临床药师参与安全用药实践及案例分享55p

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1、LOGO 临 床 药 师 参 与 安 全 用 药 实践及 案 例 分 享 2 临 床 药 师 参 与 安 全 用 药 实 践及 案 例 分 享 3 引 言1.合 理 用 药 的 基 本 原 则2.临 床 药 师 参 与 合 理 用 药 的 关 键 点 ？3.案 例 ： 妊 娠 期 用 药 、 Stevens-Johnson综 合 征4.具 体 化 、 拓 展 学 习 方 法 4 5 6 现 病 史 患 者 ， 女 性 ， 27岁 ， 1天 前 无 明 显 诱 因 出 现 腹 痛 ， 以上 腹 及 脐 周 明 显 ， 呈 钝 痛 样 ， 持 续 性 加 重 。 腹 痛 渐转 移 并 固 定 于

2、右 下 腹 ， 持 续 性 钝 痛 样 ， 无 放 射 。 无返 酸 ， 嗳 气 、 恶 心 ， 未 呕 吐 。 无 寒 战 ， 无 头 晕 ， 无胸 闷 憋 气 。 伴 乏 力 ， 于 4月 10日 急 诊 就 诊 。 诊 为 “ 阑尾 炎 ” ， 行 抗 炎 治 疗 （ 用 药 附 后 ） ， 当 日 症 状 缓 解不 明 显 ， 后 收 入 院 治 疗 。 7 既 往 史 和 个 人 史既 往 史 ： 既 往 健 康 ， 无 家 族 性 疾 病 史 ， 无手 术 及 外 伤 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。个 人 史 ： 生 于 原 籍 ， 未 到 过 疫 区 ， 无 不 良嗜 好 。

3、月 经 史 ： 初 次 月 经 为 14岁 月 经 期 3-5/28 末 次 月 经 为 2011-3-15 8 T： 37.8 C P： 87次 /分 R： 21次 /分 BP： 110/75mmHg 一 般 情 况 可 。 急 性 痛 苦 面 容 。 营 养 中 等 。 被 动 体 位 ， 查 体 合作 。 结 膜 无 苍 白 。 左 锁 骨 上 未 扪 及 肿 大 淋 巴 结 。 双 肺 呼 吸 音清 。 心 律 齐 。 腹 平 坦 ， 未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 未 见 肠 型 ， 右 下腹 麦 氏 点 压 痛 +， 反 跳 痛 +， 肌 紧 张 -， 肝 脾 肋 下 未 扪

4、及 ， 叩 诊肝 上 界 在 胸 骨 右 缘 第 5肋 间 ， 肝 区 及 双 肾 无 叩 击 痛 ， 移 动 性 浊音 阴 性 ， 肠 鸣 音 6次 /分 。 双 下 肢 无 水 肿 。体 格 检 查 9 常 规 检 查 WBC： 14.17 109/L N%： 85.2% 淋 巴 细 胞 百 分 率 ： 9.9% 嗜 酸 性 粒 细 胞 百 分 率 ： 0.1% 白 血 红 蛋 白 ： 111g/L PCT： 0.31ng/ml PT： 13.9s APTT:28.2S APTT比 值 ： 1.08 10 诊 断 和 用 药 情 况住院诊断：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗：急诊手术治疗

5、用药史： 急诊用药：2011年4月10日 用药1天 0.9%氯化钠注射液 250ml 左氧氟沙星注射剂 0.3g iv drip qd 0.9%氯化钠注射液 100ml 西咪替丁注射液 0.2g iv drip qd 11 用 药 情 况急诊用药：0.9%氯化钠注射液100ml拉氧头孢注射剂 1.5g iv drip bid替硝唑注射液 100ml iv drip qd盐酸山莨菪碱注射液 10mg im st 12 住 院 用 药 ：麻 醉 用 药 ： 硬 膜 外 麻 醉 用 利 多 卡 因 共 11ml0.9%氯 化 钠 注 射 液 250ml头 孢 西 丁 钠 粉 剂 2g iv drip

6、 bid共 用 3天 4月 12-14日住 院 后 4月 17日 查 出 怀 孕 。用 药 情 况 13 问 题 讨 论1.妊 娠 期 抗 感 染 药 物 应 用 原 则 ？2.FDA妊 娠 用 药 分 级 为 B类 的 抗 感 染 药 物 有 哪些 ？3.本 例 中 所 用 药 物 是 否 会 对 胎 儿 造 成 影 响 ？病 人 咨 询 是 否 需 要 终 止 妊 娠 应 如 何 回 答 ？ 14 妊 娠 期 抗 感 染 应 用 原 则 （ 1） 可 单 独 用 药 的 不 联 合 用 药 。（ 2） 用 结 论 较 确 切 的 药 物 （ 如 无 孕 妇 禁 忌 ）， 不 用 不 了 解

