医学吸入性肺炎和舒普深PPT培训课件

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1、吸入性肺炎和吸入性肺炎和舒普深舒普深一、有关吸入性肺炎概念新一、有关吸入性肺炎概念新认识认识吸入综合征吸入综合征（Aspiration syndromes,AS）吸入性肺炎（化学性）吸入性肺炎（化学性）Aspirationpneumonitis（Mendelsons syndrome）吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎 吸入性肺炎（感染性）吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征其他吸入综合征气道阻塞气道阻塞窒息窒息肺脓肿肺脓肿外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化慢性

2、肺间质纤维化偶发分枝杆菌（偶发分枝杆菌（M.fortuitum）肺炎）肺炎Marik PE.N Engl J Med,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有发生了细菌吸入性肺炎只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，药物进行治疗，从抗感染的从抗感染的角度建议不再单独使用吸入角度建议不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念性肺炎这一含糊概念。CAPHAPVAP:发病机制发病机制主要由吸入（误吸）所致主要由吸入（误吸）所致，误吸引发误吸引发CAPHAPVAP需需进行包括抗生素在内的捆绑进行包括抗生素在内的捆绑式防治。式防治。微微误误吸吸micro-aspi

3、ration病原菌进入肺病原菌进入肺泡泡病原菌病原菌 从空气中吸从空气中吸入入 从自己口咽部从自己口咽部的定植菌误吸的定植菌误吸 医原性气管操医原性气管操作带入作带入 血流播散到血流播散到肺部肺部免疫低下免疫低下基础疾病基础疾病肺炎肺炎HAP与与VAP的发生机制的发生机制加拿大加拿大HAP和和VAP临床实践指南临床实践指南内源性感染内源性感染是是HAP和和VAP的最常见的原因；的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；的晚期；呼吸道最初的细菌呼吸道最初的细菌定植普遍存在定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的，随后发生的是口咽部分泌物的微

4、吸入（微吸入（0.01ml），而口，而口咽或食管咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏渗漏引起吸入的微生物进引起吸入的微生物进入下气道入下气道.Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008Common Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contami

5、nated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微误吸微误吸菌量大菌量大病因强病因强HAP2%25%患者由患者由“微少吸入微少吸入”引引发发VAP微误吸与微误吸与VPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 微误吸是微误吸是VAP发生的重要因素之一发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医

6、学分会隐性吸入与隐性吸入与HAPVPA35%75%患者由患者由“隐隐性吸入性吸入”引引发发HPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 老年人发病率高老年人发病率高67%老年人老年人 CAP 为隐性吸入性肺炎为隐性吸入性肺炎71%的的住院老年肺炎（住院老年肺炎（HAP）为误为误吸所致吸所致病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3在神经科患者中，吸入因素占到约在神经科患者中，吸入因素占到约 50，吸入

7、性肺炎（，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重）是神经科的一种重要的感染类型要的感染类型神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因敬老院中吸入性肺炎（敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高）比例更高值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注Shinji Teramoto.Expert Rev.Neurother.9(8),11871200(2009)二、有关误吸高危因素新认识二、有关误吸高危因素新认识检查者将装有检查者将装有30ml温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。评定标准：评定标准：

8、级：可一口喝完，无呛咳；级：可一口喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳；级：能一次喝完，但有呛咳；级：能一次喝完，但有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：常常呛咳，难以全部喝完。级：常常呛咳，难以全部喝完。饮水试验（洼田试验）饮水试验（洼田试验）正常正常可疑可疑异常异常吞咽障碍与误吸发生率吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者饮水试验异常的，用电透证实中风患者饮水试验异常的，用电透证实 80%有误吸有误吸牙斑菌定植与牙斑菌定植与HAP关系关系牙斑菌定植牙斑菌定植无牙斑菌定植无牙斑菌定植Cha

9、rlson指数指数ADL评分评分牙数牙数菌斑指数菌斑指数HAP%2.92.9141411.811.82.42.436362.82.811.311.310.910.91.81.819190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al.Chest.2004:1575假牙对口腔菌斑和假牙对口腔菌斑和HAP的影响的影响1.650.292.280.4327%66%菌斑指数菌斑指数HAP发生率发生率摘假牙摘假牙不摘假牙不摘假牙El-solh AA et al.Chest.2004:1575吸入性肺炎（吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌是指口咽部分泌物物或

10、胃内容或胃内容物物被吸入被吸入下呼吸道后所导致下呼吸道后所导致的肺部炎症的肺部炎症早期早期：化学性吸入性肺炎：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音呛咳、气促、啰音而后而后：细菌性吸入性肺炎：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高发热、痰黄、血象高后期后期：化脓性、环死性肺炎：化脓性、环死性肺炎X线：多发实变、空洞、脓胸线：多发实变、空洞、脓胸长期长期：坠积性、间质性、机化性、蜂：坠积性、间质性、机化性、蜂窝性肺炎窝性肺炎X线：肺野缩小线：肺野缩小 吸入性肺炎的特点吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎是并发症最多的肺炎 三、有关三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑化

