

36、 量 和 充 足 的 水分 摄 入（ 3） 进 行 适 当 的 运 动（ 4） 提 供 隐 蔽 环 境 。 （ 5） 协 助 病 人 采 取 最 佳 的 排 便 姿 势 ， 便 秘 的 护 理 措 施 以 合理 地 利 用 重 力 和 腹 内 压 。（ 6） 进 行 适 当 的 腹 部 按 摩 ， 顺 结 肠 走 行 方 向 作 环 行 按 摩 ，刺 激 肠 蠕 动 ， 帮 助 排 便 。 （ 7） 指 导 或 协 助 病 人 正 确 使 用 简 易 通 便 法 ， 如 使 用 开 塞 露 、甘 油 栓 等 。 （ 8） 指 导 病 人 正 确 使 用 缓 泻 剂 （ 9） 必 要 时 予 以

37、 灌 肠 。 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价2.排 尿 异 常 -与 小 便 失 禁 有 关1 遵 医 嘱 留 置 导 尿 ， .保 持 引 流 通 畅 。 避 免 导 管 受 压 、 扭曲 、 堵 塞 。 2.防 止 逆 行 感 染 。 保 持 尿 道 口 清 洁 ， 每 日 用0.1%新 洁 尔 灭 溶 液 清 洁 尿 道 口 2次 ， 每 日 定 时 更 换 集 尿 袋 ，记 录 尿 量 ， 每 周 更 换 导 尿 管 1次 ， 无 论 何 时 ， 引 流 管 及 集 尿袋 均 不 可 高 于 耻 骨 联 合 ， 切 忌 尿 液 逆 流 。 3.给 病 人 多 鼻 饲 入 水 ，

38、 常 更 换 卧 位 ， 若 发 现 尿 液 混 浊 ， 沉淀 或 出 现 结 晶 ， 应 及 时 进 行 膀 胱 冲 洗 。 每 周 查 尿 常 规 1次 。 4.训 练 膀 胱 功 能 。 可 采 用 间 歇 性 阻 断 引 流 ， 使 膀 胱 定 时 充 盈 、 排 空 、 促 进 膀 胱 功 能 的 恢 复 。 5.病 人 离 床 活 动 或 作 检查 时 将 导 尿 管 固 定 于 下 腹 部 ； 保 持 集 尿 袋 低 于 耻 骨 联 合 。 患 者 仍 用 留 置 尿 管 ， 没 有 发 生 感 染 的 情 况 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价3.知 识 缺 乏 -缺 乏

39、有 关 引 起 和 预 防 疾 病 的知 识1 为 患 者 及 家 属 提 供 疾 病 相 关 信 息 资 料 ， 发 放 健 康宣 教 单 。2 给 患 者 家 属 讲 解 疾 病 的 诱 因 及 防 治 措 施 。3 为 患 者 及 家 属 讲 解 用 药 目 的 及 注 意 事 项 ， 使 其 积极 配 合 治 疗 、 护 理 。 患 者 家 属 能 复 诉 主 要 用 药 ， 了 解 疾 病 相 关 知 识 。 患 者虽 然 失 语 但 能 积 极 配 合 治 疗 护 理 。 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 4.躯 体 移 动 障 碍 -与 风 痰 流 畅 经 络 ， 血脉 痹

40、 阻 ， 气 血 不 通 有 关1 按 时 翻 身 拍 背 ， 保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 ， 床 边 置 床 栏 ，防 止 坠 床 ；2.尽 量 避 免 在 患 侧 肢 体 进 行 穿 刺 ， 测 血 压 等 ；3.定 时 按 摩 患 侧 肢 体 ， 及 早 进 行 肢 体 功 能 锻 炼 ， 协 助肢 体 被 动 活 动 促 进 患 肢 血 运 ；4.注 意 保 暖 ， 避 免 受 凉 ， 随 时 观 察 患 肢 的 皮 肤 温 度 ；做 好 生 活 护 理 ， 如 口 腔 护 理 BID、 会 阴 擦 洗 BID等 。 患 者 肌 张 力 无 明 显 改 善 ，家 属 能 配 合 完