7、 的 新 药 。（ 3） 能 用 小 剂 量 不 用 大 剂 量 。 根 据 不 同 孕 周尽 量 避 开 “ 致 敏 高 度 敏 感 期 ” ， 多 考 虑 对胎 儿 的 影 响 。 15 FDA 对 妊 娠 的 危 险 性 等 级 标 准 A类 ： 设 对 照 组 的 药 物 研 究 中 ， 在 妊 娠首 3个 月 的 妇 女 未 见 到 药 物 对 胎 儿 产 生危 害 的 迹 象 （ 并 且 也 没 有 在 其 后 的 6个月 具 有 危 害 性 的 证 据 ） ， 该 类 药 物 对胎 儿 的 影 响 甚 微 。 妊 娠 期 患 者 可 安 全 使 用 。 16 B类 ： 在 动 物

8、 繁 殖 研 究 中 （ 未 进 行 孕 妇的 对 照 研 究 ） ， 未 见 到 药 物 对 胎 儿 的 不良 影 响 。 或 在 动 物 繁 殖 性 研 究 中 发 现 药物 有 副 作 用 ， 但 这 些 副 作 用 并 未 在 设 对照 组 的 、 妊 娠 首 3个 月 的 妇 女 中 得 到 证实 （ 也 没 有 在 其 后 的 6个 月 具 有 危 害 性的 证 据 ） 。 有 明 确 指 征 时 慎 用 。FDA 对 妊 娠 的 危 险 性 等 级 标 准 17 C类 ： 动 物 研 究 证 明 药 物 对 胎 儿 有 危害 性 （ 致 畸 或 胎 儿 死 亡 等 ） ， 或 尚

9、 无设 对 照 的 妊 娠 妇 女 研 究 ， 或 尚 无 对 妊娠 妇 女 及 动 物 进 行 研 究 。 只 有 在 权 衡对 孕 妇 的 益 处 大 于 对 胎 儿 的 危 害 之 后， 方 可 使 用 。FDA 对 妊 娠 的 危 险 性 等 级 标 准 18 D类 ： 已 有 明 确 证 据 显 示 ， 药 物 对 人 类 胎儿 有 危 害 性 ， 但 尽 管 如 此 ， 孕 妇 用 药 后 绝对 有 益 （ 如 该 类 药 物 用 于 挽 救 孕 妇 的 生 命， 或 治 疗 用 其 他 较 安 全 的 药 物 无 效 的 严 重疾 病 ） 。 避 免 应 用 ， 但 在 确 有

10、应 用 指 征 、且 患 者 受 益 大 于 可 能 的 风 险 时 严 密 观 察 下慎 用 。FDA 对 妊 娠 的 危 险 性 等 级 标 准 19 X类 ： 对 动 物 和 人 类 的 药 物 研 究 或 人类 的 用 药 经 验 表 明 ， 药 物 对 胎 儿 有 危害 ， 而 且 孕 妇 应 用 这 类 药 物 无 益 ， 因此 禁 用 于 妊 娠 和 可 能 怀 孕 的 患 者 。 妊 娠 期 禁 用 。FDA 对 妊 娠 的 危 险 性 等 级 标 准 20 1.妊 娠 危 险 性2.用 药 时 间3.给 药 途 径4.研 究 进 展FDA 危 险 性 等 级 相 关 因 素

11、21 妊 娠 期 常 用 B类 抗 感 染 药 物 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 青 霉 素 类 + -内酰 胺 酶 抑 制 剂 、 氨 曲 南 、 美 罗 培 南 、 厄 他培 南 ， 红 霉 素 、 阿 奇 霉 素 、 克 林 霉 素 、 磷霉 素 ， 两 性 霉 素 B、 特 比 萘 芬 、 利 福 布 丁、 乙 胺 丁 醇 ， 甲 硝 唑 、 呋 喃 妥 因 是 否 B类 妊 娠 期 就 可 以 使 用 ？ ？ ？ 22 头 孢 菌 素 类 药 物 妊 娠 用 药 禁 忌 头 孢 氨 苄 干 混 悬 剂 禁用资料显示，孕妇口服本品500mg后，羊水和脐带血中均可获得有效浓

12、度，故孕妇禁用；哺乳期妇女口服本品500mg后乳汁中浓度约为5mg/L，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。 SFDA药品说明书范本 23 头 孢 菌 素 类 药 物 妊 娠 用 药 禁 忌 盐 酸 头 孢 他 美 酯 片 1.由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，妇女妊娠期间，不推荐使用本品。若有对该药敏感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊2.在乳汁中尚未发现本品的代谢物。 SFDA药品说明书范本 24 头 孢 菌 素 类 药 物 妊 娠 用 药 禁 忌 注 射 用 头 孢 地 嗪 钠 ： 妊 娠 期 和 哺 乳 期妇 女 不 宜 使 用 。 汕 头 金 石 粉 针 剂 有 限 公 司 25 头 孢

