正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展PPT

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1、 心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82（ ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南）. 根 据 心 衰 发 生 发 展 的 过 程 ， 可 分 成 ABCD四 期 ， 从 而 提 供 了 从 AB期 的 “ 防 ” 到CD期 的 “ 治 ” 的 全 面 概 念 ， 并 强 调 从 危 险 因 素 开 始 早 期 预 防 心 衰 发 生 Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll

2、Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Olm

3、sted1 CHS3 Owan4 Bhatia537 36 170 6059 78 880 15702167 2429n= 患者 (%) n =CHF患 者 总 人 数5563597558 4948577150020406080100 EF尚 正 常EF降 低 吸 烟高 脂 血 症糖 尿 病高 血 压 心 梗左 室肥 厚左 室 结 构 和 功能 正 常 左 室 重 构 无 症 状 左 室功 能 不 良 症 状 性 心 力 衰 竭 年 年 /月 Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996 NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart F

4、ailure Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005 Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 796-802. Distensibility (10-3 mm Hg) 左心室压力 左 心 室 容 积舒 张 功 能 不 全高 血 压 高 龄左 心 室 肥 厚向 心 性 重 构 收 缩 功 能 不 全心 梗 、 心 肌 病 、容 量 负 荷 过 重高 血 压离 心 性 重 构Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002; 105; 1387-1393. 高 血 压老

5、龄动 脉 粥 样 硬 化糖 尿 病血 管肥 厚弹 力 蛋 白 和 胶 原 改 变钙 化内 皮 功 能 不 全顺 应 性 丧 失 心 肌肥 厚纤 维 化 / 胶 原 改 变凋 亡心 梗 / 缺 血细 胞 功 能 不 全顺 应 性 丧 失 ， 舒 张 受 损心 力 衰 竭 死 亡 、 心 梗 、 急 性 冠 脉 综 合 征 、 心 衰 、 心 律 失 常 、 卒 中1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002; 105; 1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004; 94: 1533-1542.

6、EF50% EF45% EF50%EF50% Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137) CHS3 (n=269) NHF Project4(n=19,710)1. Senni M et al. Circulation. 1998; 98: 2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999; 33: 1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002; 137: 631-639. EF50% EF 50%Owan5(n=4,596) Bhatia6(n=2,8

7、02)Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003; 41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J

8、 Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality 29 32 22.2 25.5 危 险 病 例 数 危 险 病 例 数 年年生存率 生存率 HF的 症 状 或 体 征LVEF 50% 且 左 心 室 舒 张 末 期 容 积 指 数 (LVED VI) 12 mmHg或左 心 室 舒 张 末 压 16 mmHg 组 织 多 普 勒 NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超 声 血 流 多 普 勒 :. E/A DT. 肺 静 脉 血 流. 左 房 扩 大 . 左 心 室 肥 厚. 房 颤NT pro

9、BNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF 组 织 多 普 勒E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007 Ho CY et al. Circulation. 2006; 113: e396-398e. Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005: 46; e1-e82. HF-PEF治 疗 推 荐Heart Fai lure Soci ety of Ameri ca Practi ce Gui deli ne (2006) 低 钠 饮 食 C 容 量 过 度 负 荷 患 者 使 用 噻 嗪 类 或 襻 利

10、尿 剂 C 使 用 ARBs或 ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合 并 冠 心 病 或 糖 尿 病 患 者 使 用 ACEIs或 ARBs C 使 用 阻 滞 剂 心 肌 梗 死 史 A 高 血 压 B 需 要 控 制 心 室 率 的 心 房 颤 动 B 使 用 CCB diltilzem或 verapamil用 于 阻 滞 剂 不 能 耐 受 的 心 房 颤 动 C 心 绞 痛 症 状 A 高 血 压 CAdams KF, et al. J Card Fail 2006; 12: 10-38 CHARM-added CHARM-preserved 坎地沙坦在症状性心衰患者的研究

11、CHARM-alternative n=2028 LVEF 40%不能耐受ACEI n=2548LVEF 40%使用或不使用ACEIPrimary outcome for each trial: CV death or HF hospitalization HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction.Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.单独使用ARB ACEI+ARB有或无ACEI+ARB Yusuf S et al. Lancet 2003; 362: 777-781