41、 成 肢 体 功 能 锻 炼 ， 并 做 好 生 活护 理 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 5.语 言 的 沟 通 障 碍 与 语 言 中 枢 的 功 能受 损 有 关 11.帮 助 患 者 学 习 非 语 言 沟 通 技 巧 想 医 护 人 员 或 家 属 表达 自 己 的 需 要 ， 可 借 助 实 物 、 表 情 、 图 片 或 手 势 等 。提 供 简 单 有 效 的 双 向 沟 通 方 式 ， 如 点 头 或 摇 头 表 示“ 是 ” “ 否 ”2.教 患 者 进 行 语 言 训 练 ， 从 简 单 的 发 音 开 始 循 序 渐 进 ，鼓 励 患 者 不 应 过 急 ， 树

42、 立 战 胜 疾 病 的 信 心 患 者 语 言 功 能 恢 复 不 明 显 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价6.有 废 用 综 合 症 的 危 险 -与 意 识 障 碍 偏 瘫 长 期 卧 床 有 关1 给 予 患 者 肢 体 功 能 位 摆 放 。2 协 助 做 好 针 灸 理 疗3.给 予 肢 体 被 动 活 动 ， 指 导 督 促 功 能 恢 复 锻 炼4.日 常 护 理 中 ， 用 提 醒 示 范 的 方 法 让 患 者 注 意 患 侧 ，常 用 物 品 放 在 患 侧 ， 与 病 人 交 谈 站 在 患 侧 ， 以 增 加 患者 对 患 侧 的 关 心 和 注 意 。5.每

43、天 经 常 给 患 侧 按 摩 ， 增 加 患 侧 肢 体 的 感 觉 输 入 患 者 仍 有 右 侧 偏 瘫 ， 能 配 合 肢 体 功 能 恢 复 锻 炼 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价7.体 温 过 高 与 留 置 尿 管 等 有 关严 密 监 测 体 温 变 化 和 生 命 体 征 变 化 ， 如 有 异 常 并 及 时通 知 医 生 ；加 强 抗 感 染 ， 配 合 物 理 降 温 ；严 格 无 菌 操 作 ， 做 好 各 导 管 的 护 理 ；出 汗 多 者 及 时 更 换 衣 服 和 被 服 ， 保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 ；做 好 口 腔 护 理 、 会 阴 护 理

44、 等 各 项 基 础 护 理 ；嘱 家 属 多 注 入 水 ， 以 满 足 机 体 消 耗 ， 必 要 时 遵 医 嘱 合理 补 液 ； 调 节 病 室 内 合 适 的 温 湿 度 ， 定 期 消 毒 ， 减 少 陪 客 探 视 。复 测 体 温 37.5度 ,未 再 出 现 高 热 。 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价8.有 肺 部 感 染 的 危 险 -与 不 能 自 主 排 痰有 关1 保 持 病 室 温 湿 度 适 宜 ， 空 气 清 新 。2 加 强 翻 拍 背 ， 每 两 小 时 一 次 ， 每 日 口 腔 护 理 2次 。3.有 效 氧 气 吸 入 ， 调 节 氧 流 量

45、为 2L/min.4.口 腔 覆 盖 湿 纱 布 防 止 口 腔 干 燥 破 裂 。5.遵 医 嘱 予 看 感 染 药 及 盐 酸 氨 溴 索 抗 炎 祛 痰 治 疗 。6.给 予 间 断 吸 痰 ， 观 察 痰 的 性 质 和 量 。 患 者 没 有 发 生 严 重 肺 部 感 染 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价9.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 摄 入 不足 鼻 饲 流 质 饮 食 有 关1 妥 善 固 定 留 置 胃 管 ， 保 证 其 有 效 进 食 。2 定 时 鼻 饲 高 热 量 高 蛋 白 高 维 生 素 的 流 质 食 物 3.保 证 每 日 输 液