13、菌 素 类 药 物 妊 娠 用 药 禁 忌 注 射 用 硫 酸 头 孢 匹 罗 禁用体外研究已证实头孢匹罗可通过人的胎盘，因此妊娠期间应禁用本品。试验动物研究尚未发现对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育的直接或间接的有害影响。本品可经人乳排出，故应中止本品治疗或停止喂乳。苏州东瑞制药有限公司 26 1.受 精 后 1周 着 床 ， 2周 形 成 胚 泡 ： 这 一 阶 段 是 “ 全 ”或 “ 无 ” 的 影 响 ， 即 自 然 流 产 或 无 影 响 。2.受 精 后 3-8周 是 大 多 数 器 官 分 化 ， 发 育 ， 形 成 的阶 段 ， 最 容 易 受 药 物 影

14、响 ， 发 生 严 重 畸 形 。3.受 精 8周 (孕 10周 )以 后 至 14周 (孕 16周 )仍 有 一 些结 构 和 器 官 尚 未 完 全 形 成 ， 用 药 后 也 可 能 会 造 成某 些 畸 形 （ 腭 和 生 殖 器 ） 。4.孕 16周 以 后 药 物 对 胎 儿 的 影 响 主 要 是 表 现 为 功 能异 常 或 出 生 后 生 存 适 应 不 良 。 27 人 胚 胎 发 育 中 的 致 畸 敏 感 期不 敏 感 期 ： 受 孕 后 2周 内 （ 末 次 月 经 的 第 14-28天 ）敏 感 期 ： 受 孕 后 3-8周 （ 末 次 月 经 的 第 5-10周

15、）。 主 要 器 官 畸 形 的 最 危 险 时 期 均 在 此 期 ， 如 脑在 受 孕 后 的 15-27天 ， 眼 在 24-29天 ， 心 脏 在 20-29天 ， 四 肢 在 24-36天 ， 生 殖 器 在 26-62天 。 低 敏 感 期 ： 受 孕 后 9-38周 （ 末 次 月 经 的 第 11-40周 ） 。 28 人 卵 细 胞 受 精 到 受 精 卵 卵 裂 后 植 入 的 过 程受 精 4-5天 植 入 :受 精 11 12天 完 成 着 床 :受 精 后 6-8天 29 不 敏 感 期受 孕 后 2W 敏 感 期受 孕 后 3-8W 低 敏 感 期受 孕 后 9-3

16、8W妊 娠 12周 末 以 前 称 早 期 妊 娠 ； 第 13-27周 末 称 中 期 妊 娠 ；第 28周 及 其 后 称 晚 期 妊 娠 。 30 该 孕 妇 用 药 分 析 左 氧 氟 沙 星 、 拉 氧 头 孢 、 替 硝 唑 均 为 C类 ，西 咪 替 丁 、 利 多 卡 因 、 头 孢 西 丁 为 B。 初 次 月 经 为 14岁 月 经 期 3-5/28 末 次 月经 为 2011-3-15 用 药 时 间 4月 10日 依 次 推 算 出 排 卵 日 期 -推 算 出 受 孕 日 期 -推 算 出 用 药 时 间 是 否 是 致 畸 敏 感 31 终 止 妊 娠 与 否 相

17、关 因 素1.药 物 及 外 来 影 响 的 评 估2.年 龄3.既 往 生 育 史 （ 流 产 史 ）4.个 人 意 愿。 。 。 。 。 。综 上 ， 确 定 本 例 病 人 建 议 32 请 您 评 价 会 诊 意 见 产科会诊意见： 1.注 意 尿 孕 检 查 2.保 胎 无 忧 片 4片 口 服 每 日 三 次 3.叶 酸 片 0.4mg 口 服 每 天 一 次应 该 用 保 胎 药 物 么 ？ 33 小 结1.简 单 病 例 引 出 妊 娠 期 用 药 安 全 的 问 题 2.具 体 化 、 拓 展 学 习 方 法 其 他 药 物 的 妊 娠 用 药 分 级 34 35一 例 St

18、evens-Johnson综 合 征 36 37 38 Stevens-Johnson综 合 征 (SJS) 39 Stevens-Johnson syndrome (SJS)多 形 糜 烂 性 红 斑 的 一 型免 疫 复 合 物 所 致 的 一 种 过 敏 性 疾 病主 要 表 现 ： 严 重 的 多 形 性 红 斑 ， 可 累 及 皮 肤 与 粘膜 ， 包 括 口 、 鼻 、 眼 、 阴 道 、 尿 道 、 胃 肠 道 和 下 呼 吸道 粘 膜严 重 的 系 统 性 疾 病死 亡 率 3-15% 40 病 损 可 能 持 续 2-3周伪 膜 可 引 起 结 瘢 和 受 累 器 官 的 功