12、. Number at RiskCandesartanPlacebo 10131015 831798 434427 122126929887 504000 2 3 3.5 Time (Years)302010 1 PlaceboCandesartan Proportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.0004 12761272 10631013 948906 45742211761136 50400 Time (Years)302010 2 3 3.510 PlaceboCandesartan Proporti

13、on with CV Death oror Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.01 15141509 13771359 833824 182195145814410 2 3 3.5Time (Years)1 PlaceboCandesartan Proportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.1250400302010 0 1 2 3 years3.50102030 PlaceboCandesartan51525 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03),

14、p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051 % 366 (24.3%)333 (22.0%)Yusuf S et al. Lancet. 2003; 362: 777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195 CV death, CHF hosp. 333 366 - CV death 170 170 -CHF hosp. 241 276CV death, HF hosp, 365 399 MI CV death, HF hosp, 388 429 M

15、I, stroke CV death, HF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc candesartan better Hazard ratio placebo better0.8 1.0 1.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan Placebo 0.890.990.850.900.880.91 Yusuf S et al. Lancet 2003; 362: 777-781. 培 哚 普 利2mg

16、安 慰 剂 n=426 n=424Cleland JG. Eur Heart J. 2006; 27: 2338-2345. HF hospitalization Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27: 2338-2345. Death and HF hospitalization 37069PlaceboPt. at riskPerindoprilPlacebo 0 1 2424426 374356 184186 Perindopril1 yr =HR 0.6995% CI 0.47-1.01P=0.055 Overall:HR 0.9295% CI 0

17、.70-1.21 P=0.545 Time (y)Proportion having an event (%) 403020100 424426 374356 184186 70690 1 2 3PerindoprilPlacebo1 yr =HR 0.6395% CI 0.41-0.97P=0.033 Overall:HR 0.85995% CI 0.614-1.202P=0.375 Time (y)403020100Proportion having an event (%) Men and Women 45 yrs oldHistory of or Newly Diagnosed Hyp

18、ertensionPreserved Ejection Fraction ( 50%)Evidence of Diastolic Dysfunction:(by DTI: age 45-55, E 10cm/s; age 55-65, E 9cm/s; age 65+ E 8 cm/s)Valsartan 320 mg qd (plus Standard Antihypertensive Therapy)n = 186 Non- RAAS(plus Standard Antihypertensive Therapy)n = 198Primary Endpoint: Change in Dias

19、tolic Myocardial relaxation velocity (E), baseline to 9 monthsSecondary Endpoints: IVRT, S, DT, LV MassBlood Pressure Treated to a target of 135/80 in both arms utilizing a menu of concomitant medications (diuretics, beta or calcium-channel blockers, alpha blockers) excluding RAAS inhibitorsMulti-ce

20、nter, randomized, placebo controlled, double-blind trial n = 384n = 482 Baseline 9 Months Baseline 9 Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.4 8.5Annular Relaxation Velocity (E) (cm/s) P 0.0001 P 0.0001 HF-PEF的 重 要 临 床 试 验 McMurray JJV, et al. Euro J Heart Fail. 2008; 10: 149 * Forced titration 2 w

21、eeks M24-48 4 133 pati ents randomi sed May 2005; completi on Apri l May 2008Inclusion Titration Maintenance 主 要 终 点 :次 要 终 点 : 心 血 管 病 死 亡 、 非 致 死 性 心 肌 梗 死 或 非 致 死 性 脑 卒 中 心 力 衰 竭 死 亡 或 心 力 衰 竭 住 院 BNP 明 尼 苏 达 心 力 衰 竭 生 活 质 量 评 分 (LWHF) 摘 要 HF-PEF患 者 多 见 于 老 年 人 和 女 性 。 HF-PEF与 EF降 低 的 心 力 衰 竭 比 较 ,较 多 患 者合 并 高 血 压 或 心 房 颤 动 ,合 并 冠 心 病 相 对 较 少 。 HF-PEF与 EF降 低 的 心 力 衰 竭 比 较 ,发 生 率 增长 明 显 ， 虽 然 死 亡 率 相 对 较 低 ， 但 住 院 率 类 似 。 HF-PEF的 治 疗 益 处 尚 缺 乏 肯 定 确 切 的 循 证 证据 。