46、 量 5.每 次 鼻 饲 前 观 察 胃 液 的 性 质 。 患 者 保 持 良 好 营 养 状 态 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价10.潜 在 并 发 症 ： 脑 疝 、 消 化 道 出 血 I(1)预 防 脑 疝 发 生1观 察 有 无 剧 烈 头 痛 ： 头 痛 是 进 行 性 加 重 ，且 伴 恶 心 、 呕 吐 ， 可 考 虑 为 脑 疝 。 2观 察 瞳孔 变 化 ： 观 察 两 侧 瞳 孔 是 否 等 大 等 圆 ， 对 光反 射 的 灵 敏 度 。3观 察 意 识 情 况 ： 通 过 谈 话 、 疼 痛 刺 激 及 肢体 活 动 情 况 来 判 断 意 识 障 碍 程

47、度 。4观 察 生 命 体 征 ： 血 压 升 高 、 脉 搏 变 慢 时 达 40一 50次 分 ， 呼 吸 深 慢 ， 是 颅 内 压 增 高早 期 症 状 。 5.发 现 脑 疝 先 兆 的 症 状 即 告 知 医 师 ， 同 时予 脱 水 药 物 （ 甘 露 醇 ） 快 速 滴 入 ， 以 降 低 颅内 压 力 。 患 者 未 发 生 消 化 道 出 血 及 脑 疝 1病 情 监 测 ： 注 意 观 察 病 人 有 无 呃 逆 、 上 腹 部 饱 胀 不 适 、胃 痛 、 呕 血 、 便 血 、 尿 量 减 少 等 症 状 和 体 征 .鼻 饲 前 注 意回 抽 胃 液 并 观 察 胃

48、 液 的 颜 色 是 否 为 咖 啡 色 或 血 性 ， 观 察 有无 黑 便 ， 如 有 异 常 及 时 报 告 医 生 并 留 取 标 本 检 测 大 便 潜 血实 验 如 出 现 呕 血 或 从 微 观 抽 出 咖 啡 色 液 体 ， 解 柏 油 样 大 便 ，同 时 面 色 苍 白 、 口 唇 发 绀 、 呼 吸 急 促 、 皮 肤 湿 冷 、 血 压 下降 尿 少 等 考 虑 上 消 化 道 出 血 ， 立 即 报 告 医 生 积 极 止 血 、 抗休 克 处 理2.饮 食 护 理 ： 遵 医 嘱 禁 食 或 给 清 淡 易 消 化 、 无 刺 激 的 温 凉流 质 饮 食3心 理

49、护 理 ： 告 知 患 者 及 家 属 消 化 道 出 血 的 原 因 ， 消 除 紧张 情 绪 。 4用 药 护 理 ： 遵 医 嘱 给 予 保 护 胃 黏 膜 和 止 血 药 物 ， 并 观 察用 药 反 应 I（ 2） 预 防 消 化 道 出 血 的 发 生 健 康 指 导（ 1） 指 导 患 者 继 续 保 持 良 好 生 活 习 惯 ， 定 时 作 息 ， 保 证 充 足 睡 眠 。 坚 持 适当 运 动 与 体 育 锻 炼 ， 选 择 自 己 感 兴 趣 且 体 力 所 能 的 活 动 ， 如 :散 步 、 跳舞 、 太 极 拳 等 ， 避 免 过 度 劳 累 。（ 2） 注 意

50、保 持 愉 快 的 心 情 ， 稳 定 的 情 绪 ， 避 免 过 于 激 动 和 紧 张 焦 虑 。（ 3） 合 理 安 排 膳 食 ， 控 制 脂 肪 摄 入 ， 选 择 清 淡 、 含 粗 纤 维 多 的 食 物 ， 控 制好 体 重 痰 湿 质 的 人 多 肥 胖 ， 喜 卧 懒 动 ， 动 则 汗 出 、 气 促 ， 平 素 易 感 冒 ， 舌 质 偏 淡 ，舌 苔 腻 ， 脉 多 沉 滑 或 濡 细 。 此 类 人 宜 多 做 运 动 ， 饮 食 宜 清 淡 为 主 ， 煲 汤 时 可加 入 薏 米 、 茯 苓 、 冬 瓜 、 陈 皮 、 白 蔻 仁 、 荷 叶 、 赤 小 豆 、

