慢性骨关节并与代谢性骨病临床.ppt

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1、慢 性 关 节 病 与 代 谢 性 骨 病(Chronic Diseases and Metabolic Diseases of Bone and Joint) n 第 六 节 慢 性 关 节 病n n 一 、 类 风 湿 性 关 节 炎 （ Rheumatoid arthritis）n 二 、 强 直 性 脊 柱 炎 （ Ankylosing spondylitis）n 三 、 退 行 骨 关 节 病 （ Degenerative osteoarthropathy）n 四 、 椎 间 盘 突 出 （ Intervertebral disc herniation） 一 、 类 风 湿 性 关

2、节 炎n 特 点 ： 慢 ， 长 ， 全 身 性 。n （ 一 ） 病 因 ： 不 明 。n （ 二 ） 病 理 ： 非 特 异 性 慢 性 炎 症 。 滑 膜 肿胀 、 渗 出 、 血 管 翳 ， 骨 、 关 节 软 骨 破 坏 ，关 节 面 下 囊 性 变 ， 关 节 纤 维 性 强 直 。 n 中 、 青 年 女 性 ， 对 称 性 小 关节 受 累 。n 症 状 ： 低 热 、 肌 肉 酸 痛 、 消瘦 ； 关 节 软 组 织 梭 形 肿 胀 、 僵硬 ， 肌 萎 缩 和 半 脱 位 。n 血 化 验 ： 血 沉 快 ， 类 风 湿 因子 阳 性 。 临 床 表 现 影 像 学 表 现

3、 手 足 腕 关 节 多 发 性 软 组 织肿 胀 、 手 足 肿 胀 呈 梭 形 ，关 节 间 隙 先 宽 后 窄 ， 骨 端骨 质 疏 松 ， 边 缘 虫 蚀 状 骨破 坏 。1、 X线 早 期 影 像 学 表 现 骨 性 关 节 面 模 糊 、 中断 ， 骨 端 小 囊 状 透 明 区 ，关 节 间 隙 狭 窄 及 骨 质 疏松 加 重 。1、 X线 进 展 期 影 像 学 表 现1、 X线 晚 期 严 重 骨 破 坏 ， 肌 肉萎 缩 ， 半 脱 位 ， 纤 维性 关 节 强 直 。n 跟 骨 后 下 缘 增 生 和 破 坏 ，胸 水 和 肺 炎 等 。 因 受 累 关 节 病 程 不

4、 一 ，同 一 患 者 可 见 不 同 病 期表 现 。影 像 学 表 现 (1)滑 膜 炎 表 现 为 主 ， 呈 长 T1、 长 T2信 号 。(2)注 射 Gd-DTPA后 、 炎 性 滑 膜 明 显 强 化 。MRI表 现 二 、 强 直 性 脊 柱 炎n （ 一 ） 病 因 ： 不 明 。 n （ 二 ） 病 理 ： 病 理 变 化 与 类 风 湿 相 似 ，但 渗 出 轻 而 纤 维 增 殖 、 钙 化 和 骨 化 明 显 。 青 壮 年 男 性 ， 常 侵 犯 中 轴 关 节 隐 匿 ， 下 腰 痛 、 晨 僵 、 活 动 受限 ， 少 数 侵 犯 眼 、 心 、 大 血 管 、

5、肺 和 肾 。 血 化 验 ： 90%病 例 HLA-B27阳 性 。临 床 表 现 n（ 四 ） 影 像 学 表 现n 1、 X线n （ 1） 骶 髂 关 节 ： 最 早 受 侵 ， 几 乎 全部 病 例 受 累 ， 常 为 双 侧 。 鼠 咬 状 ， 硬 化 ；宽 窄 ， 骨 性 强 直 。 n （ 2） 髋 关 节 ： 强 直 性 脊 柱 炎 早 期 X线 变 化虫 蚀 状 骨 破 坏 骨 质 硬 化 （ 4） 附 丽 病 坐 骨 结 节 （ 3） 脊 柱 ：方 椎 ， 小 关节 破 坏 ， 变窄 、 强 直 ，韧 带 骨 化 ，骨 赘 ， “ 竹节 椎 ” 。 易折 ， “ 假 关节