11、学性化学性吸入性吸入性肺炎肺炎细菌性细菌性吸入性吸入性肺炎肺炎1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性新出现或进展性肺部浸润性肺部浸润性病变，同时合并病变，同时合并2个以上个以上临床感染症状：临床感染症状：（1）发热）发热38（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰（3）肺实变体征，和（或）湿罗音）肺实变体征，和（或）湿罗音（4）外周血白细胞）外周血白细胞10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿

12、、非感同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（105）、肺泡灌洗（）、肺泡灌洗（104）、保护性毛刷采（、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性肺炎使用抗生素的指证吸入性肺炎使用抗生素的指证（

13、HAP的诊断）的诊断）HAP/VAP的抗生素治疗套餐的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于降阶梯治疗基于治疗反应和微生物治疗反应和微生物24h24h内评估治疗反应内评估治疗反应抗生素短程治疗抗生素短程治疗无铜绿或无铜绿或MDRMDR则单药治疗则单药治疗Rello J et al.J Critical Care.2011:35315316526526566566626626866867257250 0100100200200300300400400500500600600700700800800经验治疗基于患者定植菌经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素及当地药敏

14、和危险因素老年吸入性肺炎常为混合和老年吸入性肺炎常为混合和GNB感染感染1病原菌病原菌分离患者分离患者%单一感染单一感染混合感染混合感染GNRTokuyasu H et al.Inter Med.2009:12987.187.132.332.354.854.851.651.60 0101020203030404050506060707080809090100100四、有关四、有关头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦与舒巴坦与APG-杆菌是吸入性细菌性肺炎（杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌）最主要的致病菌Chin J Nosocomiol Vol.18 No.3 2008医疗机构收容所老年重症

15、吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp16501654,20032014201420142013年年铜绿铜绿假假单单胞菌下呼吸道感染胞菌下呼吸道感染诊诊治治专专家共家共识识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低耐药率较低舒普深舒普深3.0q86h，增加临床疗效，增加临床疗效较好的药物经济学较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的核心对对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小筛选

16、和播散压力小2014药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85HAP和和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性常见厌氧菌的体外抗菌活性JaureguiLE,etal.JournalofantimicrobialChemotherapy1990,25;423-433头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 的的 抗抗 菌菌 谱谱不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸

17、橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）（中国（中国CHINET2014）绿色表示耐药率绿色表示耐药率40%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的不动杆菌的首选首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一产产ESBLs肠杆菌科非

18、重症感染的肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会G-：大肠、肺克、铜绿等（：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄

19、球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌舒普深均能覆盖舒普深均能覆盖碳青霉烯类碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑替硝唑：专性抗厌氧菌专性抗厌氧菌五、吸入性肺炎是一种可五、吸入性肺炎是一种可预预防的疾病防的疾病降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植

20、经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流避免反流使用使用超过幽门超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行管，能进行声门下吸引声门下吸引保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症减少外源性污染减少外源性污染合适

21、的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率声门下吸引防止微误吸 声门下分泌物引流可降低VAP的发生率J Trauma.2012;72:1276 1285动力床动力床治疗可降低VAP 的发生率Critical Care 2006,10:R70抬高床头30 0 抬高床头以降低VAP的发生率Critical Care 2011,15:R111重症患者营养途径鼻胃管鼻胃管鼻空鼻空肠管管经皮内皮内镜下胃造口（下胃造口（PEG)经皮内皮内镜下空下

22、空肠造口造口术（PEJ）术中空中空肠造口造口经肠瘘口等瘘口等机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率口腔护理可降低VAP的发生率p建立人工气道破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，口腔护理是对气道的重要保护p口护方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面口腔护理降低VAP的发生率用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率用聚维酮碘行口腔护理不能降低VAP的发生率呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会SDD/SOD可降低VAP的发生率、病死率呼吸机相关性肺炎

23、诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会集束化方案明显降低VAP的发生率p实施前：2.7-13.3%例/1000机械通气日p实施后：0-9.3%例/1000机械通气日呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会小小结结误吸误吸（微误吸、隐性误吸）是（微误吸、隐性误吸）是HAP/VAP的的主要机制主要机制微误吸但微误吸但含菌量大含菌量大，同时存在宿主和，同时存在宿主和/或医源性因素时或医源性因素时往往往往导致导致HAP，其过程，其过程很隐蔽很隐蔽上呼吸道定植菌的种类和变化与上呼吸道定植菌的种类和变化与HAP的责任菌的责任菌密切相关密切相关吸入吸入导导致的致的HAP复数菌或复数菌或混合感染的比例混合感染的比例较较高高须采取须采取捆绑式防治手段捆绑式防治手段才能降低吸入性才能降低吸入性HAP的发生的发生头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）HAP的的一线选择一线选择 谢谢 谢谢