19、 能 障 碍食 管 广 泛 受 累 者 会 发 生 食 管 狭 窄呼 吸 道 的 粘 膜 脱 落 可 诱 发 呼 吸 衰 竭眼 睛 的 并 发 症 ： 角 膜 溃 疡 和 前 葡 萄 膜 炎 ， 中 至 重 度的 角 膜 炎 或 全 眼 球 炎 可 导 致 失 明 ， 发 生 率 为 3-10%Stevens-Johnson syndrome (SJS) 41 病 史 、 症 状 、 体 征 典 型 的 表 现 为 发 病 之 初 有 非 特 异 性 的 上 呼吸 道 感 染 1） 通 常 有 1-14天 的 前 驱 症 状 ， 期 间 可 有发 热 、 喉 咙 痛 、 畏 寒 、 头 痛 和

20、 全 身 不 适 2） 有 时 呕 吐 和 腹 泻 是 显 著 的 前 驱 症 状 42 皮 肤 粘 膜 的 损 害 特 点 ：突 然 急 性 发 生 的 ， 在 2-4 周 最 为 严 重 ， 典 型 的皮 肤 损 害 是 无 搔 痒 性 。口 腔 受 累 和 /或 粘 膜 受 累 可 能 会 非 常 严 重 ， 以 致 于不 能 吃 喝 。泌 尿 生 殖 器 受 累 的 患 者 常 诉 说 排 尿 困 难 或 不 能 完全 排 空 。 病 史 、 症 状 、 体 征 43 典 型 的 症 状 ： 咳 嗽 ， 有 厚 的 脓 性 痰 ， 头痛 ， 不 舒 服 ， 关 节 痛 。 皮 疹 ：

21、开 始 是 斑 疹 ， 以 后 发 展 为 丘 疹、 小 囊 泡 、 大 水 疱 、 风 疹 块 、 或 融 合性 的 红 斑 。 病 史 、 症 状 、 体 征 44 SJS病 因 可 能 与 多 种 药 物 、 病 毒 感 染 和 恶 性 肿 瘤 有 关成 人 或 中 年 以 上 人 群 与 药 物 与 肿 瘤 显 著 相 关儿 童 与 感 染 显 著 相 关 约 有 一 半 的 案 例 与 药 物 引 起 有 关 ， 常 引 起 药 物 有 NSAIDS、 抗 癫 痫 药 物 、 降 尿 酸 药 、 磺 胺 类 45 可 引 起 SJS的 药 物 46 氟 康 唑 、 制 霉 菌 素 、

22、 伏 立 康 唑 、 可卡 因 等 药 物 也 可 引 起可 引 起 SJS的 药 物 47 立 即 停 药 、 支 持 对 症 1.立 即 停 用 可 疑 药 物 2.体 液 及 营 养 补 充 3.疼 痛 处 理 4.药 物 治 疗 ： 类 固 醇 药 物 SJS治 疗 48 特 别 注 意 事 项1 必 须 重 视 SJS的 诊 断 ， 因 为 早 期 本 病 可 能 是不 严 重 的 ， 极 易 误 诊 ， 有 相 关 靶 器 官 或 粘膜 受 累 者 应 考 虑 本 病 。 2 出 现 喉 咙 痛 、 嘴 巴 破 、 眼 睛 痒 、 皮 肤 红 疹时 ， 应 立 即 停 药 并 做

23、好 随 诊 及 处 理 。3 严 格 掌 握 用 药 适 应 证 ， 重 视 用 药 安 全 。 49 附 ： ADR（ 药 品 安 全 ） 相 关 图 片 50 沙 利 度 胺 （ 反 应 停 ） 致 海 豹 畸 形 51 千 手 观 音 21位 演 员 中 18人 因 药 致 聋 52 苯 甲 醇 注 射 液 致 臀 部 肌 肉 挛 缩 53 姚 明 自 曝 8岁 左 耳 半 聋 活 动 尽 量 坐 左 边 54 What we see is “Tip of the Unreported Iceberg” 55 Thanks for your attention! * PPT模 板 下 载 ： 行 业 PPT模 板 ： 节 日 PPT模 板 ： PPT素 材 下 载 ： 景 图 片 ： PPT图 表 下 载 ： 优 秀 PPT下 载 ： PPT教 程 ： Word教 程 ： Excel教 程 ： 资 料 下 载 ： PPT课 件 下 载 ： 范 文 下 载 ： 试 卷 下 载 ： 教 案 下 载 ： 感 谢 你 的 聆 听LOGO