6、” 。 强 直 性 脊 柱 炎 进 展 期 X线 表 现 （ 竹 节 椎 ） 强直性脊柱炎（竹节椎） 强 直 性 脊 柱 炎 X线 表 现 车 辙 征 晚 期 （ 各 关 节 全 强 直 ） n 2、 CTn 主 要 用 于 骶 髂 关 节 。n 骨 性 关 节 面 呈 锯 齿 状 破 坏 伴 硬化 。n 3、 MRI n 骶 髂 关 节 血 管 翳 呈 长 T1、 长 T2信 号 ， 增 强 扫 描 明 显 强 化 。 发 现 强 直 后 脊 椎 骨 折 及 脊 髓 受 压较 敏 感 。 强 直 性 脊 柱 炎 CT表 现 (骶 髂 关 节 ) 病 史 ： 双 手 、 腕肿 痛 伴 活动 障

7、 碍 10年 ， 讨 论 ：请 大 家 分析 X线 征象 并 作 出诊 断 n 类 风 湿 性 关 节 炎 与 强 直 性 脊 柱 炎 的 不 同n 1.性 别 ： 女 /男n 2.发 病 部 位 ： 小 关 节 /骶 髂 关 节 、 脊 柱n 3.化 验 检 查 ： 类 风 湿 因 子n 4.影 像 表 现 ：n 5.预 后 ： 纤 维 性 /骨 性 强 直 三 、 退 行 性 骨 关 节 病 n （ 一 ） 定 义 ： 以 关 节 软 骨 退 变 、 关 节 面 和 其 边缘 骨 质 增 生 为 特 征 的 非 炎 症 性 病 变 。n （ 二 ） 病 因 及 分 类n 、 原 发 性 ：

8、 病 因 不 明 。 多 见 于 岁 以 上 ，累 及 多 数 大 关 节 。 n 、 继 发 性 ： 外 伤 ， 炎 症 。 病 理 与 临 床n （ 三 ） 病 理 ： 关 节 软 骨 退 变 ， 表 面 粗 糙 、变 薄 、 断 裂 。 骨 性 关 节 面 破 坏 ， 增 生 硬化 ， 边 缘 骨 赘 形 成 ， 骨 端 假 囊 肿 及 关 节游 离 体 。n （ 四 ） 临 床 ： 局 部 疼 痛 、 活 动 受 限 和 关节 变 形 。 正 常 影 像 学 表 现 关 节 退 行 性 变 的 表 现n （ 1） 常 见 于 膝 、 髋 、 踝 等 关 节 。n （ 2） 早 期 关

9、节 间 隙 变 窄 。n （ 3） 进 展 期 关 节 面 广 泛 硬 化 、 不 平 整 ，边 缘 骨 赘 ， 关 节 面 下 囊 变 和 关 节 内 游 离体 。n （ 4） 晚 期 关 节 失 稳 、 畸 形 ， 但 不 会 强 直 。 四 、 椎 间 盘 突 出n （ 一 ） 定 义 ： 椎 间 盘 突 出 由 髓 核通 过 破 裂 的 纤 维 环 向 外 突 出 。n （ 二 ） 病 因 ： 内 因 （ 椎 间 盘 退变 ） 。 外 因 （ 急 、 慢 性 创 伤 ） （ 三 ） 病 理n 核 心 ： 髓 核 通 过 破 裂 的 纤 维 环 突 出 。n 多 向 侧 后 突 出 ，

10、少 向 后 中 央 、 远 外侧 、 前 侧 突 出 。n 向 椎 体 内 突 出 ， 称 Schmorl结 节 。 n （ 四 ） 临 床n 1、 发 病 ： 好 发 于 男 性 ， 3050岁 ， 腰间 盘 突 出 常 见 ， 以 L4-5和 L5-S1多 见 。n 2、 症 状 ： 腰 腿 痛 ， 脊 髓 压 迫 等 。n 3、 体 征 ： 直 腿 抬 高 试 验 阳 性 ， 反 射 及感 觉 异 常 等 。 n （ 五 ） 影 像 学 表 现n 1、 X线n 2、 CTn 3、 MRIn X线 平 片 特 异 性 和 准 确 性 不 如 CT、 MRI，但 脊 髓 造 影 可 与 它

