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1、CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制北京协和医院 李航 血压血糖白蛋白尿血脂血尿酸 2 0 2 1 -5 -1 6 2 0 2 1 -5 -1 6 2 0 2 1 -5 -1 6 尿蛋白的质和量 2 0 2 1 -5 -1 6 有关尿蛋白的理解蛋白尿的两重含义二次打击理论肾小球和肾小管间质病因分类免疫源性代谢和血流动力源性 2 0 2 1 -5 -1 6 2 0 2 1 -5 -1 6 糖尿病,64(1):74-85. 1 4 引起蛋白尿病因的不同进展（）各种活动性的肾炎和肾病糖尿病肾小球病恶性高血压稳定（）静止期的肾炎和肾病免疫活动安静的各种肾炎部分缓解的FSGS硬化性肾炎膜性肾病（非N
2、S）各种代谢因素引起的肾损害 2 0 2 1 -5 -1 6 尿蛋白达标临床要避免的错误只用RASI，不问病因和原发病活动度只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性治疗不分阶段血压没控制好就急于降尿蛋白 2 0 2 1 -5 -1 6 举例一 F3 0血尿，蛋白尿3年， 2 0 1 0年 血压正常尿Rt 尿蛋白+，潜血+；2 4小时蛋白尿1 .2 g；cr7 0；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2 0 1 3年 血压升高尿Rt 尿蛋白+，潜血 2 4小时蛋白尿1 .5 g；cr1 3 0 2 0 2 1 -5 -1 6 举例二 M4 5血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr1 1 0尿Rt 尿蛋白+，潜血+
3、-尿蛋白+，潜血+ 2 4小时蛋白尿1 .2 g外院黄葵，保肾康，金水宝我院激素6 0 mg/日 2 0 2 1 -5 -1 6 举例三 M5 6 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr1 7 5，BP1 5 5 /1 0 0 mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB 2 0 2 1 -5 -1 6 蛋 白 尿 达 标 的 定 义 Progression Remission Regression肾 功 能 进 展 缓 解 逆 转蛋 白 尿 1 g/2 4 h 1 g/2 4 h 0 .3 g/2 4
4、 h GFR 下 降 稳 定 上 升肾 组 织 改 变 恶 化 稳 定 改 善 Ruggenenti, et al. Lamcet, 2 0 0 2 ; 3 4 7 : 1 6 0 1 -1 6 0 8 6 个 月 内 最 大 程 度 降 低 蛋 白 尿 理 想 目 标 是 使 尿 蛋 白 减 至 0 .3 g/天 举例四 F2 2 tw 8 0 kg右肾发育不全伴高血压 Cr 9 0 2 4小时尿蛋白8 g Alb 3 7 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 2 4小时尿蛋白0 .2 g 复发：RASI+CCB; 2 4小时尿蛋白6 g 2
5、 0 2 1 -5 -1 6 临床降尿蛋白策略降压（ systolic blood pressure to between 1 1 0 and 1 3 0 mm Hg ，avoid systolic pressures of 1 1 0 mm Hg) RASI为中心限盐5 g/day限蛋白to 0 .8 g/kg body weight 2 0 2 1 -5 -1 6 临床降尿蛋白策略使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 3 0 ml/min)加非双氢吡啶类CCB（Add non-dihy
6、dropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal） 2 0 2 1 -5 -1 6 临床降尿蛋白策略滴定剂量的RASI ACEI+ARB加醛固酮拮抗剂（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both） 2 0 2 1 -5 -1 6
7、如何优化RAS阻断？限盐和RASI利尿和RASI联合 RASI剂量加倍联合用药ACEI和ARB 举例五 M4 0恶高 Bp 2 0 0 /1 2 0 Cr2 3 0 2 4小时尿蛋白1 g包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 1 4 0 /9 0 , Cr1 5 9 ,2 4小时尿蛋白0 .1 5 5年后，Bp1 3 0 /8 0 ; 4联降压药停用速尿 2 0 2 1 -5 -1 6 临床举例 M33 CRF肾 移 植 术 后 24小 时 尿 蛋 白 4.5g ALB37g/L,Cr124 慢性肾小球肾炎 CGN的 特 色 和 雷 公 藤 契 合 使 用 方 法 序 贯 治 疗 CRI的 救 命 稻 草 间 断 使 用 避 免 生 殖 毒 性 膜性肾病 定 位 序 贯 时 机 联 合 使 用 临 床 举 例 4 （ 1） F35 （ 2） M62 代谢性疾病 糖 尿 病 肾 病 定 位 -临 床 蛋 白 尿 早 期 高 血 压 肾 损 害 继 发 FSGS 临 床 举 例 5 M45 “ FSGS” 小 结 雷 公 藤 的 最 大 特 性 雷 公 藤 使 用 最 重 要 的 要 点 1 2 3 小结尿蛋白的双重含义尿蛋白达标的重要性和要避免的问题使尿蛋白达标的方法
CKD患者治疗的关键血压和蛋白尿的控制.ppt