51、 淮 山 、 莲 子 等 健 脾化 痰 、 淡 渗 化 湿 之 品 。 瘀 血 质 的 人 常 有 面 色 晦 暗 、 口 唇 紫 黯 、 胸 痛 、 舌 质 黯 伴 舌 下 脉 络 迂 曲 。 此 类人 日 常 应 注 意 避 免 情 绪 波 动 ， 忌 暴 怒 ， 煲 汤 宜 选 用 田 七 、 丹 参 、 山 楂 、 红 花 、当 归 、 赤 芍 等 以 活 血 化 瘀 ， 疏 通 经 络 。 （ 4） 服 用 降 压 药 物 时 ， 要 按 时 服 药 ， 不 可 自 行 服 用 多 种 降 压 药 或 自 行 停 药 、换 药 ， 必 须 在 医 师 的 指 导 下 更 换 药 物

52、。 给 患 者 讲 清 楚 :定 期 到 医 院 复 查 血糖 、 血 脂 和 血 压 。 积 极 治 疗 原 发 疾 病 ， 坚 持 正 确 服 药 以 防 脑 梗 死 再 发 。 （ 5） 康 复 锻 炼 :脑 梗 塞 患 者 的 肢 体功 能 锻 炼 是 一 个 长 时 间 坚 持 锻 炼的 过 程 ， 应 尽 可 能 的 在 日 常 生 活中 进 行 动 作 训 练 。 如 :握 球 、 编 制毛 线 、 拣 豆 子 、 拨 算 珠 、 写 字 、户 外 活 动 等 ， 促 进 患 者 肢 体 功 能和 生 活 自 理 能 力 恢 复 。 语 言 功 能训 练 :应 指 导 患 者 持

53、 之 以 恒 地 做 舌运 动 ， 学 习 发 音 ， 使 用 图 片 、 字卡 等 多 种 方 法 ， 加 强 患 者 语 言 功能 的 训 练 ， 促 进 语 言 恢 复 。 （ 6） 指 导 患 者 注 意 及 早 发 现 脑 缺 血 先 兆 ， 如 出 现 :手 指 麻 木 无 力 、 短 暂 失明 或 短 暂 说 话 困 难 、 眩 晕 、 步 态 不 稳 等 现 象 ， 应 立 即 到 医 院 检 查 ， 以 便及 早 给 予 处 理 。 总 之 ， 对 脑 梗 塞 患 者 的 健 康 教 育 指 导 ， 应 根 据 患 者 在 疾病 不 同 阶 段 的 需 求 进 行 指 导 。

54、 而 脑 梗 塞 患 者 常 有 脑 动 脉 硬 化 症 、 血 管 性痴 呆 ， 理 解 力 、 记 忆 力 下 降 ， 接 受 宣 教 后 往 往 不 能 记 住 ， 需 要 护 士 对 患者 具 有 爱 心 、 耐 心 ， 反 复 多 次 给 予 讲 授 ， 强 化 病 人 记 忆 ， 循 序 渐 进 地 指导 ， 才 能 达 到 预 期 的 效 果 。 （ 7） 定 期 来 院 复 查 血 压 、 血 常 规 、 血 脂 分 析 、 血 生 化 、 颅 脑 、 肢 体 及语 言 恢 复 情 况 等 。 开 始 每 月 一 次 ， 根 据 病 情 做 进 一 步 治 疗 及 护 理 指 导 ，病 情 无 明 显 变 化 可 每 三 个 月 到 半 年 检 查 一 次 ， 待 病 情 完 全 康 复 后 可 逐步 恢 复 正 常 生 活 及 工 作 谢谢！