11、们 媲 美 。 X 线 表 现 （ 1） 椎 间 隙 异 常 ： 变 窄 、 不 等 宽 。 （ 2） 椎 缘 骨 质 增 生 ： 骨 赘 、 骨 唇 等 。 （ 3） 脊 柱 曲 度 异 常 ： 侧 弯 ， 平 腰 或 后 凸 ，脊 柱 不 稳 等 。 （ 4） 游 离 骨 块 ： 椎 管 内 有 小 骨 块 或 钙 化 块 。 （ 5） Schmorl结 节 ： 椎 体 上 下 缘 局 限 性 凹 陷 、边 缘 硬 化 。 （ 6） 脊 髓 造 影 ： 椎 间 盘 平 面 硬 膜 囊 前 外 侧压 迹 3mm即 可 诊 断 。 腰 间 盘 脱 出 X线 表 现L1 平 腰 、 椎 间 隙

12、狭 窄 脊 柱 不 稳 、 骨 质 增 生 、 椎 管 狭 窄 腰 间 盘 脱 出 X线 表 现 ： 脊 髓 造 影 腰 5-骶 1平 面 硬 膜 囊 两 侧 及 前 方 压 迹 、 呈 束 腰 状 n（ 1） 直 接 征 象 ： 椎 间 盘 局 限 性 后突 突 出 间 盘 钙 化 Schmorl结 节n（ 2） 间 接 征 象 ： 硬 膜 外 脂 肪 变 窄 、移 位 或 消 失 硬 膜 囊 前 或 /和 侧 方 受 压 、 移位 神 经 根 受 压 、 移 位 或 湮 没 CTM能 更好 显 示 上 述 表 现 。CT 表 现 椎 间 盘 突 出 CT表 现 （ 两 例 ） 软 组 织

13、窗 骨 窗L4-5DH（ 侧 后 型 ） C5-6DH（ 后 中 央 型 ） L4-5DH（ 左 侧 后 型 ） L4-5DH（ 右 侧 后 型 ） 腰 - 椎 间 盘 层 面 腰 椎 体 上 终 板 层 面 腰 间 盘 突 出 CTM表 现L 5-S1 远 外 侧 型 （ 1） 直 接 征 象 ： 半 球 形 或 舌 状 ，信 号 强 度 与 主 体 部 分 一 致 。（ 2） 其 它 征 象 ： 更 好 显 示 髓 核游 离 脊 髓 受 压 。MRI 表 现 球 状 ， 信 号 与 主 体 一 致 ， 硬 膜 囊 受 压T 1WI T2WI 矢 状 面 T1WI 矢 状 面 T2WI 横

14、断 面 T1WI （ 六 ） 诊 断 及 鉴别 诊 断n 临 床 影 像 学 表现 。n CT及 MRI显 示 突出 间 盘 和 邻 近 结 构 受压 优 于 X平 片 。 颈 4-5神 经 鞘 瘤 MRI表 现n 鉴 别 诊 断n 椎 管 内 肿 瘤n 硬 膜 外 纤 维 化n 神 经 根 肿 瘤 n（ 三 ） 慢 性 硬 化 性 骨 髓 炎n 1、 定 义 ： 慢 性 硬 化 性 骨 髓 炎（ chronic sclerotic osteomyelitis） 又称 Garre骨 髓 炎 。 它 是 一 种 以 骨 质硬 化 为 主 的 低 毒 性 骨 感 染 。n 2、 临 床 ： 好 发

15、 于 长 骨 骨 干（ 胫 、 腓 、 尺 骨 ） 和 下 颌 骨 等 。 症 状 无 或 有 反 复 发 作 的 局 部 肿 胀 ，疼 痛 。 慢 性 硬 化 性 骨 髓 炎 X线 表 现n3、 影 像学 表 现n 局 限 或广 泛 性 骨 质硬 化 ， 与 正常 无 明 显 界限 。 一 般无 骨 质 破 坏及 死 骨 。 X线 平 片CT平 扫 T1WI T2WI （ 四 ） 慢 性 骨 脓 肿n 1、 定 义 ： 慢 性 骨 脓 肿 （ chronic abscess of bone） 又 称 Brodie骨 脓 肿 ， 它 是 局 限 性 低 毒 性化 脓 性 骨 髓 炎 。n 2、

16、 临 床 ： 好 发 于 长 骨 干 骺 端 单 发 性 多 。 症 状 轻 、 无 瘘 管 。n 3、 影 像 学 表 现 n 骨 破 坏 区 多 见 于 长 骨 干 骺 端 中 央 或偏 心 ， 边 缘 清 楚 或 不 清 ， 周 围 绕 有 硬 化带 。 少 见 或 无 骨 膜 反 应 及 死 骨 。 右 胫 骨 慢 性 骨 脓 肿 X线 表 现 (两 例 )骨 脓 肿 骨 脓 肿 左 胫 骨 慢 性 骨 脓 肿 影 像 学 表 现 X线 平 片 CT平 扫 X线 片 示 椭 圆 形 骨 破 坏 区 及 边 缘 骨 硬 化 CT平 扫 示 椭 圆 形 骨 破 坏 区 及 周 围 骨 硬

17、化 骨 硬 化 骨 脓 肿骨 脓 肿 右 胫 骨 慢 性 骨 脓 肿 MRI表 现 T1WI T1WI增 强 骨 脓 肿 - 骨硬化 脓肿壁强化 第 七 节 营 养 及 代 谢 性 骨 病n n 一 、 维 生 素 D缺 乏 症n 二 、 肾 性 骨 病n 维 生 素 D缺 乏 症 （ Hypovitaminosis D）（ 一 ） 定 义（ 二 ） 病 因（ 三 ） 病 理 食 物 中 缺 乏 VD， 日 照 不 足和 肾 病 等 。由 于 维 生 素 D及 其 活 性 代 谢产 物 缺 乏 ， 导 致 钙 磷 代 谢 紊乱 、 骨 质 软 化 形 成 本 病 。VD缺 乏 ， 骨 样 组

18、织 缺 钙 ，正 常 骨 质 减 少 ， 类 骨 组 织 增多 而 骨 软 化 。 （ 四 ） 临 床n 1、 佝 偻 病 +骨 质 软 化 症 。n 2、 症 状 ： 烦 燥 、 多 汗 、 腰 腿 痛 、 手 足 抽搐 、 活 动 障 碍 和 肢 体 畸 形 。n 3、 实 验 室 检 查 ： 血 钙 、 磷 低 ， 碱 性 磷 酸酶 高 。 佝 偻 病 X线 表 现 ： 矿 化 不 足 、 骨 骼 变 形 佝 偻 病 X线 表 现 矿 化 不 足 、 骨 骼 变 形 、 假 性 骨 折 恢 复 期 骨 变 形 左 肘 关 节 双 前 臂 及 手 2、 骨 质 软 化 病 (O steom

19、alacia) 骨 骼 变 形 ： 三 角 形 骨 盆 ， 鱼 椎 样 变形 等 。 假 性 骨 折 ： 2-5mm宽 的 密 度 减 低 线 、边 缘 稍 致 密 、 与 骨 干 垂 直 、 常 见 于耻 、 肱 、 股 、 胫 骨 等 。 矿 化 不 足 ： 不 同 于 骨 质 疏 松 。 骨 质 软 化 症 X线 表 现 矿 化 不 足 、 骨 骼 变 形 、 假 性 骨 折 骨 质 软 化 症 X线 表 现 矿 化 不 足 、 假 性 骨 折 髋 关 节 解 剖 及 股 骨 头 血 液 供 图 股 动 脉 旋 股 内 侧 动 脉 下 干 骺 动 脉 外 骺 动 脉 内 骺 （ 圆 韧

20、带 ） 动 脉 。 5岁 以 前 由 供 血 ， 5-9岁 由 供 血 ， 9岁 以 后 由 供 血 n 第 八 节 骨 缺 血 性 坏 死n （ ischemic necrosis of bone）n一 、 股 骨 头 缺 血 性 坏 死n (一 )定 义 ： 骨 组 织 失 去 正 常 血 液 供 应而 形 成 骨 缺 血 性 坏 死 。n (二 )发 病 机 制 ： 不 明 （ 酗 酒 、 激 素 、 血 管 病 变 、 骨营 养 不 良 、 内 分 泌 障 碍 和 创 伤 ） 。 早 期 ： 骨 细 胞 坏 死 。 进 展 期 ： 死 骨 吸 收 、碎 裂 和 塌 陷 。 晚 期 ：

21、骨 端 变 形 ，关 节 软 骨 退 变 。病 理 n 发 病 和 进 展 慢 。n 局 部 疼 痛 、 肿 胀 、活 动 受 限 。n 肌 肉 痉 挛 和 萎 缩等 。 临 床 表 现 n 1、 X线n 2、 CTn 3、 MRI n 影 像 学 表 现 n 早 期 ： 坏 死 骨 结 构 不 清 、 密 度 相 对 增 高 、 周 围骨 质 疏 松 ， 新 月 征 等 。 n 进 展 期 ： 坏 死 骨 密 度 绝 对 增 高 、 节 裂 和 塌 陷 骨 质 破 坏 区 骨 硬 化 。 n 晚 期 ： 坏 死 区 修复 ， 出 现正 常 骨 结构 。 部 分病 例 可 后遗 畸 形 或并

22、发 退 行性 骨 关 节病 等 。 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 CT表 现 早 期 （ 右 髋 ） 进 展 期 （ 右 髋 ）反 应 性 骨 硬 化 骨 破 坏坏 死 骨 右 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 MRI表 现 T1WI不 均 匀 低 信 号 T2WI不 均 匀 高 信 号 n二 、 股 骨 头 骨 骺 缺 血 性 坏 死 (osteochondrosis of femoral head) 血 供单 一 创伤血 供单 一 男 孩 好 发 。 3-14岁 多 见 ，5-9岁 最 多 。 常 单 侧 发 病 。 髋 痛 、 乏 力 和跛 行 。 病 程 1-3年 。临 床 表 现 n

23、 1、 X线n 2、 CTn 3、 MRI n 影 像 学 表 现 n 早 期 ：坏 死 区密 度 相对 高 、周 围 骨质 疏 松 ，股 骨 头骺 前 上方 变 扁 、新 月 形透 光 区 ，骨 骺 发育 延 迟和 关 节囊 肿 胀 。 进 展 期 ：股 骨 头 骺坏 死 区 密度 绝 对 高 、周 围 骨 破坏 ， 头 骺碎 裂 而 扁 ，周 围 反 应性 骨 硬 化 ，骺 板 宽 ，股 骨 颈 短粗 伴 囊 变 ，关 节 间 隙加 宽 。 晚 期 表 现n 治 疗 及 时 ， 股 骨 头 骺 大 小 、 密 度 和 结构 逐 渐 恢 复 正 常 。n 治 疗 不 当 或 延 迟 ， 遗

24、留 股 骨 头 蕈 样 畸形 ， 髋 内 翻 、 半 脱 位 和 退 行 性 骨 关 节 病 。 股骨头骺缺血性坏死X 线表现 ( 左侧进展期晚期) n 2、 MRIn 骺 软 骨 相 对 增 厚 。n 骨 化 中 心 碎 裂 ， T1WI呈 不 均匀 低 信 号 ， T2WI呈 不 均 匀 高 信号 。 （ 五 ） 诊 断 、 比 较 影 像 学 及 鉴 别诊 断n 临 床 结 合 影 像 学 表 现 可 确 诊 。 n MRI可 助 早 期 诊 断 。n 本 病 应 与 髋 关 节 结 核 鉴 别 。 复 习 题 1、 佝 偻 病 和 骨 质 软 化 症 影 像 特 征 。n 2、 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 影 像 学 表 现 ，股 骨 头 骨 骺 缺 血 性 坏 死 与 之 有 何 不同 ？